陳赟

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

指導(dǎo)：湯昆華

湯昆華辨治排卵障礙性疾病經(jīng)驗淺析

陳赟

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

指導(dǎo)：湯昆華

近年來不孕癥、多囊卵巢綜合征、卵巢早衰等患者日益增多，其中多數(shù)表現(xiàn)為卵泡發(fā)育不良、排卵障礙，屬于中醫(yī)“月經(jīng)病”、“不孕癥”范疇。臨證時，湯昆華教授指出調(diào)治關(guān)鍵在于建立良好的排卵周期，辨清虛實，補腎疏肝、調(diào)理沖任。重視卵泡期、排卵期的辨證治療，并結(jié)合心理疏導(dǎo)、攝生指導(dǎo)，方能取得理想的臨床療效。

排卵障礙 中醫(yī)藥療法 名醫(yī)經(jīng)驗

湯昆華教授是江蘇省中醫(yī)婦科專家、江蘇省名中醫(yī)，行醫(yī)40余年，治療多種婦產(chǎn)科常見病、疑難雜癥，取得滿意的臨床療效。湯老常強調(diào)“療效是中醫(yī)的靈魂，是立足之本”，故在多年的臨床診療中，湯教授不斷對一些常見病、多發(fā)病起因進行調(diào)查研究、歸納總結(jié)，多年來形成了自己獨到的辨證思維方法及系列驗方。近年因“不孕癥”、“多囊卵巢綜合征”、“卵巢早衰”等前來就診的患者絡(luò)繹不絕，多數(shù)表現(xiàn)為卵泡發(fā)育不良、排卵障礙等見月經(jīng)失調(diào)、不孕等。湯老分析月經(jīng)病、不孕癥的調(diào)治關(guān)鍵在于建立良好的排卵周期，故在診療過程中特別重視中藥促卵泡、促排卵的辨證治療。筆者有幸跟隨湯老“師帶徒”侍診學(xué)習(xí)，希望能夠整理總結(jié)湯老臨證經(jīng)驗以發(fā)揚之，故現(xiàn)將其辨治排卵障礙性疾病的經(jīng)驗總結(jié)淺析如下：

1 審證求因，分清虛實，攻補適宜

中醫(yī)強調(diào)辨證論治，這是中醫(yī)特色的反映，但在實際臨床工作中，單純注重這一點，有時是不夠的。湯老常常強調(diào)在診治中“還應(yīng)重視引起疾病的原因”，“臨床上有些病證，尚有因生活因素而致病者、致體質(zhì)異常者，必須細(xì)致觀察以便解除之”。在“四診”的過程中，湯老善于通過與患者及家屬交流，收集患者飲食、作息、生活、工作、情感等諸方面信息，結(jié)合致病因素的特點、規(guī)律，四診分析患者所表現(xiàn)出的癥候群，不斷地對疾病病因病機進行調(diào)查研究、歸納分析總結(jié)，可謂“審證求因”。在排卵障礙所導(dǎo)致的月經(jīng)病、不孕癥等方面，通過“審證求因”，湯老總結(jié)排卵障礙性疾病病因病機多可從“虛實”探討，辨證亦偏愛從此入手?！疤搶崱睘榘司V辨證之一，“只有辨證準(zhǔn)確，分清虛實，才能攻補適宜，也是治病必求于本的體現(xiàn)”。

湯老體會中醫(yī)學(xué)的“腎主生殖、肝主疏泄條達”的功能，包含了對卵巢的排卵和卵子運行的制控作用。腎藏精，主生殖，為先天之本，內(nèi)寓真陰、真陽。腎氣對天癸、沖任、胞宮起著直接或間接的影響；腎氣充盛，天癸始能泌至，注于沖任，促進沖任二脈通盛及生殖之精的成熟。故卵子發(fā)育成熟與腎精充盛密切相關(guān)，腎陰是卵子發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎陽是卵子生長的動力；腎陰不足，卵子因缺乏物質(zhì)基礎(chǔ)而不能成熟，腎陽虧虛，不能鼓舞腎陰的生化和滋長，也會導(dǎo)致卵子不能發(fā)育成熟，更不會排卵。

肝藏血，為“血海”，沖脈附于肝；肝主疏泄，調(diào)暢氣機和情志。肝腎同源，精血互化，血少精虧，則精卵失于滋養(yǎng)，發(fā)育不良，甚無卵子生長；若七情內(nèi)傷，或腎陰不足，肝失涵養(yǎng)，疏泄失調(diào)，肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，沖任失暢，則有礙卵子排出。湯老還強調(diào)肝主疏泄的功能也是排卵期“氤氳之時”陰陽轉(zhuǎn)化的樞紐。

另外，痰濕、血瘀在排卵障礙的發(fā)生發(fā)展過程中，既是致病因素，又為臟腑功能失調(diào)的病理產(chǎn)物。痰濕、血瘀阻于沖任、胞宮胞脈，則有礙卵子生成和排出。

故肝腎不足、氣血虧虛者，精卵發(fā)育不熟或排卵動力不足，以致無卵可排、卵子緩行或行不動、停滯不前，此謂之“虛”；肝郁氣滯、痰濕血瘀阻滯、經(jīng)脈絡(luò)道不通或不暢，以致精卵無法排出、行之不暢、停滯不前，謂之“實”，需辨清虛實，攻補兼施，免犯虛虛實實之誤。

2 以和為貴，法以補腎疏肝、調(diào)理沖任

排卵障礙性疾病臨證時，湯老辨清虛實，以補腎疏肝為大法，通過調(diào)理沖任氣血，改善此類患者機體的整體水平；在重視卵泡發(fā)育排出的同時，調(diào)整月經(jīng)周期，改善全身癥狀。處方用藥時，湯老常強調(diào)“和”字[1]：陰陽平和，氣血平衡，即人體要“和諧”，疾病方能自愈。

排卵障礙性疾病患者在調(diào)治過程中，對于卵泡較小、發(fā)育欠佳者，多為肝腎不足、精血虧虛，治療上重在滋補肝腎、填精養(yǎng)血。湯老常讓病人持續(xù)服用補腎填精方，使腎氣旺、精血足，卵泡充盈發(fā)育到一定大小自然能破裂排出。補腎之法，湯老注重陰陽平補，少用大辛大熱之品，多用生熟地、山萸肉、石斛、枸杞子、黃精等滋養(yǎng)肝腎之陰，同時以巴戟天、仙靈脾、仙茅、杜仲溫腎助陽，使藥方性味平和、陰陽平補，并取“陰中求陽、陽中求陰”之意。湯老補腎喜用血肉有情之品，如紫河車、鹿角片等大補氣血、溫腎益精，用于氣血不足、腎精虧虛、虛損勞傷諸證。氣血虧虛、肝腎不足，卵子發(fā)育不好，因“婦人以血為本”，湯老也常用當(dāng)歸配白芍，雞血藤配制首烏，黃精配女貞子，枸杞配阿膠等對藥補養(yǎng)氣血，以促精卵發(fā)育。

對于卵泡持續(xù)增大而不破裂者，湯老不喜妄加攻伐，認(rèn)為女性身體素虛，臨床多見本虛標(biāo)實或虛多實少，故盡量不使用大劑量的活血化瘀藥及破血逐瘀藥如桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、乳香、沒藥等，多用活血輕劑如川芎、香附、益母草等。湯老常說“順其自然”[2]，是在治療過程中，使重陰轉(zhuǎn)陽、重陽轉(zhuǎn)陰自然平穩(wěn)過渡，而不需要大量活血化瘀藥的干預(yù)，從以上活血輕劑中擇一二味即可。但是當(dāng)用重劑時必用，視病情而定。對于痰濕所致排卵障礙、精卵行之不暢者，湯老常在運用大量化濕藥的同時加用少量活血通絡(luò)藥：化濕、利濕藥，如茯苓、薏苡仁、瞿麥、車前子等，用量較大，一般用到20g；活血通絡(luò)藥如五靈脂、桃仁、杏仁、皂角刺等，取一二味用之。大量運用利濕藥的方法經(jīng)過湯老臨床多年的驗證，證明是有效的?；瘽裰▽佟熬徶巍狈ǎ囿w現(xiàn)了湯老用藥以“和”為貴的思想。

疏肝之法，是促使卵泡發(fā)育、精卵排出貫穿治療始終的大法。湯老常用柴胡、青皮、陳皮、白芍、鉤藤等，強調(diào)“緩疏”，妄疏肝氣易伐肝陰引起變證，故用藥方面柴胡用量少，3~4g，防劫肝陰；白芍、鉤藤等疏肝之功較緩，喜用之。湯老常用疏肝之法：（1）輕清疏解，多用逍遙散，常用柴胡、薄荷、桑葉之類；（2）理氣行滯，多用四制香附丸、四逆散、越鞠丸，常用廣木香、枳殼等；（3）通泄陽明，泄?jié)峤庥簦嘤迷骄隙悳?、溫膽湯，常用瓜蔞、青皮、枳實之類；（4）調(diào)經(jīng)解郁，達氣行血，常用川芎、益母草、五靈脂、制香附等。

另外，湯老認(rèn)為瞿麥、車前子、柴胡、皂角刺有促排卵作用，用瞿麥、車前子促排卵是湯老用藥獨到之處，臨床觀察可以改善血運，滑利通竅，起到促進卵巢排卵、疏通輸卵管的作用，常用于經(jīng)后終末期及排卵期。治法上湯老還較為重視“肺主通調(diào)水道”在促排卵中的作用。

3 強調(diào)整體，注重藥食結(jié)合、疏導(dǎo)情志

整體觀念是中醫(yī)的特色，湯老也十分強調(diào)，認(rèn)為處方用藥要因時、因地、因人制宜，病因亦不是局限于人體自身，而與外在環(huán)境也有關(guān)系，在診斷和治療上須以整體觀念為指導(dǎo)，對每一個病證作出細(xì)致觀察，全面地分析，辨證施治，整體調(diào)節(jié)。

湯老認(rèn)為治病有時僅以常規(guī)辨證、常法治療的藥物是不能取得良好效果的。前來求診于湯老的往往都是疑難雜癥患者，致病因素各種各樣，故有前述之“審證求因”一說。正如《素問·征四失論》所指出的“診病不問其始，憂患飲食之失節(jié)，起居之過度，或傷于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中?！睂嵺`證明，客觀上確實有些病，在辨證施治、調(diào)之以針?biāo)幒?，還需醫(yī)者幫助去除誘因、指導(dǎo)飲食起居、調(diào)暢情志心理，方可取得更為顯著的效果。湯老尤重飲食調(diào)節(jié)，年輕女性過度追求身材苗條，少進飲食，甚則不吃米飯，致氣血津液生化匱乏，血虛氣少，腎精不足，沖任失養(yǎng)而月經(jīng)不調(diào)、不孕，湯老必囑“多進米飯”?，F(xiàn)代女性工作、生活節(jié)奏快，壓力大，易多思多慮、情志不舒暗耗陰血，久之肝郁氣滯血瘀，湯老勸之“少生氣”，時刻提醒患者注意勞逸結(jié)合，調(diào)整情緒，常常與患者及家屬共同交流，疏導(dǎo)患者情緒，也為患者爭取家人的理解及支持。湯老在每次處方后必傳授患者養(yǎng)生之道，與中藥配合，強調(diào)身心同治。

綜上所述，湯老臨證尤重四診合參、審證求因、辨證施治、整體調(diào)理。對于排卵障礙所致月經(jīng)失調(diào)、不孕等疾病，湯老認(rèn)為卵泡正常發(fā)育是促排卵的基礎(chǔ)，促排卵必須在氣血充盛、陰平陽秘的基礎(chǔ)上，分清實虛，善用補腎疏肝之大法調(diào)理沖任，兼夾兼顧，重視整體施治，補中有通，動靜結(jié)合，使陰陽調(diào)和，沖任得養(yǎng)而排卵調(diào)經(jīng)成孕，從根本上取得滿意療效。

[1]邵雪婷．名老中醫(yī)湯昆華教授辨治月經(jīng)病經(jīng)驗小結(jié)．光明中醫(yī)，2013，28（4）：672

[2]許家瑩，湯昆華．湯昆華辨治多囊卵巢綜合征經(jīng)驗．中國中醫(yī)藥信息雜志，2011，18（11）：90

編輯：傅如海

R271.916

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1672-397X（2014）07-0012-02

陳赟（1983-），女，醫(yī)學(xué)碩士，主治中醫(yī)師，主要從事中醫(yī)婦科學(xué)、名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想傳承創(chuàng)新的研究。doctor_chenyun@163.com

2014-03-13