李柏穎

（杭州市紅十字會醫(yī)院，浙江 杭州 310003）

葉天士《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》辨治外感咳嗽特色分析

李柏穎

（杭州市紅十字會醫(yī)院，浙江 杭州 310003）

葉天士《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》中匯集了有關(guān)診治咳嗽的醫(yī)案142例，其中外感咳嗽醫(yī)案共49例，其對外感咳嗽病因病機(jī)、治療法則及遣方用藥的論述，多有創(chuàng)見及獨到經(jīng)驗。分析《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》中外感咳嗽醫(yī)案的辨證遣方用藥特色，總結(jié)葉氏治療外感咳嗽經(jīng)驗，有利于指導(dǎo)臨床診療工作。

臨證指南醫(yī)案 外感咳嗽 辨證論治

葉天士是清代著名的中醫(yī)臨床學(xué)家，他提出了溫病的衛(wèi)氣營血辨證綱領(lǐng)，對溫病的治療有獨特的貢獻(xiàn)。葉氏一生診務(wù)繁忙，幾乎從未親筆撰著，現(xiàn)今，葉天士醫(yī)案成為研究葉氏醫(yī)學(xué)思想的主要途徑。葉天士《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》中匯集了有關(guān)診治咳嗽的醫(yī)案142例，其中外感咳嗽醫(yī)案共49例，其對外感咳嗽病因病機(jī)、治療法則及遣方用藥的論述，多有創(chuàng)見及獨到經(jīng)驗。徐靈胎評葉氏醫(yī)案時說：“凡述醫(yī)案，必?fù)翊蟀Y及疑癥人所不能治者數(shù)則，以立法度，以啟心思，為后學(xué)之所法，今載百余方，重復(fù)者八九，此非醫(yī)案，乃逐日之總簿耳?！毙焓系脑u論有失偏頗，其一醫(yī)案數(shù)量大，證明葉氏治療咳嗽患者較多，經(jīng)驗豐富；其次，葉氏乃一代名醫(yī)，善治疑難雜癥，正如華岫云在《臨證指南醫(yī)案·凡例》中說：“先生當(dāng)年名重一時，延請非易，故病家初起，必先請他醫(yī)診視，迨至罔效，始再請先生耳”；再者，雖然臨證指南醫(yī)案中有大量病情類似的醫(yī)案，但這些醫(yī)案中也有或細(xì)微、或明顯的差別，這正是我們需要潛心研究葉氏醫(yī)案的精華部分。本文試圖通過對《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》中外感咳嗽醫(yī)案進(jìn)行分類歸納分析，探討葉氏辨證論治、遣方用藥的特點。

1 外感風(fēng)寒咳嗽

本組醫(yī)案共計7則。外感風(fēng)寒咳嗽的主要病機(jī)為風(fēng)寒襲于肺衛(wèi)，故出現(xiàn)畏寒發(fā)熱、頭痛等外感風(fēng)寒之表證；同時，肺失宣降，出現(xiàn)咳嗽咳痰等癥狀。葉氏治療外感風(fēng)寒咳嗽主要以桂枝湯為主，發(fā)汗解肌，調(diào)和營衛(wèi)，宣散外邪。處方上多去芍藥，概芍藥酸寒、斂陰止汗，其性陰柔，用之有礙宣通陽氣，有留邪之弊，故去之；加用杏仁苦以斂降肺氣以止咳；如咳痰較多，則加用苡仁甘淡化痰除飲；兼津傷口渴，則加花粉生津止渴；如患者出現(xiàn)脈沉細(xì)、形寒盛等外感風(fēng)寒較重，陽氣受遏等癥狀，則以桂枝加桂湯為基本方加減，加大桂枝的用量，達(dá)到溫通經(jīng)脈、助陽化氣的目的。對于外感風(fēng)寒，風(fēng)邪較重，寒邪相對較輕，葉天士治療原則為“辛以散邪，佐微苦以降氣”。方藥以杏蘇散加減：蘇梗辛、微溫散風(fēng)寒；桑皮、桔梗一宣一降調(diào)暢氣機(jī)，貝母、杏仁化痰止咳。對于外感風(fēng)寒，肺內(nèi)有郁熱，表現(xiàn)為咳嗽，聲音漸窒，脈右寸獨堅的“寒包熱”證，葉天士認(rèn)為，此病機(jī)為“寒熱客邪，包裹肺俞，郁則熱”，治療以麻杏石甘湯外散風(fēng)寒，內(nèi)清郁熱，待表寒已解，則以千金葦莖湯清熱化痰善后。對于外感風(fēng)寒，表證已解，余邪流連于肺，導(dǎo)致咳嗽聲音不揚，遷延不愈，飲食及睡眠正常者，葉天士治則為“搜逐上焦，勿令邪結(jié)”：麻黃辛溫通絡(luò)，宣肺散邪；杏仁宣肺止咳化痰，射干清除肺內(nèi)余熱，苡仁清肺排痰，同時可以牽制麻黃的溫?zé)嶂浴Ｐ祆`胎評論說“宜用潤肺清火法”。熱病傷肺陰，干咳無痰，口干，舌紅，脈細(xì)數(shù)可用潤肺清火法，但葉天士明確提到“留邪干與肺系”，可見余邪未清，潤肺恐非所宜，有閉門留寇之嫌；如懼怕麻黃之燥烈，可用蘇梗、荊芥、防風(fēng)、桂枝等。總之，對于外感風(fēng)寒之咳嗽，治療原則為“治以辛溫，佐以微苦”，同時隨證加減，靈活應(yīng)用。

2 風(fēng)邪犯肺咳嗽

本組醫(yī)案共計4則。辨證遣方用藥極為精當(dāng)。外感風(fēng)邪，內(nèi)郁于肺，由于寒邪不重，故咳嗽為主，無明顯畏寒發(fā)熱。肺失宣降，水道失調(diào)，可伴顏面浮腫。風(fēng)性輕揚，易犯上焦，《素問·太陰陽明論》說：“傷于風(fēng)者，上先受之”；肺居上焦，開竅于鼻，外合皮毛，故風(fēng)邪從皮毛而入，肺首當(dāng)其沖，肺失宣肅尚見鼻塞、流涕，故葉天士謂“皆是肺病”。風(fēng)邪郁閉于肺，邪客肺絡(luò)，遷延難愈，故咳不止。對于外感風(fēng)邪咳嗽，葉天士治療原則為“辛散之”。與外感風(fēng)寒咳嗽治則比較，只差一“溫”字，體現(xiàn)葉天士辨證論治之精確。方用少量麻黃宣肺散邪；杏仁宣肺止咳；石膏辛寒，辛以散邪，寒以監(jiān)制麻黃辛溫之性，使之宣肺散邪而不助肺熱；甘草緩肺氣之急，調(diào)和諸藥。對于外感風(fēng)邪，內(nèi)束于肺，肺之氣機(jī)宣降失常，與痰濁共交于氣道，肺開竅于鼻，肺氣機(jī)失調(diào)導(dǎo)致鼻竅不利，“清竅失和”，鼻塞音低；痰氣交阻于氣道，故咳嗽不止者，治療辛以散風(fēng)邪，微苦降氣化痰。辛荑宣通鼻竅，牛蒡子、蘇梗、薄荷等疏風(fēng)散邪，杏仁、苡仁、化橘紅、桔梗、桑皮宣肺化痰止咳，枳殼微苦降氣止咳。對于外感風(fēng)邪咳嗽，葉天士治療總以辛散為法，以期輕可去實，忌用沉降之藥，防止藥過病所。正如吳鞠通所說：“治上焦如羽，非輕不舉?！?/p>

3 外感風(fēng)熱咳嗽

本組醫(yī)案共計2則。風(fēng)熱之邪侵犯上焦，清竅被蒙，肺失清肅，風(fēng)熱多主疏泄，易于汗出津傷；熱灼津為痰，故咳嗽痰多；風(fēng)熱犯肺，損傷肺陰，金破不鳴，故聲音漸低；肺失宣降，虛熱上擾，故咽阻咳嗆。對于陰傷癥狀不明顯者，治以辛涼解表，清肺化痰，桑葉、蘇梗辛涼解表，杏仁宣肺止咳，橘紅化痰，沙參養(yǎng)陰清肺；通草甘寒，利尿通淋，使肺熱從小便排出，仿導(dǎo)赤散之意。對于風(fēng)熱外感后肺陰受損，咳嗽聲音較低者，加用玉竹、生甘草、梨皮加強(qiáng)養(yǎng)陰清肺的力度。

4 風(fēng)溫犯肺咳嗽

本組醫(yī)案共計14則?？梢婏L(fēng)溫為外感咳嗽的主要病因，與江南地帶溫?zé)岵×餍杏嘘P(guān)。“溫邪上受，首先犯肺”，故風(fēng)溫為病，應(yīng)有發(fā)熱、咳嗽等癥狀；溫為熱邪，易汗出津傷，其證常見口渴、痰黃、汗出、舌紅、脈數(shù)等；風(fēng)溫上擾頭面清空，故頭脹；咽喉為肺與外界連通的部位，風(fēng)溫上受，波及咽喉部，故失音咽痛；風(fēng)溫為陽邪，易傷陰，風(fēng)盛則癢，故咳嗽時喉間瘙癢，陰傷故痰液咳出不暢；風(fēng)溫化熱，病久傷及胃陰，病史較長，表證已解，胃陰損傷，虛火上炎，足陽明胃經(jīng)分支循喉嚨，故喉間燥癢，嗆咳；溫邪郁肺，肺失宣降，調(diào)通水道功能失司，故溺澀。治以辛涼解肌散熱，佐以宣肺化痰止咳，藥用桑葉、薄荷、杏仁、桔梗、連翹、甘草（吳鞠通增入菊花、蘆根名為桑菊飲）以清上焦溫?zé)嶂?，佐以象貝、苡仁、枇杷葉、馬兜鈴清肺化痰。若失音咽痛明顯，則加用射干解毒利咽止痛；若熱像明顯，加用黃芩、桑皮、地骨皮輕泄肺熱，木通通利小便，使熱邪從小便走；若嗆咳明顯，提示風(fēng)溫犯肺，肺絡(luò)氣機(jī)阻滯不暢，加用瓜蔞皮潤肺化痰，理氣寬胸；若風(fēng)熱上擾，頭痛頭脹明顯，加桔梗載藥上行；若風(fēng)溫化燥傷陰，風(fēng)盛則癢，燥盛則干，故咳不爽伴咽癢，用辛甘涼潤之劑，桑葉辛涼疏散風(fēng)溫之邪，沙參、玉竹甘潤養(yǎng)肺陰；若風(fēng)溫日久耗傷胃津，咽癢、嗆咳，則用麥門冬湯養(yǎng)胃潤燥，培土生金；若痰熱重，痰黃，量多，加用馬兜鈴、鮮枇杷、冬瓜子、活水蘆根清肺化痰；若肺熱郁閉，氣機(jī)不暢，小便艱澀，則加用六一散清熱通淋以利小便，有助條暢氣機(jī)，熱邪有出路。葉天士治療風(fēng)溫犯肺咳嗽以辛涼解表、養(yǎng)陰清肺止咳為基本方，根據(jù)患者具體病情，辨證論治，隨證加減。

5 氣分熱灼咳嗽

本組醫(yī)案1例。溫?zé)嶂斑M(jìn)入氣分，氣分熱盛，當(dāng)有大熱、汗出、口渴等癥狀；肺熱咳嗽，痰黃；熱氣上炎，故頭脹痛?！稖?zé)嵴摗吩疲骸暗綒獠趴汕鍤狻?，治療?yīng)清氣分之熱。石膏、山梔清氣分熱邪，連翹、薄荷辛涼解表，郁金、杏仁清熱開竅，化痰止咳。二診氣分之熱當(dāng)去大半，肺之宣降氣機(jī)不利，減山梔，加蔞皮、桔梗寬胸理氣，宣肺止咳。大部分肺部急性感染性疾病伴高熱、咳嗽咳痰辨證為氣分熱灼者均可使用，同時根據(jù)合并癥狀化裁。

6 暑風(fēng)襲肺咳嗽

本組醫(yī)案共計3則。暑風(fēng)為病名，意有三：（1）指中暑后手足攣搐，甚則不知人?！秱刚啤肪硭模骸笆钤虏【?，忽然手足攣搐者，暑風(fēng)也。”（2）指暑月有身癢刺痛，甚則赤腫的病證。戴思恭認(rèn)為上述證候“亦名暑風(fēng)”。末子六和湯和消風(fēng)散，酒調(diào)服。（3）即中暑，見《醫(yī)碥》，何夢瑤謂：“中暑，或名暑風(fēng)，以與中風(fēng)相似也?！苯Y(jié)合病案所描述之癥狀，此三則醫(yī)案當(dāng)屬第三種。暑與風(fēng)邪夾雜，襲于肺絡(luò)，故咳嗽；熱傷陰，故口渴；顛頂之高，唯風(fēng)可到，故頭脹；暑為熱邪，易致氣血翻騰，故脈大，熱像明顯，甚至“熇熱”。暑風(fēng)為暑熱節(jié)氣之病，辛涼解表的基礎(chǔ)上加用清暑利濕之品。方用香薷、滑石祛暑利濕；杏仁、桔梗、桑皮、瓜蔞皮宣肺降氣止咳；絲瓜絡(luò)通絡(luò)祛風(fēng)；陳皮健脾化痰；沙參清肺養(yǎng)陰。此外，葉天士特別提出，小兒罹患暑風(fēng)易熱極生風(fēng)，故曰“防驚”，以益元散即六一散加朱砂和苡仁、竹葉、黃芩組成，清暑利濕，鎮(zhèn)驚安神；花粉養(yǎng)陰生津；地骨皮清熱?？偟闹委熢瓌t為“清邪中上”，不可過用寒涼辛散，防治藥過病所，傷及脾胃或化燥傷陰，變生驚癥。

7 暑邪困肺咳嗽

本組醫(yī)案共計4則。暑邪為夏季時令溫?zé)嶂?，最易和濕邪夾雜，流連氣分，導(dǎo)致疾病纏綿難愈，故可見“嗽以百日”之慢性咳嗽遷延不愈；暑濕為熱邪，流連氣分，可至發(fā)熱，且多晝涼暮熱；暑易致氣血翻騰，故脈數(shù)大。葉天士提出，暑邪咳嗽治療“以辛涼清潤，不可表汗，以傷津液”，以及“清則治上，大忌發(fā)散”。治療以桑杏辛涼解表；石膏清熱；苡仁健脾利濕，邪從小便走；蘇梗理氣化濕；大竹葉、滑石、生甘草祛暑利濕；花粉、沙參養(yǎng)陰生津；山梔皮走氣分清熱，杏仁潤肺止咳。此外，初秋感受暑邪，暑熱夾有秋燥，兩邪干肺，當(dāng)以辛涼清暑，清涼潤燥，如表汗則傷肺陰。竹葉、連翹、六一散辛涼解表，祛暑利濕；杏仁、象貝潤肺止咳化痰；花粉養(yǎng)陰潤肺。若燥邪已清，但熱無寒，脈大，考慮暑邪郁于太陰氣分，故當(dāng)清氣分熱，但暑邪夾濕，閉阻經(jīng)絡(luò)，單純清熱不利化濕，故桂枝溫經(jīng)通絡(luò)祛濕，白虎湯清氣分熱，熱傷陰，以麥冬養(yǎng)陰。暑熱清，熱止，脈數(shù)，咳不止，為肺陰傷，以麥冬、沙參、炒川貝養(yǎng)陰潤肺止咳；知母清余熱；竹葉退熱利濕。

8 濕熱郁肺咳嗽

本組醫(yī)案共計5則。濕熱郁肺，阻遏氣機(jī)，肺失宣降，故咳嗽咳痰；濕邪阻滯三焦，全身氣機(jī)運行不暢，可見全身腫脹明顯；濕邪易化熱、困脾，導(dǎo)致納差、口渴等；濕熱下迫大腸，大便不爽；濕邪襲于肌表，故寒熱汗出。在治療原則上，葉天士提出需要醫(yī)生注意手太陰肺經(jīng)起于中焦，環(huán)循胃口，貫膈入肺，故肺臟濕阻氣機(jī)不暢，可導(dǎo)致胃氣上逆，作嘔，胃脘痞滿，此非中焦?jié)褡?。故曰“清中疏?dǎo)，乃過病所，伐其無病之地矣”。濕邪阻滯氣機(jī)，治以寬胸散結(jié)，理氣化痰為要，多選蘇子、杏仁、萊菔子、白芥子、厚樸、通草、薏苡仁等。對于濕邪彌漫三焦，葉天士以杏仁、蘇子開宣肺氣；萊菔子通降腑氣；陳皮健脾化濕；通草利水滲濕；郁金、瓜蔞皮走表開竅祛濕；白芥子性溫，燥濕；體現(xiàn)濕邪彌漫三焦的治法為就進(jìn)驅(qū)邪，使?jié)裥皬母鱾€途徑排除。濕邪夾熱，則加用石膏、防己、苡仁清熱利濕；濕熱較重，郁久化毒，壅滯咽喉，則加用金銀花、綠豆皮、馬兜鈴、枇杷葉清熱解毒；濕熱郁久傷陰，則加用沙參、天花粉養(yǎng)陰清肺。同時，葉天士對于濕熱證提出了“薄味靜養(yǎng)”的調(diào)養(yǎng)原則，有助病體康復(fù)。

9 燥熱傷肺咳嗽

本組醫(yī)案共計9則。燥熱傷肺，外感秋燥，燥為陽邪，傷陰，灼津為痰，故發(fā)熱，咳嗽有痰，咳痰不暢、口干；燥氣上侵故頭脹、耳脹、咽痛、聲音嘶?。煌飧性镄?，肺失宣降，胸膈間氣機(jī)不利故痹痛；燥熱傷及氣分，未入營血，故夜眠尚安。對于燥熱咳嗽的治則，葉天士提出“薄滋味”，“當(dāng)用輕藥，以清上焦”。葉氏以辛涼甘寒法清燥養(yǎng)陰宣透肺衛(wèi)為主，方用桑杏湯或清燥救肺湯；用藥多選霜桑葉、枇杷葉、杏仁、梨汁、甘蔗汁、蘆根、沙參、麥冬之類；分燥傷肺衛(wèi)、燥熱內(nèi)伏、陰虛燥熱之不同加減用藥。應(yīng)當(dāng)著重指出的是，葉氏曰：“冬季溫舒，陽不潛藏；春木升舉，陽更泄越”，故葉氏用復(fù)脈湯治療冬春季燥咳。

綜上所述，葉氏治療外感咳嗽，不是見咳治咳，而是辨證論治，不拘泥于傷寒、溫病門戶之見，一切從病情出發(fā)，把握病因病機(jī)，施以輕劑，注重中病即止，防止藥過病所，遣方用藥簡練精準(zhǔn)，這些臨證經(jīng)驗，充分體現(xiàn)了葉天士精深的學(xué)術(shù)見解，高超的辨證思想以及輕靈巧妙的治療方法，值得我們深入學(xué)習(xí)和研究。

10 參考文獻(xiàn)

[1]葉天士.臨證指南醫(yī)案.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：14

編輯：傅如海

R256.11

A

1672-397X（2014）07-0007-03

李柏穎（1980-），男，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師，研究方向為中西醫(yī)結(jié)合防治呼吸系統(tǒng)疾病。lby19801001@sina. com

2014-03-12