劉小燕，王紅梅，張倩倩，劉雨杉，孫俊平

(成都軍區(qū)總醫(yī)院 心胸外科，四川 成都 610083)

輪胎爆炸致食管破裂患者一例的營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理

劉小燕，王紅梅，張倩倩，劉雨杉，孫俊平

(成都軍區(qū)總醫(yī)院 心胸外科，四川 成都 610083)

食管破裂中以嘔吐性食管破裂較為常見(jiàn)，外傷性食管破裂相對(duì)較為少見(jiàn)，尤以高壓氣體沖擊波所致食管破裂更為罕見(jiàn)。此種食管破裂常具有傷情重、裂口長(zhǎng)等特點(diǎn)，特別是胸段食管破裂誤診率高，患者胸腔污染嚴(yán)重，常因并發(fā)癥而死亡[1]。我院心胸外科2012年上半年收治一例汽車(chē)輪胎爆炸傷所致胸段食管破裂的患者，經(jīng)過(guò)二期手術(shù)治療，康復(fù)出院，目前已恢復(fù)正常工作和生活?；颊咭蜷L(zhǎng)時(shí)間禁食致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，同時(shí)手術(shù)應(yīng)激后的高分解代謝加重了營(yíng)養(yǎng)不良的程度，因此及時(shí)有效的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)維持患者機(jī)體的正常代謝及減少并發(fā)癥具有重要意義。本例患者住院期間實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式，并給予相應(yīng)的護(hù)理措施，積極預(yù)防腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生，取得滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)將該患者的營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，男，47歲，2012年2月9日下午12點(diǎn)左右在汽修廠(chǎng)上班時(shí)用剪刀戳輪胎上的氣泡導(dǎo)致輪胎爆炸，強(qiáng)氣流沖擊造成左眼大量流血。120救護(hù)車(chē)送至我院急診科?；颊咦笱凵喜€內(nèi)1/3處整個(gè)瞼板斷裂，淚小管斷裂。胸部X線(xiàn)平片示：右側(cè)氣胸，肺組織壓縮60%，右頸部皮下氣腫。急診收住眼科病房治療。給予右側(cè)第二肋行胸腔閉式引流及對(duì)癥處理。2月10日12時(shí)，患者突感胸部疼痛，急診行胸部B超提示右側(cè)胸腔大量積液。重新安置右側(cè)胸腔閉式引流，引流出黃色稍渾濁胸水約800 ml。考慮有食管破裂可能，行胸部CT明確診斷為食管破裂，于2月10日16時(shí)轉(zhuǎn)入胸外科急診行手術(shù)治療。

1.2 治療及預(yù)后 術(shù)中所見(jiàn)：右側(cè)胸腔內(nèi)大約有1500 ml白色膿性分泌物，右肺上葉、中葉、下葉及右側(cè)胸壁、膈肌表面有較多的白色纖維板附著。胸段食管自奇靜脈下方3 cm至右下肺靜脈平面約12 cm 破裂。由于患者胸段食管不規(guī)則破裂，范圍較廣且部分缺如，無(wú)法修補(bǔ)。術(shù)中決定行右側(cè)膿胸清除+胸段食管切除+頸段食管外置+賁門(mén)結(jié)扎術(shù)。患者于術(shù)后1個(gè)月出院。6月底，患者再次來(lái)我院行第二次手術(shù)治療，將患者頸段食管游離，應(yīng)用管狀胃技術(shù)將胃通過(guò)胸骨后與食管在頸部吻合。手術(shù)非常順利，5 d后患者即可以經(jīng)口進(jìn)食。術(shù)后10 d康復(fù)出院，目前已恢復(fù)正常工作及生活。

2 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理

患者病情危重，采用分期手術(shù)，重建食管，禁食長(zhǎng)達(dá)4個(gè)多月，加之感染和高熱，能量消耗大，蛋白質(zhì)分解代謝紊亂，負(fù)氮平衡嚴(yán)重，術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持是減少并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)的重要措施[2]。通過(guò)認(rèn)真評(píng)估患者病情、禁食時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)狀況、全身狀況及經(jīng)濟(jì)條件等，我們?yōu)榛颊哌x擇了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN)支持方式。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)符合正常的生理特點(diǎn)，能維護(hù)腸黏膜屏障功能，維持胃腸道的正常功能，比腸外營(yíng)養(yǎng)(pareteral nutrition，PN)更安全、更方便，且節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，是外科營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑。

2.1 手術(shù)前后建立供給營(yíng)養(yǎng)輸入通道 手術(shù)前后留置胃管接胃腸減壓，減少消化液對(duì)胸腔的刺激，利于修補(bǔ)傷口或頸部吻合口的愈合。術(shù)中置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，經(jīng)鼻胃途徑放置導(dǎo)管，導(dǎo)管遠(yuǎn)端位于十二指腸內(nèi)，便于長(zhǎng)期帶管，使用方便。置管期間的護(hù)理重點(diǎn)為：(1)保證營(yíng)養(yǎng)管通暢，防止堵塞。每次輸注前后用20～30 ml溫開(kāi)水脈沖式(沖1 s停1 s)沖管；為防止藥物和營(yíng)養(yǎng)液配伍不當(dāng)而形成凝塊阻塞管道，藥物和營(yíng)養(yǎng)液分開(kāi)輸注，藥片研碎溶解后注入。(2)妥善固定管道，以防滑脫。準(zhǔn)備1條寬3 cm、長(zhǎng)9 cm的膠布，將膠布縱向剪開(kāi)2/3長(zhǎng)度，呈Y型，以其余1/3完整膠布貼于鼻梁上，另外2條剪開(kāi)的膠布分別螺旋式從上往下沿管道自然下垂粘貼于胃管、營(yíng)養(yǎng)管上。優(yōu)點(diǎn)：①粘貼面積大，不易脫落；②螺旋式固定，粘貼牢固；③管道自然下垂，減輕對(duì)鼻腔的壓力。另外，在上述膠布固定法的基礎(chǔ)上，還可加系“綁口帶”(口罩帶)。即用1 cm寬的棉質(zhì)口罩帶，在鼻孔外將胃管和營(yíng)養(yǎng)管捆綁打一活結(jié)，經(jīng)兩側(cè)耳上繞過(guò)枕后，并于一側(cè)耳后打結(jié)，松緊以伸入小指為宜。發(fā)現(xiàn)固定膠布松脫時(shí)，及時(shí)更換。向患者及家屬講解留置胃管、營(yíng)養(yǎng)管的重要性，避免因插管不適造成非計(jì)劃性拔管。長(zhǎng)期插管壓迫鼻黏膜，可引起疼痛不適，出現(xiàn)鼻腔周?chē)つw紅腫、起水泡等癥狀，故需定期松解胃管、營(yíng)養(yǎng)管膠布與綁口帶，輕移固定位置，擦凈附著于管壁的鼻痂。對(duì)已發(fā)生破潰的部位，涂皮炎平軟膏予以保護(hù)。經(jīng)上述護(hù)理措施，患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間，胃管、十二指腸營(yíng)養(yǎng)管通暢且固定妥善。

2.2 盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療 研究[3]報(bào)道，手術(shù)后患者數(shù)小時(shí)就有腸蠕動(dòng)，術(shù)后胃腸道麻痹?xún)H限于胃和結(jié)腸，術(shù)后6～12 h小腸就有消化、吸收功能。危重患者于術(shù)后24～48 h應(yīng)盡可能實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。因此，本例患者于術(shù)后第2天由營(yíng)養(yǎng)管注入少量溫開(kāi)水50 ml，無(wú)不適，即根據(jù)患者耐受力、腸道吸收功能、體質(zhì)量制定了合理配方和日需要量的營(yíng)養(yǎng)液。首先計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量，本例患者為男性，應(yīng)用公式：男(身高-80)×0.7=體質(zhì)量(kg)，該患者屬于標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量±10%，加之重大手術(shù)消耗，每日熱量需求為146.44 kJ。輸注原則：由低密度到高密度，由少到多逐日增加。輸入時(shí)由500 ml/d逐漸增至2500～3000 ml/d，5～7 d達(dá)到全量。

2.3 預(yù)防腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的護(hù)理 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用過(guò)程中的并發(fā)癥不容忽視，我們重視并掌握并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，積極采取護(hù)理對(duì)策，幫助患者安全營(yíng)養(yǎng)，縮短住院時(shí)間、節(jié)省相關(guān)費(fèi)用。

2.3.1 誤吸的預(yù)防和護(hù)理 誤吸屬于感染性并發(fā)癥，是指來(lái)自胃、食管、口腔或鼻腔的物質(zhì)從咽進(jìn)入氣管的過(guò)程[4]，是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。嘔吐或反流是胃內(nèi)容物誤吸的主要原因。文獻(xiàn)[5-6]報(bào)道，鼻飼不當(dāng)導(dǎo)致的吸入性肺炎發(fā)生率為10%～43%，誤吸導(dǎo)致的急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)病死率可達(dá)40%～50%。針對(duì)上述危險(xiǎn)因素，我們采取各種護(hù)理措施有效預(yù)防反流及誤吸的發(fā)生。

首先，鼻飼時(shí)體位不當(dāng)是引發(fā)誤吸的風(fēng)險(xiǎn)因素之一。因此，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，將床頭抬高30°～40°，囑患者取半臥位；鼻飼后，維持該體位30～60 min，防止因體位過(guò)低、食物反流造成誤吸。同時(shí)避免鼻飼后立即翻身或叩背。由于左側(cè)臥位時(shí)患者食管反流少[7]，我們指導(dǎo)患者鼻飼后盡量取左側(cè)臥位。

其次，胃管插入深度為60～70 cm的患者較常規(guī)插入45～55 cm者誤吸的發(fā)生率明顯降低[8]；并且胃管直徑越粗，對(duì)食管下端括約肌擴(kuò)張開(kāi)放的作用越大，發(fā)生胃內(nèi)容物反流的機(jī)會(huì)越多[9]。因此，我們?yōu)榛颊哌x擇管徑大小適宜的14號(hào)胃管，術(shù)中置入胃管長(zhǎng)度為65 cm。

另外，若輸注的營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)低、速度過(guò)快、量過(guò)多，極易因胃痙攣而導(dǎo)致嘔吐。我們采取低流速、勻速喂養(yǎng)方式，使用加溫器使?fàn)I養(yǎng)制劑保持恒溫。

最后，護(hù)士在為患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，除了要注意觀(guān)察患者有無(wú)呼吸急促、咳嗽、發(fā)紺、喘鳴、肺部啰音等癥狀外，更要掌握誤吸后的急救措施，包括立即停止鼻飼、取右側(cè)臥位、頭部放低、吸除氣道內(nèi)吸入物并抽吸胃內(nèi)容物等。經(jīng)上述有效護(hù)理措施，本例患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間未發(fā)生反流及誤吸。

2.3.2 腹瀉的預(yù)防和護(hù)理 腹瀉是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，成人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)住院患者中腹瀉的發(fā)病率為5%～70%[10]。腹瀉反復(fù)刺激肛門(mén)或肛周皮膚，易出現(xiàn)局部紅腫、糜爛甚至潰瘍，破壞皮膚的完整性，是壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素，不但增加患者痛苦，還增加了護(hù)理工作量；嚴(yán)重者出現(xiàn)脫水、發(fā)熱、電解質(zhì)紊亂、腎功能衰竭甚至死亡。因此在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間，我們加強(qiáng)各環(huán)節(jié)的管理，預(yù)防腹瀉的發(fā)生。護(hù)士在護(hù)理過(guò)程中掌握腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)所致腹瀉的判斷標(biāo)準(zhǔn)——每日排稀水樣便4次以上即為腹瀉[11]。文獻(xiàn)[12-13]報(bào)道，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的輸注量越大、速度越快，腹瀉的可能性就越大；營(yíng)養(yǎng)液溫度低，刺激腸道蠕動(dòng)，也易產(chǎn)生腹瀉。護(hù)理干預(yù)措施：采取從小劑量、低濃度、低速度開(kāi)始，逐步增加劑量和濃度、加快輸注速度的方法，并遵循少量多次的原則，使患者逐漸耐受。初始速度為50 ml/h，3 d后加快至60～80 ml/h。輸注過(guò)程中使用恒溫器自動(dòng)控溫，保證營(yíng)養(yǎng)制劑溫度適宜(不低于37℃)。配置、使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的過(guò)程中，嚴(yán)格無(wú)菌操作，做到現(xiàn)配現(xiàn)用[14]。輸注完畢，營(yíng)養(yǎng)管輸注端用聚維酮碘消毒后以無(wú)菌紗布包裹，防止污染。胃動(dòng)力藥(甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙比利等)和抗酸藥(氫氧化鋁、雷尼替丁、奧美拉唑等)是腹瀉發(fā)生的危險(xiǎn)因素[15]。提醒醫(yī)生盡量不用或少用易導(dǎo)致腹瀉的藥物，避免腹瀉發(fā)生。

該例患者術(shù)后第6天，行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)初期發(fā)生腹瀉，立即采取以下對(duì)策：(1)注意觀(guān)察患者的腸鳴音、排便次數(shù)、糞便量及黏稠度，并作好記錄；加強(qiáng)患者全身狀況的觀(guān)察，如有無(wú)脫水及發(fā)熱等，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。(2)保持患者皮膚及床單位潔凈。每次大便后，及時(shí)清潔患者的肛周皮膚，局部紅腫處涂抹紅霉素眼藥膏保護(hù)[16]。(3)給予收斂劑(蒙脫石散)和止瀉劑(鹽酸洛哌丁胺)，在營(yíng)養(yǎng)液中添加膳食纖維成份(腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液)，應(yīng)用中藥方“八寶止瀉散” 敷臍(用陳醋調(diào)勻，取1元硬幣大小置于無(wú)菌紗布上，以傷濕止痛膏固定于臍部，24 h更換1次)。經(jīng)過(guò)精心治療和護(hù)理，患者的腹瀉癥狀很快得到控制。

3 小結(jié)

食管破裂患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理至關(guān)重要，是促進(jìn)食管裂口愈合的必要條件。不僅有助于糾正患者因長(zhǎng)期禁食導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良，維持機(jī)體的正常代謝，改善全身情況，還能有效減少其他并發(fā)癥的發(fā)生，為患者實(shí)施二期手術(shù)奠定基礎(chǔ)。我們根據(jù)患者的綜合狀況，選擇了合理的營(yíng)養(yǎng)支持方式，積極采取有效的護(hù)理措施，盡早喂養(yǎng)、勻速輸注、控制溫度、循序漸進(jìn)、嚴(yán)格無(wú)菌操作、選擇大小適宜的胃管、延長(zhǎng)胃管插入長(zhǎng)度，并積極預(yù)防誤吸、腹瀉等并發(fā)癥的發(fā)生，為患者分期手術(shù)提供了有力保障，提高了救治成功率。

輪胎爆炸；食管破裂；營(yíng)養(yǎng)支持；護(hù)理

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(本文編輯：仇瑤琴)

2013-04-18

2013-09-28

劉小燕，本科，主管護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.04.016

R655.4

A

1008-9993(2014)04-0050-03