劉越，劉暢

(北京大學(xué)第一醫(yī)院 泌尿外科，北京 100034)

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膀胱全切除并移植腎輸尿管皮膚造口術(shù)二例的護(hù)理

劉越，劉暢

(北京大學(xué)第一醫(yī)院 泌尿外科，北京 100034)

目的探討膀胱全切除并移植腎輸尿管皮膚造口術(shù)的護(hù)理。方法回顧性總結(jié)2例同種異體腎移植術(shù)后患者行膀胱全切除并移植腎輸尿管皮膚造口術(shù)的臨床資料及圍術(shù)期的護(hù)理體會(huì)。結(jié)果2例患者的造口均位于右側(cè)下腹，留置輸尿管支架管接引流袋，手術(shù)成功，未出現(xiàn)并發(fā)癥。出院后6個(gè)月，2例患者移植腎功能良好，輸尿管造口功能正常，日常生活均能自理。結(jié)論術(shù)前重點(diǎn)做好患者的心理護(hù)理及選擇合適的造口產(chǎn)品，術(shù)后做好引流管護(hù)理、抗感染護(hù)理、排斥反應(yīng)的治療及護(hù)理、皮膚造口護(hù)理以及出院指導(dǎo)，可提高膀胱全切除并移植腎輸尿管皮膚造口術(shù)的手術(shù)效果，改善患者的生活質(zhì)量。

膀胱全切除；腎移植；輸尿管皮膚造口；護(hù)理

[Nurs J Chin PLA,2014，31(4)：42-44]

由于多種原因，腎移植患者惡性腫瘤的發(fā)病率明顯高于一般人群，國(guó)內(nèi)以泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤最為常見(jiàn)，發(fā)病率為0.56%～4.20%，其中又以膀胱腫瘤常見(jiàn)，約占30%[1]。腎移植術(shù)后患者不能耐受回腸或結(jié)腸代膀胱術(shù)，可行膀胱全切除并輸尿管皮膚造口術(shù)，其手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[2]。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于腎移植術(shù)及輸尿管皮膚造口術(shù)的護(hù)理報(bào)道屢見(jiàn)不鮮，然而對(duì)于膀胱全切除并移植腎輸尿管皮膚造口術(shù)的護(hù)理未見(jiàn)報(bào)道。我科自2000年開(kāi)展腎移植手術(shù)以來(lái)，至今共行移植腎輸尿管皮膚造口術(shù)2例，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組2例患者，均為女性。患者1，63歲，2005年3月因尿毒癥行同種異體腎移植術(shù)，術(shù)后服用環(huán)孢素+嗎替麥考酚酯+醋酸潑尼松龍三聯(lián)免疫抑制劑。腎移植術(shù)后4年發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤，后復(fù)發(fā)3次，共行3次經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切手術(shù)，病理分型為膀胱移行細(xì)胞癌G3期，于2010年5月行移植腎輸尿管皮膚造口術(shù)。患者2，50歲，2009年3月因慢性腎功能衰竭(尿毒癥)行同種異體腎移植術(shù)，術(shù)后應(yīng)用他克莫司+嗎替麥考酚酯+醋酸潑尼松龍三聯(lián)免疫抑制療法，術(shù)后移植腎功能良好，長(zhǎng)期維持免疫抑制治療。于2012年5月出現(xiàn)肉眼血尿，膀胱鏡檢發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤，經(jīng)尿道行膀胱腫瘤電切術(shù)1次，術(shù)后病理分型為膀胱移行細(xì)胞癌G3期，于2012年6月行移植腎輸尿管皮膚造口術(shù)。2例患者的造口均位于右側(cè)下腹，留置輸尿管支架管接引流袋，手術(shù)成功，未出現(xiàn)并發(fā)癥。

1.2 結(jié)果 分別于出院后1、3、6個(gè)月時(shí)給予電話隨訪，了解患者免疫抑制劑的服用、腎功能變化和造口情況，評(píng)價(jià)其自我護(hù)理能力并給予及時(shí)指導(dǎo)，以提高患者的生活質(zhì)量。本組2例患者在隨訪中發(fā)現(xiàn)，自我護(hù)理造口的愿望強(qiáng)烈，移植腎功能良好，輸尿管造口功能正常，日常生活均能自理。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 腎移植術(shù)后患者一直處于高度緊張狀態(tài)[3]，擔(dān)心移植腎失功能、排斥反應(yīng)以及免疫力低下引起的感染問(wèn)題。術(shù)前向患者及家屬宣教有關(guān)移植腎功能的判斷、抗排斥和預(yù)防感染的知識(shí)，讓患者了解移植腎功能情況，以及排斥反應(yīng)和感染的主要表現(xiàn)，加強(qiáng)自我監(jiān)測(cè)，有效減少移植腎失功能、排斥反應(yīng)、感染等的發(fā)生。此外，膀胱癌膀胱全切除并輸尿管皮膚造口術(shù)是一種永久性的尿流改道術(shù)，它改變了患者原來(lái)的排尿途徑和生活習(xí)慣，患者需要承受巨大的心理壓力[4]。為減輕患者術(shù)后的顧慮和心理壓力，術(shù)前即將手術(shù)的目的、重要性、安全性、術(shù)后可能取得的效果及對(duì)患者今后生活和工作的影響等，耐心、細(xì)致地向患者解釋清楚，讓患者主動(dòng)參與疾病的評(píng)估和管理，積極配合各項(xiàng)治療護(hù)理工作。

2.1.2 完善術(shù)前檢查 術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，注意評(píng)估患者的腎功能和免疫抑制劑的血藥濃度。

2.1.3 腸道準(zhǔn)備 本組2例患者術(shù)前3 d起遵醫(yī)囑服用乳酸左旋氧氟沙星。飲食控制：術(shù)前2 d進(jìn)流質(zhì)飲食；術(shù)前1 d禁食不禁飲，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑；術(shù)前晚10點(diǎn)以后禁食、禁水。術(shù)晨留置胃管，行甘油灌腸1次，不可服用瀉藥，以防腹瀉引起電解質(zhì)紊亂。

2.1.4 選擇合適的造口產(chǎn)品 本組2例患者術(shù)后有腹部皮膚造口，術(shù)后需使用造口產(chǎn)品。術(shù)前訪視患者，使患者有心理準(zhǔn)備，提早了解造口方面的知識(shí)。準(zhǔn)備一本造口護(hù)理手冊(cè)以及相關(guān)造口產(chǎn)品，詳細(xì)講解造口產(chǎn)品及其佩戴方法、優(yōu)缺點(diǎn)、日常護(hù)理等。值得注意的是，腎移植患者因長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，自身免疫力低下，造口周?chē)つw較普通患者更易發(fā)生皮炎、感染等。因此，為患者選擇造口產(chǎn)品時(shí)需進(jìn)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，即在患者的皮膚薄嫩處(如耳廓)貼一造口試敏標(biāo)本，以明確患者對(duì)所選造口產(chǎn)品是否過(guò)敏。此外，為患者選擇佩帶的凸面底盤(pán)，因?yàn)檩斈蚬芷つw造口部位基本與腹壁皮膚相平[5]。

2.1.5 免疫抑制劑的使用 本組2例患者圍術(shù)期均根據(jù)血藥濃度、肝功能及移植腎功能情況服用免疫抑制劑，效果良好。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 行全身麻醉術(shù)后常規(guī)護(hù)理，患者取平臥位6 h，給予鼻導(dǎo)管吸氧。嚴(yán)密觀察患者的生命體征，持續(xù)心電監(jiān)測(cè)24 h，記錄出入量。由于腎移植患者長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑，加之氣管插管術(shù)后因傷口疼痛不敢咳嗽，分泌物易滯留于氣管及支氣管內(nèi)，很容易引起肺部感染。因此，術(shù)后給予霧化吸入2次/d，同時(shí)協(xié)助患者翻身扣背，教會(huì)并鼓勵(lì)患者有效咳嗽排痰，保持呼吸道通暢。腎移植術(shù)后患者的呼吸道癥狀往往不明顯，因此定期行胸部X線攝片，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)呼吸道感染。

2.2.2 引流管的護(hù)理

2.2.2.1 胃管的護(hù)理 膀胱全切除并輸尿管造口術(shù)為腹膜后手術(shù)，患者術(shù)后會(huì)發(fā)生腹脹，因此需留置胃管。留置胃管期間，觀察胃液引流量、顏色和性質(zhì)，并記錄置管深度；胃管應(yīng)在患者腸蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門(mén)排氣后拔除。本組2例患者均于術(shù)后1～2 d拔除胃管。

2.2.2.2 腎窩和盆腔引流管的護(hù)理 膀胱全切術(shù)后，患者需留置腎窩和盆腔引流管。盆腔內(nèi)存在較大的空腔，局部可有積液，于盆底放置引流管，可及時(shí)引流積液，減少盆腔感染。術(shù)后注意保持引流管通暢，觀察引流液的顏色和性狀。本組2例患者的腎窩引流管于術(shù)后3 d拔除，盆腔引流管于術(shù)后7 d拔除，均無(wú)感染等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.2.3 移植腎輸尿管支架管的護(hù)理 為防止移植腎輸尿管皮膚造口狹窄，本組2例患者均放置移植腎輸尿管支架管，術(shù)后直接粘貼泌尿造口袋，輸尿管支架管外端置入造口袋內(nèi)。打開(kāi)泌尿造口袋或沖洗輸尿管支架管時(shí)，應(yīng)注意妥善固定，防止滑脫；同時(shí)密切觀察輸尿管支架管尿液引流的量和顏色，保持管道通暢。本組2例患者均未發(fā)生輸尿管支架管堵塞，并于術(shù)后6個(gè)月拔除。

2.2.3 飲食指導(dǎo) 術(shù)后早期患者禁食，在遵醫(yī)囑維持腸外營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)口腔護(hù)理，并注意觀察患者有無(wú)腹脹、腹痛。待患者胃腸功能恢復(fù)即肛門(mén)排氣后方可進(jìn)食。進(jìn)食應(yīng)從糖水50 ml和米湯50 ml交替開(kāi)始，每2 h更換；若患者無(wú)腹部不適，改為流質(zhì)飲食，并從4～5分飽開(kāi)始，少量多餐，循序漸進(jìn)；若患者仍無(wú)腹部不適，改為全流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食，最后到普食。此外，進(jìn)食后囑患者多飲水，以預(yù)防尿酸結(jié)晶的發(fā)生。

2.2.4 抗感染護(hù)理 由于患者長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑，機(jī)體抗感染能力差，抗感染治療頗為重要。本組2例患者均給予抗感染治療7 d，抗生素分別為乳酸環(huán)丙沙星氯化鈉注射液及美羅培南。免疫抑制劑和術(shù)前一致，遵醫(yī)囑服用。同時(shí)，遵醫(yī)囑給予注射用更昔洛韋250 mg 1次/12 h，以預(yù)防病毒感染。注意補(bǔ)充足夠的能量和營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。定期評(píng)估患者的呼吸情況，囑其練習(xí)深呼吸，指導(dǎo)其進(jìn)行有效咳嗽，同時(shí)給予霧化吸入，預(yù)防呼吸道感染。定期檢查尿常規(guī)，密切監(jiān)測(cè)體溫，保持輸尿管支架管通暢，按時(shí)清空集尿袋中的尿液，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)防尿路感染?；颊咦稳瞬》?，每日進(jìn)行紫外線消毒，并嚴(yán)格控制家屬探視。

2.2.5 排異反應(yīng)的觀察及護(hù)理 圍術(shù)期禁食期間，本組2例患者均正常服用抗排異藥物。但考慮到手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉等因素的影響，護(hù)士須密切觀察患者術(shù)后有無(wú)寒戰(zhàn)、高熱、血壓升高、尿量減少、腎脹痛、關(guān)節(jié)酸痛等急性排異反應(yīng)的臨床表現(xiàn)[6]，以警惕排異反應(yīng)的發(fā)生。此外，注意尿量的變化，遵醫(yī)囑復(fù)查血、尿常規(guī)和生化指標(biāo)，以及肝腎功能。本組2例患者術(shù)后每日尿量均維持在2000 ml以上，血肌酐均在正常范圍內(nèi)。

2.2.6 皮膚造口的護(hù)理 輸尿管皮膚造口患者由于尿流改道，心理無(wú)法接受，容易出現(xiàn)焦慮、恐懼、自卑等心理，這對(duì)于腎移植患者更是雪上加霜。因此，應(yīng)經(jīng)常關(guān)心和鼓勵(lì)患者，講解造口知識(shí)，耐心示范造口護(hù)理，告知患者移植腎功能良好，減少腎移植患者的心理負(fù)擔(dān)。同時(shí)，通過(guò)其他病友的介紹使患者能坦然接受造口，并積極參與到自我護(hù)理中。本組2例患者造口位置均位于右側(cè)下腹部，是醫(yī)生在手術(shù)中根據(jù)輸尿管的條件、移植腎位置以及皮膚平坦情況決定的，術(shù)后使用兩件式透明造口袋。指導(dǎo)患者盡量在清晨更換造口袋，換袋前禁食禁水2 h，更換好的造口袋一般可保留7～10 d。換底盤(pán)時(shí)，首先要仔細(xì)清潔造口周?chē)つw，以防止異物對(duì)皮膚的刺激，但注意不能使用消毒藥水。其次，注意造口袋底板口徑的剪裁要恰當(dāng)——比輸尿管皮膚造口的直徑大1～2 mm[7]即可。對(duì)于造口周?chē)つw不平整的患者，在造口周?chē)m量涂抹防漏膏，使造口袋與皮膚貼合緊密，減少尿液滲漏。在撕去造口底盤(pán)背面的紙后，囑患者鼓肚子，用棉花棒或示指由上至下、由移植腎遠(yuǎn)端至近端輕壓底盤(pán)膠片內(nèi)周，避免用力過(guò)度。腎移植術(shù)后患者較其他患者有更多的醫(yī)學(xué)知識(shí)，易于宣教。因此，第1次換袋由護(hù)士示范，患者及家屬學(xué)習(xí)，指導(dǎo)患者更換造口袋時(shí)注意固定好輸尿管支架管，防止脫出；第2次家屬參與，護(hù)士指導(dǎo)；第3次患者參與，護(hù)士評(píng)估患者及家屬換袋技巧的掌握情況，一般均可實(shí)現(xiàn)自我護(hù)理造口。本組2例患者及家屬出院前均學(xué)會(huì)如何護(hù)理造口。

2.3 出院指導(dǎo) 囑患者出院后勞逸結(jié)合，保持良好心態(tài)及充足睡眠，可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)，但應(yīng)避免增加腹壓的活動(dòng)，如提重物(6 kg以上)、舉重等，以免造成造口脫垂或疝氣。淋浴和游泳時(shí)，可以在造口周?chē)梅浪z片進(jìn)行密封。洗澡宜選擇在更換造口袋前或取下造口袋后進(jìn)行，以淋浴的方式清洗身體及造口周?chē)つw。注意觀察造口情況，出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。同時(shí)，心理護(hù)理也相當(dāng)重要，對(duì)于減輕患者的思想顧慮、增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心具有重要意義。鼓勵(lì)患者參加腎友會(huì)，讓患者在腎友會(huì)中相互鼓勵(lì)，建立自信和歸屬感，獲得更多的社會(huì)支持。此外，告知患者規(guī)律準(zhǔn)確服用抗排斥藥物及定期監(jiān)測(cè)血藥濃度的重要性，提高治療的依從性；囑患者注意食物的酸堿性，多飲水，以預(yù)防尿酸結(jié)晶。由于患者長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑，降低了機(jī)體對(duì)腫瘤突變細(xì)胞的監(jiān)視和清除能力，可促進(jìn)癌細(xì)胞的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移。因此，患者出院后應(yīng)定期復(fù)查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。

3 小結(jié)

膀胱惡性腫瘤是腎移植術(shù)后并發(fā)癥之一，其治療方法主要以外科手術(shù)為主[8]。本組2例患者腎移植術(shù)后不能耐受回腸或結(jié)腸代膀胱術(shù)，遂行膀胱全切除并輸尿管皮膚造口術(shù)，以利于術(shù)后康復(fù)。術(shù)前重點(diǎn)做好患者的心理護(hù)理及選擇合適的造口產(chǎn)品，術(shù)后做好引流管護(hù)理、抗感染護(hù)理、排斥反應(yīng)的治療及護(hù)理、皮膚造口護(hù)理以及出院指導(dǎo)，可提高膀胱全切除并移植腎輸尿管皮膚造口術(shù)的手術(shù)效果，改善患者的生活質(zhì)量。

[1] 彭明強(qiáng)，楊志豪，方自林.國(guó)內(nèi)公開(kāi)報(bào)道的腎移植后并發(fā)惡性腫瘤病例的總結(jié)分析[J].中華器官移植雜志，2005，26(5):269-271.

[2] 吳階平.泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2005:2057.

[3] 陳再珍.腎移植患者術(shù)后心理狀態(tài)調(diào)查及護(hù)理干預(yù)[J].全科護(hù)理，2009，7(1):128-129.

[4] 陳愛(ài)華.腹壁腸造口患者的心理問(wèn)題和對(duì)策[J].中國(guó)臨床醫(yī)生，2005，33(8):43-44.

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[6] Meng H L,Yang D A，Li X T，et a1.Malignandes in renal transplant recipients：A report of 12 cases[J].Chin J Organ Transpl，2002，23(3):146-150.

[7] 陳亞萍，謝玲女，錢(qián)小蘭,等.膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù)患者的術(shù)后護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2010，3(17):45-46.

[8] 程宙，朱同玉，許明，等.腎移植后膀胱惡性腫瘤4例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14(53):10046-10048.

(本文編輯：仇瑤琴)

TheNursingCareofTwoPatientsAcceptedTotalCystectomyTransplantedKidneyUreterSkinOstomy

Liu Yue，Liu Chang(Department of Urology，Peking University First Hospital，Beijing 100034，China)

ObjectiveTo explore the nursing care after total cystectomy transplanted kidney ureter skin ostomy.MethodsRetrospectively summary of two patients’ clinical data and nursing care of perioperative period after cystectomy transplanted kidney ureter skin ostomy.ResultsTwo patients’ stoma are located on the right lower abdomen，with indwelling ureteral stent and drainage bag,and the operation was successful with no complications.6 months after discharge，2 patients have good renal function and ureteral stoma function,and they are able to take care of themselves.ConclusionDuring the preoperative period，we should focus on psychological care of patients and choosing the right stoma product，while during the postoperative period we should do well in the care of drainage tube，anti-infection treatment，and treatment of rejection，skin and discharge guidance.It can improve the effect of cystectomy skin transplanted kidney ureter ostomy surgery and improve the quality of life of patients.

total cystectomy;kidney transplant;ureter skin ostomy；nursing care

2013-04-18

2013-09-28

劉越，本科，護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.04.013

R473.6

A

1008-9993(2014)04-0042-03