許瑞瑞,熊正香

(第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 特需二科，上海 200438)

全內(nèi)臟反位合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者的圍術(shù)期護(hù)理

許瑞瑞,熊正香

(第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 特需二科，上海 200438)

內(nèi)臟反位是一種少見的先天性畸形，有兩種類型，即：全內(nèi)臟反位，左右完全顛倒，即所謂的“鏡中人”，發(fā)病率為1∶6000～80 000；部分內(nèi)臟反位，多伴有其他復(fù)雜畸形，發(fā)病率低于1∶1 000 000。目前尚未明確病因，可能與遺傳因素或染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)的改變有關(guān)[1]。全內(nèi)臟反位合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石的報(bào)告較少見[2]。我院于2012年5月收治1例全內(nèi)臟反位合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石的男性患者，行腹腔粘連松解+肝左外葉切除+殘余膽囊切除+膽總管探查T管引流術(shù)，經(jīng)過精心治療與護(hù)理，患者于術(shù)后第8天順利出院，現(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，61歲，因“上腹部不適伴皮膚、鞏膜黃染3個(gè)月”于2012年5月11日入院?；颊咴?986年行“膽囊切除+膽總管切開取石術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好。2012年2月出現(xiàn)突發(fā)性右上腹疼痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，肩背部放射痛不明顯。2012年4月中旬，開始有發(fā)熱，最高體溫38.0℃，不伴有寒戰(zhàn)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行抗炎、保肝治療，癥狀無明顯改善，遂來我院就診。入院體檢：皮膚、鞏膜中度黃染，聽診右位心，腹軟，可見上腹正中長約15 cm的陳舊性瘢痕，無壓痛、反跳痛。輔助檢查：心電圖示竇性心律，右位心；X線胸片示內(nèi)臟反位，心肺未見異常；磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)示全內(nèi)臟反位，肝內(nèi)外膽管多發(fā)性結(jié)石伴膽管炎，慢性膽囊炎，肝硬化。2012年5月12日血常規(guī)檢查：WBC 3.6×109/L，RBC 3.78×1012/L，PLT 104×109/L；腫瘤標(biāo)志物檢查：甲胎蛋白3.3 μg/L，癌胚抗原4.4 μg/L，CA 19-917.8 μg/ml；肝功能檢查：總膽紅素134 μmol/L，直接膽紅素106 μmol/L，間接膽紅素28 μmol/L，白蛋白31.7 g/L，球蛋白38.2 g/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶137 U/L，G谷氨酰轉(zhuǎn)移酶485 U/L。予口服復(fù)方甘草酸苷片、熊去氧膽酸膠囊等保肝、利膽藥物治療。2012年5月19日總膽紅素97 μmol/L，直接膽紅素 81.9 μmol/L，間接膽紅素15.1 μmol/L，白蛋白32.1 g/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 66 U/L，G谷氨酰轉(zhuǎn)移酶337 U/L。聯(lián)系院內(nèi)會(huì)診，擬定手術(shù)方案，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。2012年5月22日在全身麻醉下行開腹手術(shù)，術(shù)中探查見腹腔內(nèi)器官呈左右鏡像反位，左右肝上間隙輕度粘連，肝臟呈中重度纖維化，左外葉膽管囊狀擴(kuò)張并捫及大量細(xì)小泥沙樣結(jié)石，膽囊床殘留部分膽囊壁，肝下間隙及肝門部與周圍組織重度粘連，膽總管直徑1 cm，內(nèi)及泥沙樣結(jié)石，胃、十二指腸及胰腺等未觸及異常。故決定行腹腔粘連松解+肝左外葉切除+殘余膽囊切除+膽總管探查T管引流術(shù)。手術(shù)時(shí)間為5 h，手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血600 ml，輸紅細(xì)胞懸液800 ml、血漿400 ml。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU治療；術(shù)后當(dāng)天轉(zhuǎn)普通病房，繼續(xù)予抗炎、保肝、營養(yǎng)支持等治療；術(shù)后第8天順利出院。術(shù)后半年電話隨訪，患者身體狀況良好，可以從事日常勞動(dòng)。

2 圍術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 二次手術(shù)的心理護(hù)理 患者26年前有膽道手術(shù)史，對(duì)內(nèi)臟的特殊性已知曉。此次接到醫(yī)生的手術(shù)通知后，曾沮喪地對(duì)護(hù)士說：“20多年前，我做過一次手術(shù)，那時(shí)候還很年輕，手術(shù)還能吃得消，現(xiàn)在年紀(jì)大了，我內(nèi)臟又和別人不一樣，手術(shù)難度肯定非常大，不知道這次能不能下手術(shù)臺(tái)?！币虼耍o(hù)士對(duì)患者進(jìn)行了積極的心理疏導(dǎo)，告知患者我院是肝膽手術(shù)?？漆t(yī)院，對(duì)于肝內(nèi)外膽管結(jié)石手術(shù)有比較豐富的經(jīng)驗(yàn)。術(shù)前組織全院會(huì)診，擬定手術(shù)方案后及時(shí)告知患者，增強(qiáng)患者的治療信心。同時(shí)介紹一些手術(shù)成功的病例，與患者進(jìn)行溝通交流，減輕患者的緊張、焦慮情緒。該例患者術(shù)前心態(tài)調(diào)整良好，能積極配合各項(xiàng)治療護(hù)理操作。

2.1.2 術(shù)前檢查的指導(dǎo) 患者因內(nèi)臟結(jié)構(gòu)特殊，術(shù)前接受了各項(xiàng)系統(tǒng)的檢查。檢查前，先向患者詳細(xì)說明檢查的目的及注意事項(xiàng)，以取得配合。做特殊檢查時(shí)，陪同患者去檢查室。如進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡檢查時(shí)，與檢查室人員做好病情交班，說明內(nèi)臟反位，協(xié)助患者擺好右側(cè)臥位(常規(guī)為左側(cè)臥位)，配合檢查時(shí)操作；做心電圖檢查時(shí)，向檢查室人員交代患者病情，以提醒操作者將電極片放置在正確部位，詳細(xì)記錄右位心的檢查結(jié)果。

2.1.3 功能鍛煉 該患者術(shù)前有10年的吸煙史，因此術(shù)前予霧化吸入3次/d，并指導(dǎo)患者霧化后進(jìn)行有效咳嗽和咳痰。術(shù)前指導(dǎo)患者做吹氣球的呼吸功能訓(xùn)練[3]，以鍛煉肺功能，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥。指導(dǎo)患者采取散步、爬樓梯[4]等方法鍛煉身體，以增強(qiáng)心肺功能。讓患者躺在病床上，模擬術(shù)后床上活動(dòng)，將床搖至半臥位，教患者抬臀、翻身及有效咳痰的方法。

2.2 術(shù)中護(hù)理 患者接至手術(shù)室，病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士做好特殊病情交班。巡回護(hù)士協(xié)助擺體位，根據(jù)患者肝臟的部位與常人相反，改為左臂外展后固定，以充分暴露手術(shù)區(qū)。常規(guī)的切口右下肋緣處改為左下肋緣處。洗手護(hù)士術(shù)中仔細(xì)觀察反位的解剖部位，積極配合醫(yī)生的手術(shù)操作；關(guān)腹前，根據(jù)內(nèi)臟反位的特殊解剖部位仔細(xì)查看腹腔，和醫(yī)生再次核對(duì)紗布和手術(shù)器械無誤后，逐層關(guān)腹。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 判斷內(nèi)臟部位，正確觀察病情 患者術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU病房，加強(qiáng)各項(xiàng)監(jiān)護(hù)工作。根據(jù)右位心將監(jiān)護(hù)電極置于正確的解剖部位，密切監(jiān)測生命體征。手術(shù)當(dāng)晚，患者傷口滲出少量血性液體，給予更換敷料后無滲出。術(shù)后第1天，患者體溫升至38.5℃，考慮與污染性手術(shù)有關(guān)，遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮鈉2 g靜脈滴注1次/12 h及吲哚美辛栓33 mg納肛，患者體溫降至37.2℃。

2.3.2 特殊引流管的護(hù)理 患者內(nèi)臟反位，引流管放置的位置與正常人相反。根據(jù)反位方向判斷各器官的位置，以正確觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量?；颊咝g(shù)后帶有T管及左、右腹腔單腔管各1根，密切觀察腹腔引流管內(nèi)有無血性或膽汁樣液體引出，發(fā)現(xiàn)異常立即處理。該患者術(shù)后予止血、保肝、利膽等藥物治療，配合MRCP檢查，未發(fā)現(xiàn)出血和膽漏。

2.3.3 疼痛的解剖定位及護(hù)理 患者術(shù)后取半臥位，以減少傷口的張力，減輕疼痛。指導(dǎo)患者翻身、咳嗽及床上活動(dòng)時(shí)左下肋緣傷口的保護(hù)方法?；颊咝g(shù)后帶有靜脈自控鎮(zhèn)痛泵以持續(xù)鎮(zhèn)痛。術(shù)后第2天，患者訴傷口疼痛，根據(jù)該患者內(nèi)臟的特殊性及時(shí)行床邊B超，提示反位肝臟的左側(cè)斷面區(qū)無異常，無胸腔、腹腔積液。經(jīng)長海痛尺[5]評(píng)價(jià)示疼痛得分為6分，及時(shí)給予嗎啡10 mg皮下注射，疼痛緩解?；颊吒骨灰鞴馨喂芮?，予嗎啡10 mg皮下注射，有效緩解了拔管時(shí)的疼痛。

2.3.4 心理護(hù)理與針對(duì)性健康宣教 在患者手術(shù)麻醉清醒后，向患者介紹手術(shù)情況和當(dāng)前的狀態(tài)。詢問患者有無不適，了解患者的思想顧慮，適當(dāng)?shù)亟o予解釋；及時(shí)告知患者手術(shù)順利及其他有積極意義的信息，讓患者對(duì)術(shù)后恢復(fù)樹立信心。向患者介紹病房內(nèi)各種儀器設(shè)備的作用及其必要性，以減輕患者的恐懼心理，取得患者的配合?；颊哂蒊CU轉(zhuǎn)入病房后，留一位家屬陪伴，給予患者心理上的支持和鼓勵(lì)[6]。手術(shù)后告知患者要保護(hù)左側(cè)肝區(qū)，避免外力撞擊；注意飲食營養(yǎng)，攝取高蛋白、高維生素、低脂飲食；出院后按時(shí)服藥，定期復(fù)查。

3 小結(jié)

內(nèi)臟反位合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者較少見，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和難度較大。而術(shù)前重視心理疏導(dǎo)及功能鍛煉，術(shù)后加強(qiáng)病情觀察、引流管和疼痛的護(hù)理以及針對(duì)性健康宣教，是確保手術(shù)順利進(jìn)行和術(shù)后早日康復(fù)的關(guān)鍵。

內(nèi)臟反位；膽管結(jié)石；圍術(shù)期；護(hù)理

[1] 張培健.右位心伴全內(nèi)臟反位1例[J].解剖學(xué)雜志，1997，20(4)：400.

[2] 盧軍華，楊田，唐俊，等.肝切除治療復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石伴全內(nèi)臟反位一例[J].中華外科雜志，2008，46(20)：1600.

[3] 江端英，梁淑遷.吹氣球呼吸功能訓(xùn)練對(duì)肺癌患者術(shù)后康復(fù)的影響[J].齊魯護(hù)理雜志，2012，18(5)：31-32.

[4] 楊俊行.全胸膜纖維板剝脫術(shù)治療慢性膿胸的護(hù)理[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2008，27(8)：812-813.

[5] 陸小英，趙存鳳，張婷婷，等.“長海痛尺”在疼痛評(píng)估中的應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志，2003，20(4)：6-7.

[6] 張霽，段敏，譚平，等.肝移植術(shù)后睡眠型態(tài)紊亂的預(yù)防及對(duì)策[J].現(xiàn)代護(hù)理雜志，2004，10(5)：420-421.

(本文編輯：仇瑤琴)

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2013-04-18

2013-09-28

許瑞瑞，大專，護(hù)師，主要從事肝膽外科護(hù)理工作

熊正香，E-mail:Joycecht@126.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.04.017

R473.6

A

1008-9993(2014)04-0053-02