劉英，韓夢琪，張傳開，張?zhí)m

(南京軍區(qū)解放軍第97醫(yī)院 骨科，江蘇 徐州 221004)

靜脈用藥中防范安瓿玻璃微粒對人體危害的研究進(jìn)展

劉英，韓夢琪，張傳開，張?zhí)m

(南京軍區(qū)解放軍第97醫(yī)院 骨科，江蘇 徐州 221004)

隨著一次性醫(yī)療用品的不斷革新及護(hù)理人員無菌操作技術(shù)的提高，靜脈輸液器的污染環(huán)節(jié)已逐步減少，靜脈輸液較以往任何時(shí)候都更加安全和可靠。但在用藥過程中，玻璃安瓿所帶來的玻璃微粒污染卻不容忽視。這些微粒物質(zhì)作為異物，既不能被人體代謝所吸收，又不受血液內(nèi)抗凝系統(tǒng)的影響，對人體有潛在而持久的危害性。因此，微粒對人體造成的危害應(yīng)引起廣大醫(yī)務(wù)人員的重視，而臨床護(hù)士必須采取有效措施防止微粒污染的發(fā)生。筆者就玻璃微粒污染與安瓿掰啟方法的關(guān)系、玻璃微粒污染對人體的危害及其防護(hù)措施綜述如下。

1 安瓿掰啟方法與玻璃微粒污染的關(guān)系

微粒是指存在于靜脈滴注液體中的并非故意加入的、可游離的不溶性外源物質(zhì)[1]及可溶而未溶的藥物。玻璃微粒具有特殊的理化特性，為不溶性微粒，既不溶于水或脂類，也不能被機(jī)體所代謝，可終身存留在體內(nèi)[2]。微粒的污染來源與配液操作時(shí)的空氣污染、輸液用具以及藥物的相互作用有關(guān)。安瓿注射劑在臨床上早已得到廣泛應(yīng)用，早期安瓿多為直頸、大口型，工藝較為粗糙，割鋸時(shí)，由于安瓿玻璃的脆性，可產(chǎn)生許多無方向、肉眼看不見的玻璃碎屑[3]。

安瓿處于密封狀態(tài)時(shí)，瓶內(nèi)呈負(fù)壓；掰啟時(shí)，玻璃微粒容易被瞬間吸入瓶內(nèi)形成微粒污染[4]。Yorioka等[5]發(fā)現(xiàn)，加入藥液后，輸液瓶中的玻璃微粒數(shù)是加藥前的4倍，提示在掰開玻璃安瓿的過程中，極微小的玻璃碎片已經(jīng)進(jìn)入藥液。國內(nèi)田素風(fēng)等[6]也通過臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)了這一現(xiàn)象的存在，即不同據(jù)割方法對直口安瓿玻璃微粒的產(chǎn)生有明顯影響。A組是消毒安瓿頸后，用砂輪在安瓿頸部割鋸一圈，然后用乙醇紗布包裹掰開；B組是砂輪割鋸安瓿頸后，用0.5%聚維酮碘棉簽擦拭割鋸處，然后用手掰開。結(jié)果表明，A組產(chǎn)生的微粒多于B組，提示操作方法是影響玻璃微粒數(shù)的一個(gè)重要因素。此后，尚黔玲等[7]對曲頸、直頸安瓿采用5種不同的割鋸方法，進(jìn)一步證實(shí)了不同割鋸及擦拭方法產(chǎn)生的微粒數(shù)有顯著差異。他們認(rèn)為：消毒安瓿后用砂輪割鋸，然后用乙醇棉球擦拭，再用手掰開，這種方法產(chǎn)生的微粒最少。余愛珍[8]主編的基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)規(guī)定：為減少污染，安瓿開啟前使用75%乙醇棉簽擦拭頸段，砂輪割鋸后再次擦拭方可掰開，這與以上研究結(jié)果相吻合。但此方法操作繁瑣，在臨床大規(guī)模備藥的情況下影響工作效率。

90年代后期，李玉梅等[9]就安瓿割鋸長度和擦拭方法對微粒污染的影響進(jìn)行了調(diào)查，提出采用易折型或控制割鋸痕長≤1/4周及堅(jiān)持開啟前的消毒是減少異物污染的重要措施；同時(shí)發(fā)現(xiàn)，在割鋸、擦拭方法相同的情況下，2 ml安瓿引入的微粒多于10 ml安瓿。據(jù)楊希芳等[10]、李家育等[11]報(bào)道，5 ml安瓿用砂輪割鋸后不消毒掰開，瓶內(nèi)液體就會(huì)帶有玻璃微粒1300～3000個(gè)；若用乙醇棉球擦拭割痕后開瓶，則微粒污染會(huì)減少1/4。

2 玻璃微粒對人體的危害

2.1 血管阻塞 早期的實(shí)驗(yàn)研究[7]證實(shí)，將每毫升內(nèi)含352 mg玻璃微粒的生理鹽水注射于小家鼠血管內(nèi)，每只注射0.2 ml，1 min以內(nèi)引起痙攣死亡，解剖可見有血栓性栓塞；注射0.1 ml以下，未引起急性癥狀，小家鼠數(shù)周后死亡，解剖肺部有玻璃微粒異物結(jié)節(jié)。也有學(xué)者[12]發(fā)現(xiàn)，靜脈輸液管的賦形劑二乙基己基鄰苯二甲酸在輸液過程中會(huì)脫落形成大量不溶性微粒，導(dǎo)致微靜脈血栓的形成。因人體毛細(xì)血管的直徑為7～12 μm，當(dāng)微粒大于毛細(xì)血管直徑時(shí)，毛細(xì)血管將被阻塞，引起局部組織供血不足、缺氧、血栓形成和組織壞死[13]，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。微粒若阻塞腦血管，可引起語言障礙、運(yùn)功障礙等；若阻塞冠狀動(dòng)脈，可引起心絞痛或心肌梗死等[14]。

2.2 輸液反應(yīng)及靜脈炎 大量不溶性微粒進(jìn)入人體后，有些異物可引起抗原反應(yīng)，患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等輸液反應(yīng)[15]。不溶性微粒對血管壁的刺激使得血管內(nèi)壁受損而不光滑，引起血小板的黏附，導(dǎo)致靜脈炎。研究[16]表明：微粒污染與靜脈炎的發(fā)生有關(guān)；且微粒的數(shù)量和體積與靜脈炎的發(fā)生密切相關(guān)[17]。

2.3 局部肉芽腫 不溶性玻璃微粒具有特殊的活性，隨靜脈入血后，在吞噬細(xì)胞的作用下，一部分玻璃微粒被吞噬，另一部分玻璃微粒被吞噬細(xì)胞包裹，加上紅細(xì)胞聚集在微粒周圍，使體積增大，可引起肝臟粗結(jié)節(jié)性硬化及肝竇性的廣泛破壞；若玻璃微粒滯留在肺部，可因微粒異物的刺激，引起肺組織發(fā)生硅沉著病樣病變及肉芽腫型硬化[18]，并造成心腎等器官功能下降[19]。尸檢發(fā)現(xiàn)，輸液量達(dá)40 L的肺標(biāo)本有5000個(gè)肉芽腫，故可推測患者的肺梗死是由于輸液中的微粒引起血栓形成的結(jié)果[20-21]。

2.4 肺動(dòng)脈高壓 不溶性微粒隨血液進(jìn)入肺微循環(huán)，微粒聚集后可阻塞肺微循環(huán)，從而引起肺動(dòng)脈高壓。楊麗麗等[22]報(bào)道，輸液微?？墒寡獫{TXA2和6-酮基-PGF1的濃度升高，前者具有強(qiáng)烈的縮血管作用，并可促使血小板聚集、粒細(xì)胞聚集與脫顆粒反應(yīng)，增加肺血管通透性及肺血管阻力，導(dǎo)致肺血栓形成。

3 玻璃微粒的防護(hù)

3.1 玻璃安瓿工藝的改進(jìn) 在制造玻璃安瓿時(shí)，為使安瓿密封，制作過程中需要加熱，安瓿內(nèi)形成負(fù)壓;在割鋸安瓿時(shí)，由于安瓿玻璃的脆性，在開啟安瓿的瞬間，會(huì)產(chǎn)生許多無方向性的微粒，容易被負(fù)壓吸入瓶內(nèi)導(dǎo)致污染。目前，由于玻璃安瓿工藝的不斷改進(jìn)及技術(shù)的完善，易折型安瓿在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，不僅節(jié)省了護(hù)士的操作時(shí)間，而且微粒污染量少，特別是≥10 μm的微粒明顯減少。但在臨床使用中，經(jīng)常會(huì)遇到易折型曲頸安瓿不易折斷，還需要再次使用砂輪割鋸的情況，影響了安瓿的正常使用效果。朱海燕等[23]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，91.94%的護(hù)士對易折型安瓿不滿意，97.31%的護(hù)士認(rèn)為在備藥時(shí)砂輪是必備的，84.79%的護(hù)士采取先割鋸再掰啟的程序。造成這種現(xiàn)象的原因主要是安瓿外頸普遍超過國家標(biāo)準(zhǔn)，割痕的長度、深度及頸壁厚度不規(guī)范。這些不足有待于制造廠家加強(qiáng)技術(shù)改造、提高工藝水平，從而提高臨床用藥安全質(zhì)量，并為臨床工作提供方便。

3.2 正確割鋸玻璃安瓿 李玉梅等[9]、劉月霞等[24]提出，正確的安瓿割鋸方法是減少微粒污染的最有效環(huán)節(jié)。紀(jì)淑英等[25]報(bào)道，割安瓿頸部1/4周后，用0.5%聚維酮碘棉簽豎直方向?qū)Π碴愁i消毒2遍后用手掰開，其玻璃微粒大大減少。但在臨床實(shí)際工作中，對大量的安瓿制劑，護(hù)士不可能做到鋸后反復(fù)消毒。部分醫(yī)院則改為安瓿割鋸后，用75%乙醇紗布擦拭頸部后開啟。結(jié)果證實(shí)，在用乙醇紗布擦拭并掰開大量安瓿制劑時(shí)，不溶性大顆粒的玻璃微粒可附著在紗布上，隨著安瓿開啟時(shí)的震動(dòng)，部分微粒脫落進(jìn)入藥液，特別是用鑷子等物品敲開安瓿時(shí)，≥10 μm的微粒量明顯增加[19]。此后，人們又提出使用易折型安瓿最為理想。目前，易折型曲頸安瓿已廣泛取代了直頸安瓿，因易折型安瓿頸段具有割痕，在開啟中操作程序簡單，不需砂輪割鋸，因而大大減少了玻璃微粒的污染。

3.3 正確抽吸藥物 在抽吸藥液時(shí)，盡量選用細(xì)針頭，將針頭斜面朝下放入液面下進(jìn)行抽吸，防止藥液倒置于安瓿開口處[26]。有學(xué)者[27]將“安瓿底部抽藥法”(將針頭垂直插入安瓿底部抽吸)與“常規(guī)抽藥法”引入藥液微粒之間的關(guān)系進(jìn)行了對比研究，結(jié)果表明，前者引入的藥液微粒數(shù)明顯減少。因?yàn)槌Ｒ?guī)抽藥法需要不斷改變安瓿與水平面的夾角，當(dāng)安瓿倒置時(shí)，位于安瓿頸口內(nèi)壁的微粒浸沒于藥液，可造成藥液微粒數(shù)增多。

3.4 使用過濾設(shè)備 尚黔玲等[7]提出，設(shè)計(jì)一種裝有微孔濾過膜過濾器的注射器供加藥及靜脈注射時(shí)使用，可減少玻璃微粒污染。此外，使用輸液終端過濾器可截留任何途徑污染的輸液微粒，是解決玻璃微粒危害的理想措施，如精密過濾輸液器過濾微粒的作用大大優(yōu)于普通一次性輸液器[28-29]。

靜脈輸液；安瓿；玻璃微粒；藥物；人體；危害

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(本文編輯：仇瑤琴)

2013-04-18

2013-09-28

劉英，本科，副主任護(hù)師，主要從事骨科創(chuàng)傷護(hù)理工作

張?zhí)m，E-mail:751733179@qq.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.04.012

R472.9

A

1008-9993(2014)04-0040-03