★ 陳華 胡素敏

(1.江西中醫(yī)藥大學2012級碩士研究生 南昌 330006；江西中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院 南昌 330004)

王清任(1768-1831年)，又名全任，字勛臣，清代直隸玉田(今河北省玉田縣)人。王氏少年時喜好拳術，曾為武庠生，20多歲時開始行醫(yī)生涯，曾游歷灤州(今河北唐山地區(qū))、奉天(今遼寧省沈陽市)等地，后久居北京行醫(yī)，開辦“知一堂”藥鋪，醫(yī)技名噪京師。他敢于疑古，勇于創(chuàng)新，重視實踐，經(jīng)過42年努力，加上多年臨床經(jīng)驗，終于撰成《醫(yī)林改錯》上、下卷。據(jù)統(tǒng)計，自1832-1950年《醫(yī)林改錯》竟再版了40次，為古代任何一家之言的醫(yī)學著作所不及，可見其影響之大。

王氏學術貢獻之一是對中醫(yī)氣血理論的發(fā)揮，其中對氣虛證的辨治富有特色。王氏認為元氣是生命的本源。人之生理活動均賴元氣的推動。他說：“元氣即火，火即元氣，此火乃人生命之源”。“人行坐動轉，全仗元氣。若元氣足，則有力；元氣衰，則無力；元氣絕，則死矣”。因此“治病之要訣，在明白氣血，無論外感、內(nèi)傷，要知初病傷人何物，不能傷臟腑，不能傷筋骨，不能傷皮肉，所傷者無非氣血”。指出氣虛是臨床常見證候之一，會導致多種病癥。根據(jù)他平生經(jīng)驗，總結出60種氣虛癥，在臨床上他特別重視對氣虛證的辨治，積累了豐富的經(jīng)驗。

1 氣虛證癥狀特點

對于氣虛之證，王清任認為：“半身不遂門有四十種氣虧之癥，小兒抽風門有二十種氣虧之癥，如遇雜癥，必于六十種內(nèi)互考參觀，庶免謬誤”。

半身不遂門40種氣虛之癥是指口眼歪斜、口角流涎、小便頻數(shù)遺尿不禁、語言謇澀等6個中風癥狀及未病前34個先兆癥而言如偶爾一陣頭暈、頭無故一陣發(fā)沉、耳內(nèi)無故一陣蟬鳴、上嘴唇一陣跳動者、睡臥口流涎沫者、平素聰明忽然無記性者、無故一陣氣喘者、手無名指每日有一時屈而不伸者、胳膊無故發(fā)麻者、腿無故發(fā)麻者、心口一陣氣堵者、心口一陣發(fā)空氣不接者、頭項無故一陣發(fā)直者、睡臥自覺身子沉者等等，皆是元氣漸虧之癥。

小兒抽風門20種氣虛之癥則是指頂門下陷、昏睡露睛、口中搖舌、不能啼哭、哭無眼淚、鼻孔煽動、咽喉痰聲、頭低不抬、口噤無聲、四肢冰冷、口吐白沫、胸高如碗、喘急氣促、面色青白、汗出如水、不能裹乳、大便綠色、腹內(nèi)空鳴、下泄上嗽、肌肉跳動等氣虛之癥。前二十癥不必全見，但見一二癥則知將來必抽。

2 氣虛證治療方藥

2.1 治半身不遂之氣虛創(chuàng)補陽還五湯 王氏認為中風的病機為氣虛為本，血瘀為標。元氣不足。無力推動血行，在此基礎上創(chuàng)制了補陽還五湯。此方以補氣為主，活血居次，標本同治。重用黃芪，大補元氣，暢通經(jīng)絡，促進血行；“但有專用補氣者，氣愈補而血愈瘀”；因而輔以少量當歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、地龍活血化瘀通經(jīng)之品，共奏補氣活血，逐瘀通絡功效。補陽還五湯中黃芪用至4兩，而其他六藥劑量之和僅為七錢半。王氏說“藥味要緊，分量更要緊”。

同時，王氏提出了應用此方的注意事項：初得半身不遂，依本方加防風一錢，服四五劑后去之，如患者先有入耳之言，畏懼黃芪，只得遷就人情，用一、二兩，以后漸加至四兩，至微效時，日服兩劑，兩劑服五、六日，每日仍服1劑。如已病三、兩個月，前醫(yī)遵古方用寒涼藥過多，加附子四、五錢。如用散風藥過多，加黨參四、五錢，若未服，則不必加。此法雖良善之方，然病久氣太虧，肩膀脫落二、三指縫、胳膊曲而搬不直、腳孤拐骨向外倒，啞不能言一字，皆不能愈之癥。雖不能愈，常服可保病不加重。若服此方愈后，藥不可斷，或隔三、五日吃一付，或七、八日吃一付，不吃恐將來得氣厥之癥。

近年來，人們對補陽還五湯進行大量研究。許多學者從現(xiàn)代醫(yī)學角度不斷完善對補陽還五湯的臨床藥理研究，并通過對相關指標的藥效學評價對該方進行拆方研究，旨在對該組方的配伍原理、科學實質與內(nèi)涵進行探討，弄清該方的物質基礎，力圖以此解釋該組方中各味藥對全方功效的影響[2]。在君臣佐使研究中，依據(jù)中醫(yī)理論，陳氏[3]按功用將補陽還五湯“補氣活血通絡”之整體拆分為補氣活血組(黃芪、赤芍、川芎、桃仁、紅花)、補氣通絡組(黃芪、當歸尾、地龍)和活血通絡組(當歸尾、赤芍、地龍、川芎、桃仁、紅花)，補陽還五湯及其拆方均在一定程度上減輕腦缺血引起的海馬組織損傷，以補陽還五湯全方作用效果最明顯，其中補氣活血和補氣通絡效果優(yōu)于活血通絡，提示補陽還五湯中的補氣藥可能是其抗腦缺血損傷作用的最有效組分。

補陽還五湯配伍用量特點為君藥黃芪劑量是其他活血通絡藥總和的5倍，旨在氣旺促血行。以往有研究報道[4-5]，用不同黃芪劑量(120g，60g，30g)補陽還五湯治療腦中風后遺癥患者，以黃芪120g組療效最佳，改善血液流變學和抑制血小板聚集效果最強。俞氏[6]等人觀察了大劑量黃芪組方的補陽還五湯能顯著促進腦缺血后室下區(qū)神經(jīng)干細胞增殖和神經(jīng)功能恢復，以黃芪劑量為120g的效果最佳。

綜觀《醫(yī)林改錯》一書，王清任大膽地提出了元氣虧虛是本病之源，彌補了前人認識上的不足，完善了半身不遂的病因病機，創(chuàng)立了補氣活血的治療原則，為后世醫(yī)家治療本病提供了理論基礎和實踐經(jīng)驗，使治療效果明顯提高[7]。醫(yī)家在臨床上，應依據(jù)中醫(yī)理論辨證論治，針對該方有關病證的病機，屬氣虛血瘀者，符合王氏對該方所列之適應證，可投此方。其療效可在臨床實踐中證實。

2.2 治小兒驚風屬氣虛用可保立蘇湯 王氏認為小兒驚風的病因屬于氣虛。王氏言：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！睔馓撗鲋Y，反對使用散風清火之方。服散風藥，無風服之則散氣；服清火藥，無火服之則血凝。主張采用大補元氣，溫養(yǎng)脾腎，養(yǎng)血息風之功的可保立蘇湯(生黃芪二兩五錢，黨參三錢，白術二錢，甘草二錢，白芍二錢，炒棗仁三錢，山萸一錢，枸杞子二錢，故紙一錢，核桃一個連皮打碎，水煎服)主治小兒因傷寒、瘟疫，或痘疹、吐瀉等癥，病久氣虛，口肢抽搐，項背后反，兩目天吊，口流涎沫，昏沉不省人事。對該病的愈后，王氏還觀察到“若露睛天吊、不食不哭、痰鳴氣喘，病雖沉重，乃可治之癥；若天庭灰色、腎子上縮、或脈微細、或脈全無，外形雖輕，乃不治之癥”。由此可見其臨床經(jīng)驗之豐富，證實小兒抽風不是風。

可保立蘇湯功效扶痿健脾，熄風祛擠，活血通絡。方中以黃芪補氣，參術健脾，歸芍養(yǎng)血，山萸、枸杞、故紙、核桃益腎，酸棗仁安神鎮(zhèn)驚，甘草和中，再以桂枝溫經(jīng)通陽，靈仙、牛膝、赤芍祛瘀通絡，炮甲、地龍通利經(jīng)絡，杜仲、寄生、狗脊強筋壯骨。病久或偏虛者重用黃芪，偏實者重用靈仙和牛膝[8]。

李士懋教授認為，可保立蘇湯適用于氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)所致的筋脈拘攣?！皻庵黛阒?，血主濡之”。筋的功能正常有賴于陽氣的溫煦和陰血的濡養(yǎng)。邪氣如痰飲、瘀血、氣滯、寒凝等阻遏可致陽氣不能溫煦筋脈、陰血不能濡養(yǎng)筋脈，筋脈拘急而為痙；而陽氣、陰血虧虛亦可致筋脈拘急而為痙。故痙證分虛實,可保立蘇湯則適用于虛證之痙。此外，可保立蘇湯有以下特點：重用黃芪大補元，且黃芪重用“主大風”，未用熄風止痙藥而能止痙；益氣藥與養(yǎng)血藥同用，氣能生血，血能載氣；脾腎同補，補益先天以養(yǎng)后天；有非常詳盡的劑量、療效、痊愈標準[8]。

袁氏等[9]治療一女，5月，于1989年元月以口眼歪斜7天，門診就醫(yī)，擬診面神經(jīng)麻痹。據(jù)初病為實的原則，重用靈仙20g，牛膝、赤芍、炮甲、地龍、杜仲、寄生、狗脊各9g，黃芪10g，黨參、炒白術、當歸、白芍、山萸、枸杞、補骨脂、桂枝、棗仁各9g，核挑肉1枚，甘草3g，上方日服1劑，共2周而愈。

臨床報道“可保立蘇湯”還可用于治療氣血虛弱之嬰兒痙攣癥、震顫、眩暈、掣痛等證，以及腦出血、風濕性舞蹈癥等神經(jīng)系統(tǒng)疾病，均取得滿意療效。

3 醫(yī)案例舉

岳美中醫(yī)話：余曾治農(nóng)林部某男性患者，70歲，患震顫麻痹。初診時兩手震顫，不能自行上汽車，步態(tài)慌張，坐立不穩(wěn)，脈虛弱，重按欲無，舌有少量瘀點。給予補陽還五湯，地龍用三錢，黃芪自首劑二兩，逐漸加至八兩，服藥半年而緩解。

按：《內(nèi)經(jīng)》云：“年四十而陰氣自半，起居衰矣”?！峨s癥源流犀燭·中風源流》亦云：“人至五六十歲，氣血就衰，乃有中風之病”。年老氣血本虛，加之積損、勞倦、久病，使氣血復衰，氣虛則血行不暢，腦脈瘀阻；血虛則陰不制陽，風陽動越，挾氣血瘀火上沖于腦。蒙蔽清竅而發(fā)中風，中風之后氣虛更甚，血動乏力，氣虛血瘀。故半身不遂纏綿難愈。

患者年老體衰，元氣既虛，氣虛不能鼓動血脈運行，血行乏力，脈絡不暢，而成氣虛血瘀之證。氣虛見“脈虛弱，重按欲無”，舌有少量瘀點，乃瘀血之象，岳先生治療予補陽還五湯。服首劑時，黃芪二兩，后逐步增加至8兩，服半年后癥狀緩解。王氏在《醫(yī)林改錯》一書中將補陽還五湯使用注意事項闡述清晰，由此可知王氏在氣虛證理法方藥辨證的準確。

綜上所述，補陽還五湯治療范圍涉及心腦血管、神經(jīng)系統(tǒng)等疾病，然其病機不外乎氣虛血瘀所致?？杀Ａ⑻K湯該方治療兒科諸病療效顯著，凡病機屬陽氣虛者，或有風證，或無風證，均可予此方此法來治療。無論是應用“補陽還五湯”，亦是“可保立蘇湯”都應該謹守病機，根據(jù)病機的變化而加減變化，否則不顧病機而名方濫投亦難取效。正如王清任所說：“病有千狀萬態(tài)，不可以余為全書”。

[1]清·王清任著.歐陽兵，張成博點校.醫(yī)林改錯[M].天津：天津科學技術出版社，2011:56-70.

[2]劉芳，王宇紅，蔡光先.補陽還五湯拆方現(xiàn)代研究概況[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2013，20(8):107-109.

[3]陳紅海.補陽還五湯及其拆分抗腦缺血損傷作用的比較研究[D].河北醫(yī)科大學，2011.

[4]張鶴年.氣行則血行-補陽還五湯中不同劑量的黃芪治療腦梗塞恢復期108例對比觀察[J].上海中醫(yī)藥雜志，1997，31(7):10.

[5]謝裕華，陳超。不同黃芪劑量的補陽還五湯對中風后遺癥患者外周血ESR、PCV及nb水平的影響[J].新中醫(yī)，2007，39(6)：23.

[6]俞天虹，儲利勝，劉志婷，等.不同黃芪劑量的補陽還五湯對大鼠腦缺血后神經(jīng)干細胞增殖的影響[J].中國實驗方劑學雜志，2013，19(7):182-185.

[7]葛少勇.淺析《醫(yī)林改錯》對半身不遂的認識[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥，2009，29(3):56-57.

[8]王雪紅.李士懋應用可保立蘇湯經(jīng)驗[J].河北中醫(yī),2010,32(1):9.

[9]袁健強,劉安利.可保立蘇湯兒科臨床治驗[J].四川中醫(yī).1995(5):43.