駱海倫，李昱霖，梁志欣，陳良安

解放軍總醫(yī)院 呼吸科，北京 100853

結(jié)締組織病并發(fā)重癥肺炎19例臨床分析

駱海倫，李昱霖，梁志欣，陳良安

解放軍總醫(yī)院 呼吸科，北京 100853

目的探討結(jié)締組織病并發(fā)重癥肺炎患者臨床特點(diǎn)，為臨床診治提供參考。方法回顧性分析我院呼吸科重癥監(jiān)護(hù)病房2010年6月- 2013年5月收治的結(jié)締組織病并發(fā)重癥肺炎患者的臨床資料。結(jié)果共納入19例患者，其中系統(tǒng)性紅斑狼瘡7例(36.8%)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎5例(26.3%)、多發(fā)性肌炎/皮肌炎3例(15.8%)。本次起病前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療15例(78.9%)。本組患者主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱(16例)、呼吸困難(17例)、咳嗽(12例)。病原體包括細(xì)菌、真菌和巨細(xì)胞病毒，部分病例為混合感染。經(jīng)治療，好轉(zhuǎn)9例(均未接受有創(chuàng)機(jī)械通氣)，惡化或死亡10例(無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣失敗或接受有創(chuàng)機(jī)械通氣)。結(jié)論結(jié)締組織病并發(fā)重癥肺炎患者病原體包括細(xì)菌和機(jī)會(huì)感染，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣失敗或需要接受有創(chuàng)機(jī)械通氣者預(yù)后差，早期進(jìn)行全面綜合診治很重要。

結(jié)締組織??；重癥肺炎；診斷；治療

結(jié)締組織病(connective tissue diseases，CTD)是一組侵犯全身結(jié)締組織的多系統(tǒng)疾病，感染是結(jié)締組織病患者的重要死因之一[1-4]。結(jié)締組織病常累及呼吸系統(tǒng)，患者同時(shí)伴有免疫紊亂，易并發(fā)肺部感染。糖皮質(zhì)激素和免疫抑制藥物的應(yīng)用增加了這類患者發(fā)生重癥肺炎的可能性[3-5]。本文對(duì)我院呼吸科重癥監(jiān)護(hù)病房收治的結(jié)締組織病并發(fā)重癥肺炎19例進(jìn)行總結(jié)分析，旨在為臨床診治提供參考。

資料和方法

1 資料 2010年6月- 2013年5月在我院呼吸科重癥監(jiān)護(hù)病房住院，臨床資料完整的結(jié)締組織病并發(fā)重癥肺炎患者。所有病例均符合美國(guó)感染學(xué)會(huì)/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(IDSA/ATS)關(guān)于重癥肺炎的界定標(biāo)準(zhǔn)，即符合主要標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)或次要標(biāo)準(zhǔn)≥3項(xiàng)[6]。主要標(biāo)準(zhǔn)：需有創(chuàng)性機(jī)械通氣；需使用血管升壓類藥物治療的感染性休克。次要標(biāo)準(zhǔn)：1)呼吸頻率≥30/min；2)氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤250；3)多肺葉浸潤(rùn)；4)意識(shí)障礙/定向障礙；5)氮質(zhì)血癥(BUN≥20 mg/dl)；6)感染引起的白細(xì)胞減少(白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4×109/L)；7)血小板減少(血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L)；8)低體溫(中心體溫＜36℃)；9)低血壓(低血容量性休克)，需進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇。排除原有肺部基礎(chǔ)疾病，且新出現(xiàn)的肺部陰影不能排除為基礎(chǔ)病進(jìn)展所致者。

2 分析指標(biāo) 收集所有患者的基本資料、基礎(chǔ)疾病、臨床癥狀和體征、用藥情況、輔助檢查結(jié)果、機(jī)械通氣、ICU住院時(shí)間等。并記錄病原學(xué)檢查結(jié)果，包括痰涂片及細(xì)菌、真菌培養(yǎng)(下呼吸道合格痰標(biāo)本)、肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒抗體檢測(cè)、部分病例血培養(yǎng)、1，3-β-D葡聚糖抗原檢測(cè)(G試驗(yàn))、半乳甘露聚糖抗原檢測(cè)(GM試驗(yàn))、卡氏肺囊蟲檢測(cè)、抗酸染色及結(jié)核桿菌TB-SPOT檢測(cè)、巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus，CMV)抗原CMVpp65和CMVIgG、IgM、DNA檢測(cè)。

3 疾病轉(zhuǎn)歸 根據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，將臨床療效評(píng)定為痊愈、好轉(zhuǎn)、惡化、死亡4種結(jié)局。1)痊愈：癥狀和體征完全消失，影像學(xué)檢查肺部病變明顯吸收或完全吸收，與感染有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常；2)好轉(zhuǎn)：癥狀和體征好轉(zhuǎn)，沒有新的肺部感染體征或癥狀出現(xiàn)，影像學(xué)檢查肺部病變吸收或無(wú)明顯惡化，與感染有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有所改善；3)惡化：癥狀和體征持續(xù)或惡化，或出現(xiàn)新的肺部感染癥狀或體征，影像學(xué)檢查肺部病變進(jìn)展或無(wú)改善，與感染有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)惡化或無(wú)改善；4)死亡。

結(jié) 果

1 基本臨床資料 共納入19例患者，男6例，女13例，年齡27 ～ 79歲，平均年齡53.9歲。系統(tǒng)性紅斑狼瘡7例(36.8%)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎5例(26.3%)，多發(fā)性肌炎/皮肌炎3例(15.8%)，系統(tǒng)性硬化癥、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體相關(guān)性血管炎、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、未分化結(jié)締組織病各1例。本次起病前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者15例(78.9%)。本組存在基礎(chǔ)疾病者16例(84.2%)，其中高血壓10例，間質(zhì)性肺疾病8例，冠心病4例，糖尿病4例，慢性腎衰失代償期2例，肺栓塞2例，陳舊性腦梗1例。入RICU當(dāng)天接受有創(chuàng)機(jī)械通氣3例，接受無(wú)創(chuàng)通氣8例。

2 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查 入RICU時(shí)的主要臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱(腋溫＞38 ℃)16例，呼吸困難17例，咳嗽12例，咳膿性痰或有膿性氣道分泌物5例，感染性休克1例。入RICU當(dāng)天白細(xì)胞降低(白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4×109/L)4例，白細(xì)胞升高(白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L)5例，血小板減少(血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L)5例，C反應(yīng)蛋白升高(＞10 mg/dl)8例。16例入RICU當(dāng)天氧合指數(shù)(PaO2/ FiO2)≤200。

3 胸部CT表現(xiàn) 所有病例均表現(xiàn)為雙肺病變。1例顯示為雙肺大片磨玻璃樣陰影，確診為巨細(xì)胞病毒肺炎。1例顯示為雙側(cè)胸腔積液伴兩肺密度增高影，有結(jié)核中毒癥狀，經(jīng)抗癆治療有效。1例顯示為蜂窩狀影伴斑片狀滲出影，為既往肺間質(zhì)纖維化，此次考慮曲霉感染。1例顯示為兩肺彌漫大片密度增高影，支氣管肺泡灌洗液肺孢子菌PCR檢測(cè)陽(yáng)性，結(jié)合臨床診斷為肺孢子菌肺炎。其余病例多為實(shí)變、斑片狀滲出影、磨玻璃影、索條影。

4 病原學(xué)檢查 本組無(wú)病原學(xué)依據(jù)者3例。細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性13例(有3例培養(yǎng)見兩種細(xì)菌)，鮑曼不動(dòng)桿菌7例(其中1例為血培養(yǎng)、1例為胸水培養(yǎng))，肺炎克雷伯菌3例，銅綠假單胞菌2例，嗜麥芽窄食單胞菌1例，凝固酶陰性葡萄球菌2例，奇異變形菌1例(血培養(yǎng))。痰培養(yǎng)絲狀真菌1例(痰培養(yǎng)細(xì)菌為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌)，且G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)陽(yáng)性，考慮侵襲性肺曲霉病可能性大。痰培養(yǎng)白色念珠菌8例。1例支氣管肺泡灌洗液肺孢子菌PCR陽(yáng)性(痰培養(yǎng)為鮑曼不動(dòng)桿菌)，結(jié)合臨床診斷為肺孢子菌肺炎。CMV-DNA定量陽(yáng)性3例(其中1例痰培養(yǎng)為鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯桿菌)。1例CMV-PP65、CMV-IgM陽(yáng)性(痰培養(yǎng)為嗜麥芽窄食單胞菌)，結(jié)合臨床診斷為巨細(xì)胞病毒肺炎。

5 治療及轉(zhuǎn)歸 細(xì)菌感染多選用抗假單胞菌青霉素、三四代頭孢、喹諾酮類、碳青霉烯類抗生素，部分病例加用萬(wàn)古霉素、利奈唑胺或替考拉寧。真菌感染多選用卡泊芬凈、伏立康唑、氟康唑。巨細(xì)胞病毒感染用更昔洛韋。17例初始治療聯(lián)合抗細(xì)菌、抗真菌藥物，7例初始治療聯(lián)合抗細(xì)菌、真菌、巨細(xì)胞病毒藥物，8例懷疑肺孢子菌感染應(yīng)用復(fù)方磺胺甲噁唑，4例行抗結(jié)核治療。所有病例均停用免疫抑制劑，只保留糖皮質(zhì)激素，部分病例應(yīng)用丙種球蛋白治療。3例住院期間接受血液凈化治療(全部死亡)。本組患者好轉(zhuǎn)9例(均未接受有創(chuàng)機(jī)械通氣)，惡化4例(3例無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣失敗，1例接受有創(chuàng)機(jī)械通氣，均自動(dòng)出院)，死亡6例(4例接受有創(chuàng)機(jī)械通氣，2例拒絕有創(chuàng)機(jī)械通氣)，死亡原因均為多臟器功能衰竭。好轉(zhuǎn)患者平均住院17.9 d，惡化和死亡患者平均住院7.6 d。

討 論

結(jié)締組織病屬于非器官特異性自身免疫病，病變累及多個(gè)器官和系統(tǒng)。CTD包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、硬皮病、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體相關(guān)性血管炎、未分化結(jié)締組織病等。本組患者以系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性肌炎/皮肌炎居多，起病前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者15例，未應(yīng)用者僅4例(其中2例為以間質(zhì)性肺病合并重癥肺炎起病而診斷出結(jié)締組織病)。CTD患者發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素包括其本身病變累及呼吸肌群、氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺間質(zhì)、免疫系統(tǒng)等，更重要的可能是因長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療而導(dǎo)致抵抗力較低，病情常常進(jìn)展迅速，發(fā)展為重癥肺炎[4,7]。

CTD患者由于自身免疫功能紊亂及免疫抑制藥物的應(yīng)用，肺部感染病情進(jìn)展迅速，因此早期診治尤為重要。服用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑患者出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)，應(yīng)及時(shí)行血常規(guī)、胸部影像學(xué)等檢查，應(yīng)首先排除感染。本組患者肺部感染的病原體包括細(xì)菌、巨細(xì)胞病毒、真菌，部分為混合感染。本組資料顯示細(xì)菌是首位的病原體，革蘭陰性菌如鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌居多，且近年來(lái)細(xì)菌耐藥呈上升趨勢(shì)，應(yīng)加強(qiáng)耐藥檢測(cè)、合理使用抗生素[8]。本研究中痰培養(yǎng)為白色念珠菌者8例，由于念珠菌是上呼吸道最常見的定殖菌之一，痰標(biāo)本培養(yǎng)出念珠菌不足以診斷肺念珠菌感染[9]，但據(jù)研究肺念珠菌病并不少見[10]。另外，本研究診斷肺孢子菌肺炎1例、巨細(xì)胞病毒肺炎1例，據(jù)研究機(jī)會(huì)性感染并不少見[11-13]。

結(jié)締組織病并發(fā)重癥肺炎病死率高，且病原學(xué)檢查結(jié)果往往滯后，在取得病原學(xué)證據(jù)之前有必要聯(lián)合使用抗細(xì)菌、抗真菌、抗病毒藥物，盡可能覆蓋所有可能的病原微生物，再結(jié)合病原學(xué)結(jié)果，采用降階梯療法。中等劑量糖皮質(zhì)激素推薦用于對(duì)液體復(fù)蘇及血管收縮藥反應(yīng)差的感染中毒性休克和早期的急性呼吸窘迫綜合征(PaO2/FiO2＜200并且起病14 d以內(nèi))[14]，此外糖皮質(zhì)激素的劑量、療程尚需結(jié)合CTD病情活動(dòng)情況。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)予以重視，與有創(chuàng)機(jī)械通氣相比，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣在減少呼吸功和改善氣體交換可達(dá)到有創(chuàng)機(jī)械通氣相同的效果，但避免了插管并發(fā)癥和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，這對(duì)免疫抑制病人更重要[15]。本組患者雖經(jīng)積極治療，好轉(zhuǎn)僅9例，惡化和死亡共10例，均為無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣失敗和接受有創(chuàng)通氣者。

綜上所述，結(jié)締組織病并發(fā)重癥肺炎治療難度較大，病原體包括細(xì)菌和機(jī)會(huì)感染，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣失敗和需要接受有創(chuàng)通氣者預(yù)后差，早期進(jìn)行全面綜合診治很重要。

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Connective tissue diseases accompanying severe pneumonia: A clinical analysis of 19 patients

CHEN Liang-an. Email: chenla301@263.net

ObjectiveTo investigate the clinical features of patients with connective tissue diseases(CTD) complicated with severe pneumonia.MethodsClinical data of severe pneumonia patients with CTD admitted to respiratory intensive care unit from June 2010 to May 2013 were retrospectively analyzed.ResultsThis study included 19 patients, systemic lupus erythematosus 7 cases (36.8%), rheumatoid arthritis 5 cases (26.3%), polymyositis/dermatomyositis 3 cases(15.8%). 15 (78.9%) out of the 19 patients were treated with corticosteroids or immunosuppressants before the onset of pneumonia. The main clinical manifestations included fever (16 cases), dyspnea (17 cases), cough(12 cases). The pathogens detected in the patients included bacteria, fungi and Cytomegalovirus. Mixed infection occurred in some of the patients. After treatment, 9 patients who did not receive invasive mechanical ventilation were improved, 10 patients (noninvasive mechanical ventilation failure or receiving invasive mechanical ventilation) deteriorated or died.ConclusionPathogens of severe pneumonia in patients with CTD include bacteria and opportunistic pathogens. Noninvasive mechanical ventilation failure and requiring invasive mechanical ventilation are poor prognostic indicators. Comprehensive diagnosis and treatment in early stage is important.

connective tissue diseases; severe pneumonia; diagnosis; therapy

R 563.1

A

2095-5227(2014)01-0010-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.01.004

時(shí)間：2013-08-07 09:56

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20130807.0956.001.html

2013-07-16

全軍醫(yī)學(xué)科技“十二五”科研項(xiàng)目(BWS11J057)

Supported by the Military Medical Technology "12th Five-Year" Program (BWS11J057)

駱海倫，男，在讀碩士。研究方向 ：膿毒癥。Email: lhl 90202803@163.com

陳良安，男，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。Email: ch enla301@263.net

LUO Hai-lun, LI Yu-lin, LIANG Zhi-xin, CHEN Liang-an

Department of Respiratory Diseases, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China