胡謙鋒 陳沁磊

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 210023）

周春祥清利溫陽法治療自汗驗案1則

胡謙鋒 陳沁磊

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 210023）

自汗 中醫(yī)藥療法 驗案

導(dǎo)師周春祥為南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師。周教授治學(xué)嚴謹，醫(yī)德高尚，從醫(yī)三十余年來始終堅持中醫(yī)經(jīng)典理論與臨床實際相結(jié)合，有著豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸隨周教授侍診，受益匪淺?，F(xiàn)擇其治療濕熱下注自汗驗案1則，與同道共參。

1 病歷摘要

某男，53歲。2013年7月18日初診。

患者自汗5年余，腰臀部出汗明顯，動則尤甚，質(zhì)黏而黃，自覺局部灼熱，晨起口苦，伴有耳鳴，夜間干咳，大便質(zhì)軟，便中常夾不消化食物，腰時酸痛，手足覺冷，舌邊微齒印、苔白微黃膩、舌質(zhì)暗紅，脈弦滑。辨證屬下焦?jié)駸?，逼津外泄，兼腎陽虛衰。治當(dāng)清泄下焦?jié)駸?，固表止汗，益腎強腰。處方：

蒼術(shù)10g，黃柏10g，生苡仁15g，川牛膝10g，桂枝9g，白芍30g，炙甘草6g，大棗10g，生姜6g，煅龍骨（先煎）15g，煅牡蠣（先煎）15g，茯苓10g，澤瀉15g，制附子5g，補骨脂9g，槲寄生9g，續(xù)斷10g，杜仲10g，仙鶴草15g，桑葉10g。常法煎服。

2013年7月30日復(fù)診：服藥后腰臀部出汗減少6～7成，局部熱亦減，唯活動多時背脊等處仍有汗，飲食可，大便調(diào)，日行1次，大便仍時夾不消化食物，質(zhì)松軟。腰部酸痛減輕，手足覺冷，足汗減少，伴有耳鳴。舌暗紅、苔薄白，脈弦滑。示藥已中的，以原方加茵陳15g、車前子10g、黃芪25g、肉桂4g、肉豆蔻9g。再服7劑。

半月后隨診，訴汗出已基本痊愈，其余癥狀也有明顯減輕。

2 討論

自汗癥臨床較為常見，但頑固自汗遷延數(shù)年不愈則不多見。本案患者自汗遷延5年余，四處求醫(yī)問藥而不見病癥有所緩解，經(jīng)周教授審癥求因，辨證分析發(fā)覺此患者全身汗出明顯，質(zhì)黏而黃，晨起口苦，乃濕熱內(nèi)盛之象。但與常見的濕熱郁蒸之實證自汗又有所不同，患者兼夾有不消化食物、時腰酸痛、手足覺冷等腎陽虛衰之證。故病機總屬濕熱內(nèi)蘊，逼津外泄，兼以腎陽虛衰?；颊咧院钩鲞w延難愈，一方面，濕性纏綿，重濁黏滯，易阻遏氣機，影響其正常調(diào)節(jié)水液代謝的功能，濕熱內(nèi)蘊，更易逼津外泄，使汗液無故流失；另一方面，“汗者，水也，腎之所主也。內(nèi)藏則為液，上升則為津，下降則為尿，外泄則為汗?！睗駸崂捌㈥枺⑹Ы∵\，則腎中精氣失于后天的培育充養(yǎng)，故久及腎陽。腎中精氣的氣化功能主宰著體內(nèi)水液的輸布與代謝，腎陽虛衰則腎中精氣的蒸騰氣化作用受損，汗液排泄失職，汗出過多，進一步加重病情。此證在臨床并不多見，且從單一方面治療都難以取得療效，必須在固表止汗、清利濕熱的同時，兼顧溫補腎陽，多管齊下才能取效。方以四妙丸、桂枝加龍骨牡蠣湯、五苓散加減化裁。

四妙丸清熱利濕，治濕熱下注。方中黃柏、蒼術(shù)、生苡仁、川牛膝四味合用為清泄下焦?jié)駸嶂顒?。[1]桂枝加龍骨牡蠣湯調(diào)陰陽，和營衛(wèi)，交通心腎，止汗。方中桂枝、白芍合用，一散一收，調(diào)和營衛(wèi)；桂枝、甘草辛甘化陽，芍藥、甘草酸甘化陰，使陽能生陰。該患者濕熱壅盛于上，腎陽虧虛于下，且長期汗出，遷延不愈，必致營衛(wèi)不和，陰陽失調(diào)，陽不攝陰，最終陰陽兩虛。[2]方中用大量白芍益陰斂陰，相對少量桂枝通陽，寓“補陰求陽”之義，二者通陽斂陰，相得益彰，使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和。甘草、姜、棗，和中上焦之營衛(wèi)，再加龍骨、牡蠣潛陽斂陰，收斂固澀。[3]五苓散利水滲濕，溫陽化氣。方中重用澤瀉，其直達腎與膀胱，能利水祛濕，兼能清熱；茯苓、豬苓淡滲利水，以增強澤瀉利水祛濕之力；白術(shù)健脾燥濕，促進運化，既可化水為津，又可輸津四布；更用桂枝溫通陽氣，內(nèi)助膀胱氣化，協(xié)滲利藥以布津行水，又外散太陽經(jīng)未凈之邪。五藥相合，共奏化氣、行水、解表之功。由于患者有完谷不化、四肢覺冷等脾腎陽虛癥狀，故加制附子、補骨脂在清熱利濕的同時補火助陽，溫腎健脾止瀉。槲寄生、續(xù)斷、杜仲加強益肝腎、強筋骨之功，從而減輕腰背部酸痛的癥狀。仙鶴草性味苦、澀，可收斂止瀉、補虛強壯，在加強止汗止瀉的同時強健體質(zhì)，防治過汗、過瀉后損傷正氣。桑葉味苦甘，性寒，功善疏散風(fēng)熱，清肺潤燥，平抑肝陽，清肝明目。而用在此處，則取其有止內(nèi)熱出汗之功，如在《本草經(jīng)疏》中記載：“桑葉，甘所以益血，寒所以涼血，甘寒相會，故下氣而益陰，是以能主陰虛寒熱及因內(nèi)熱出汗?！痹诖俗阋娭芙淌趯λ幬镄в谜莆杖嫱笍厍疫\用靈活。

復(fù)診后癥見汗出明顯減輕，活動時仍背脊等處有汗，故加茵陳、車前子清化濕熱，滲濕利尿。然大便夾不消化食物，手足冷，耳鳴等脾腎陽虛的癥狀仍顯著，故加黃芪升陽舉陷，補肺健脾，實衛(wèi)斂汗。同時用肉桂、肉豆蔻補火助陽，與補骨脂共奏溫腎健脾止瀉之功。諸藥合用，藥證合拍，故取得良好療效。

[1]高春秀.四妙丸治驗舉隅.河北中醫(yī)，2012，34（12）：1816

[2]李柳，方樑，郭立中.周仲瑛教授辨治汗證驗案2則.環(huán)球中醫(yī)藥，2012，5（6）：449

[3]李超英.桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味治療自汗癥舉隅.福建中醫(yī)藥，2005，36（4）：59

編輯：傅如海

R255.905

A

1672-397X（2014）02-0062-01

胡謙鋒（1989-），男，碩士研究生，中醫(yī)臨床基礎(chǔ)專業(yè)。229481006@qq.com

2013-12-13