★ 劉春援 蔣維晏

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué) 江西 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)灸學(xué)院 江西 南昌 330004)

《素問·舉痛論》全篇例舉了14種疼痛，并對(duì)這14種疼痛發(fā)生的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)及辨證要點(diǎn)等問題作了詳細(xì)的分析與論述，故其篇名稱之為“舉痛論”。在論文中還對(duì)于氣機(jī)不順導(dǎo)致的各種病證之病因病機(jī)進(jìn)行了論述。臨床上，脈絡(luò)血管疾病的一個(gè)主要臨床表現(xiàn)，就是“疼痛”，而疼痛的最基本機(jī)理，就是“氣機(jī)不順”或“不通”。所以，結(jié)合本篇所述內(nèi)容，探析脈絡(luò)血管疾病的發(fā)病機(jī)制，具有重要的臨床指導(dǎo)意義?，F(xiàn)分述之。

1 《素問·舉痛論》之疼痛的理論

1.1 疼痛的病因與癥狀 關(guān)于疼痛的病因與癥狀，原文用了14個(gè)或然證加以闡釋，并指出了臨床常見疼痛的病因，是因?yàn)楹扒秩虢?jīng)脈，經(jīng)脈中的氣血運(yùn)行遲緩，血行不通暢，不通則痛。歸納原文，其表現(xiàn)形式主要有：

(1)有的疼痛忽然自止；(2)有的疼痛劇烈而不休；(3)有的疼痛而拒按；(4)有的疼痛揉按則可止；(5)有的疼痛雖加揉按而無效；(6)有的腹部疼痛，用手揣按應(yīng)手而動(dòng)；(7)有的疼痛起來心與背牽引作痛；(8)有的疼痛是脅肋和少腹?fàn)恳魍矗?9)有的腹痛放射到大腿內(nèi)側(cè)；(10)有的疼痛日久不愈而成積氣；(11)有的忽然劇痛而昏死不知人事，少停片刻才蘇醒；(12)有的疼痛伴有嘔吐；(13)有的腹痛并泄瀉；(14)有疼痛而大便不通的……[1]

1.2 疼痛的病理 在說明了疼痛的14個(gè)或然證之后，原文接著就詳細(xì)闡釋了以上14種疼痛病證的各自病理機(jī)制，現(xiàn)歸納于下。

(1)有的疼痛忽然自止發(fā)生機(jī)制：是由于寒氣侵犯于脈外，則脈受寒，脈寒就收縮，收縮則脈屈曲，因而牽引小脈絡(luò)，就會(huì)忽然間發(fā)生疼痛，但得溫?zé)?，疼痛就?huì)立止；假如再受寒氣侵襲，疼痛則經(jīng)久不愈。(2)有的疼痛劇烈而不休發(fā)生機(jī)制：是由于寒氣侵犯到經(jīng)脈之中，與熱氣相互交迫，就會(huì)經(jīng)脈滿脹，滿脹則痛勢劇烈而不休止。(3)有的疼痛而拒按發(fā)生機(jī)制：寒氣停留，熱氣跟隨而來，冷熱相搏，則經(jīng)脈充溢滿大，氣血逆亂于中，就會(huì)痛勢劇烈而拒按。(4)有的疼痛揉按則可止發(fā)生機(jī)制：寒氣侵入腸胃之間，膜原之下，血瘀不散，細(xì)小的脈絡(luò)因之牽引而痛，以手揉按，則血?dú)饪梢允枭?，所以按之則痛就止。(5)有的疼痛雖加揉按而無效發(fā)生機(jī)制：寒氣侵入了深腹部的俠脊之脈，即使重按，也不能到達(dá)病所，所以按之無效。(6)有的腹部疼痛，用手揣按應(yīng)手而動(dòng)發(fā)生機(jī)制：寒氣侵入到?jīng)_脈，沖脈起于關(guān)元穴，循腹上行，寒客沖脈則脈不得流通，那么氣機(jī)就因之而動(dòng)，所以揣摸腹部就會(huì)應(yīng)手跳動(dòng)。(7)有的疼痛起來心與背牽引作痛發(fā)生機(jī)制：寒氣侵入到背俞穴，則血脈凝澀，血脈凝澀則血虛，血虛則疼痛，其背與心相連，所以牽引作痛，如以手按之則熱，熱氣到達(dá)病所，痛就停止。(8)有的疼痛是脅肋和少腹?fàn)恳魍窗l(fā)生機(jī)制：寒氣侵入到厥陰脈，厥陰脈環(huán)絡(luò)陰器并系于肝。寒氣侵入脈中，血澀不得流暢，脈道迫急，所以脅肋與少腹?fàn)恳础?9)有的腹痛放射到大腿內(nèi)側(cè)發(fā)生機(jī)制：寒氣侵入到大腿內(nèi)側(cè)(陰股)，寒氣上逆累及少腹，陰股之血凝澀，在下相引，所以腹痛放射到大腿內(nèi)側(cè)(陰股)。(10)有的疼痛日久不愈而成積氣發(fā)生機(jī)制：寒氣侵入到小腸膜原之間，絡(luò)血之中，血脈凝澀，不能貫注到大經(jīng)脈，因而血?dú)馔Ａ?，不得暢通，這樣日久就成積氣了。(11)有的忽然劇痛而昏死不知人事，少停片刻才蘇醒發(fā)生機(jī)制：寒氣侵入到五臟，則厥逆之氣上壅，陰氣太甚，陽氣郁遏不得回復(fù)，所以忽然痛死不知人事；如果陽氣恢復(fù)則蘇醒。(12)有的疼痛伴有嘔吐發(fā)生機(jī)制：寒氣侵入到腸胃，厥逆之氣上逆，所以發(fā)生腹痛并且嘔吐。(13)有的腹痛并泄瀉發(fā)生機(jī)制：寒氣侵入到小腸，小腸失其受盛作用，水谷不得停留，所以后泄而腹痛。(14)有疼痛而大便不通的發(fā)生機(jī)制：熱氣蓄留于小腸，腸中疼痛，發(fā)熱干渴，大便堅(jiān)硬干燥不得出，所腹痛而大便閉結(jié)不通。

2 《素問·舉痛論》之氣機(jī)理論

2.1 百病生于氣的病因 原文：“帝曰：善。余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)……。”

本段原文指出，各種疾病是由于氣機(jī)紊亂而發(fā)生的。如暴怒則氣上逆，大喜則氣緩散，悲哀則氣消散，恐懼則氣下陷，遇寒則氣收聚，受熱則氣外泄，大驚則氣散亂，過勞則氣耗損，思慮則氣郁結(jié)。

“百病生于氣”的意義：

(1)“氣”的含義在此不應(yīng)理解為直接的致病因素，是指其他各種致病因素影響到氣的異常變化而導(dǎo)致的各種病變。

(2)致病因素與氣的關(guān)系：情志太過最易傷氣。九氣中六條是情志所傷 七情最易傷氣。

(3)疾病的發(fā)生，氣血首當(dāng)其沖，尤其是陽氣，在疾病的情況下，寒熱之邪和勞倦等因素都可直接影響陽氣的變化。此外，風(fēng)、暑、燥、火、痰、食、瘀血等都可引起氣的病變。

2.2 百病生于氣的臨床表現(xiàn)與病理機(jī)制 原文：九氣不同，何病之生？岐伯曰：怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄，故氣上矣。喜則氣和志達(dá)，榮衛(wèi)通利，故氣緩矣。悲則心系急，肺布葉舉，而上焦不通，榮衛(wèi)不散，熱氣在中，故氣消矣。恐則精卻，卻則上焦閉，閉則氣還，還則下焦脹，故氣不行矣。寒則腠理閉，氣不行，故氣收矣。炅則腠理開，榮衛(wèi)通，汗大泄，故氣泄。驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣。勞則喘息汗出，外內(nèi)皆越，故氣耗矣。思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣。

本段原文闡釋了怒、喜、悲、恐、驚、思、勞、寒、炅等九氣為病的臨床表現(xiàn)與病理機(jī)制。

如大怒則氣上逆，嚴(yán)重者，可以引起嘔血和飧泄。大喜則營衛(wèi)之氣過于通利，故而心氣渙散。悲哀過甚則傷心氣，心系急而肺葉布舉，心肺郁結(jié)營衛(wèi)不利，上中兩焦不通，熱氣在內(nèi)不散，所以氣消。卒恐傷腎，腎精不能上奉，上下不交，久則上焦不通，下焦脹滿，氣下，遺尿、遺精，腹瀉等。大驚則傷神，神失氣亂，癡癲、僵仆等。

思則神聚，氣留不散，久則傷脾，運(yùn)化無力，不思食，胸悶、昏瞀、嗜臥。寒性收引阻遏陽氣，若在表則腠理閉塞，寒熱無汗；若在里，腹痛、下利清谷。疲勞過度(包括房勞)或腎精耗于內(nèi)，或陽氣張于外，內(nèi)外皆越(內(nèi)外精氣渙散)，喘息汗出。炅，即熱，陽熱亢盛，熱迫汗出，氣隨汗泄。

3 《素問·舉痛論》之疼痛的理論在脈絡(luò)血管疾病之發(fā)病意義

3.1 寒邪是脈絡(luò)血管疾病發(fā)病的主要外在因素 寒氣是自然界六氣之一，它一年四季都客觀存在。而作為病因，它是一種陰邪，陰邪，易傷人之陽氣；所以，脈絡(luò)血管病患者，一般都陽氣不足。同時(shí)寒邪具有凝結(jié)、阻滯不通的特性。如冬天水結(jié)冰就是一種最常見的自然現(xiàn)象。所以人體受寒以后，血液運(yùn)行遲緩，進(jìn)而血液停滯而不行，從而形成瘀血。瘀血形成之后，血行日益阻滯不通，不通則痛，故有患病部位的疼痛。另外，寒氣還有一個(gè)特點(diǎn)，就是收引，即指寒邪具有收縮牽引的特性，這種特性就是物理學(xué)中所說的“熱脹冷縮”。寒邪侵犯人體，致使全身脈絡(luò)血管乃至神經(jīng)收縮、牽引、絀急，由此導(dǎo)致各種受邪的組織器官出現(xiàn)劇烈疼痛。如原文所說的：“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛。”人體倘若經(jīng)常遭遇寒氣的侵襲，就容易出現(xiàn)二種病理狀態(tài)：①由于寒邪的凝結(jié)、阻滯不通的特性，容易使全身脈絡(luò)血管中的氣血運(yùn)行遲緩，即血液的粘稠性升高而流動(dòng)性下降，脈絡(luò)血管中就容易形成瘀血，故而有心腦血管中的血栓、斑塊形成，心腦血管疾病發(fā)生。②由于寒邪的收縮、牽引的特性，以至全身脈絡(luò)血管經(jīng)常處于一種痙攣、拘急狀態(tài)，血管彈性就會(huì)越來越差，血管彈性降低，血壓日益增高，心腦血管疾病發(fā)生。

3.2 正氣虛弱、陽氣不足是脈絡(luò)血管疾病發(fā)生的內(nèi)在因素 毛澤東主席在《矛盾論》一文中指出：“外因是變化的條件，內(nèi)因是變化的根據(jù)，外因通過內(nèi)因而起作用，溫度能使雞蛋變成小雞，但溫度不能使石頭變成雞子，因?yàn)楦鶕?jù)不同?！比缟纤觯畾馐亲匀唤缌鶜庵?，它一年四季都客觀存在，人是否被其所傷而病，決定的因素是人體的內(nèi)因“正氣”。如《素問·補(bǔ)遺篇·刺法論》指出：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，即是說人體正氣強(qiáng)盛，則不可能受到任何邪氣的侵襲，只有當(dāng)人體正氣虛弱，陽氣不足時(shí)，寒氣才會(huì)成為致病因素侵犯人體。如《素問·評(píng)熱病論》所說：“邪之所湊，其氣必虛。”即是說，邪氣所到達(dá)的地方，那個(gè)地方的正氣必然是虛弱而不足的。所以說，能夠經(jīng)常被自然界之寒氣侵襲而發(fā)病的人，正是正氣虛弱而陽氣不足的人。

4 《素問·舉痛論》之氣機(jī)理論在脈絡(luò)血管疾病之發(fā)病意義

4.1 寒、炅二氣是擾亂人體氣機(jī)的外在因素 自然界風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火本為自然界生物生長的基本條件，只有當(dāng)人體正氣不足時(shí)，它們才有可能成為致病因素。而本篇在論述人體氣機(jī)失常時(shí)，主要提及寒、炅二氣，這是因?yàn)楹?、炅二氣在人體脈絡(luò)氣血運(yùn)行中有著至關(guān)重要的意義：①寒能使氣收、使血凝，從而使脈絡(luò)血管之氣血運(yùn)行障礙，進(jìn)而形成瘀血；②炅則氣泄，炅氣一方面能夠使腠理開泄，大汗淋漓，汗出過多，傷津耗液導(dǎo)致血液粘稠，另一方面炅為熱氣，而熱能夠煎熬津液，血液濃縮導(dǎo)致粘稠。

血液粘稠性升高，而流動(dòng)性降低，進(jìn)而形成瘀血。

由此可見，寒氣與炅氣，一旦侵犯人體，最后都可以使體內(nèi)產(chǎn)生瘀血而引發(fā)脈絡(luò)血管疾病。

4.2 七情不調(diào)是紊亂體內(nèi)氣機(jī)的內(nèi)在因素 喜、怒、憂、思、悲、恐、驚7種情志變化，是人之正常情感，是人體對(duì)外界事物刺激所產(chǎn)生的正常情緒反映，也是人體正常的生理本能。

只有突然的、強(qiáng)烈的或反復(fù)持續(xù)的情志刺激，才會(huì)超越人體適應(yīng)力和耐受程度，從而致臟腑氣血功能紊亂，陰陽失調(diào)產(chǎn)生疾病，此即“內(nèi)傷七情”。與寒、炅等外邪不一樣，七情主要刺激耳、目感官，直接影響相應(yīng)內(nèi)臟，引起氣機(jī)紊亂，從而使脈絡(luò)血管之氣血運(yùn)行障礙。

本文提出了“怒則氣上、喜則氣緩、悲則氣消、恐則氣下、驚則氣亂、思則氣結(jié)”等因情緒的過激而致體內(nèi)氣機(jī)紊亂而發(fā)病。在脈絡(luò)血管疾病的發(fā)病中，“怒”是最常見的一個(gè)情志因素，尤其是平素血壓偏高或年老血管彈性不佳的人，一旦發(fā)怒，使“血之與氣，并走于上”(《素問·調(diào)經(jīng)論》)，即可發(fā)生“腦血管溢外”，或“腦血栓形成”等脈絡(luò)血管疾病。大驚，則可使全身氣血逆亂，從而誘發(fā)“腦卒中”、“腦出血”、“心絞痛”或“心肌梗死”等脈絡(luò)血管疾病?！八紕t氣結(jié)”，則可使絡(luò)脈郁滯，久而久之，則“絡(luò)息成積”(《靈樞·百病始生篇》)，形成心、腦瘀血而發(fā)生脈絡(luò)血管疾病。更有可能發(fā)生腫瘤等疾病。

5 《素問·舉痛論》的臨床指導(dǎo)意義

5.1 在治療學(xué)中的意義 綜上所述，《素問·舉痛論》所闡述的疼痛理論與氣機(jī)理論在脈絡(luò)血管疾病的發(fā)病機(jī)制具有重要的指導(dǎo)意義，根據(jù)此，臨床可以制定出針對(duì)性強(qiáng)的治療方案，如，針對(duì)寒邪，我們可以制定出“溫經(jīng)、通絡(luò)、散寒”法來治療脈絡(luò)血管疾病辨證屬于“寒滯經(jīng)絡(luò)”、“寒凝血脈”的心腦血管病證。用“理氣通絡(luò)”、“承制調(diào)平”[2]的方案，來治療因氣機(jī)不順而致的脈絡(luò)血管疾病。

5.2 在預(yù)防醫(yī)學(xué)中的意義 《內(nèi)經(jīng)》一個(gè)最重要的學(xué)術(shù)宗旨，就是“治未病”，其內(nèi)容包括未病先防和既病防變。現(xiàn)《素問·舉痛論》已經(jīng)說明了脈絡(luò)血管疾病的發(fā)病原因與發(fā)病機(jī)制，我們就能夠制定出預(yù)防脈絡(luò)血管疾病發(fā)生的措施。如：

針對(duì)寒邪，我們可以在未病人群中進(jìn)行兩項(xiàng)預(yù)防措施：增強(qiáng)體質(zhì)，以提高人體正氣(增強(qiáng)免疫力與抵抗力)，保護(hù)機(jī)體陽氣，具體的可以進(jìn)行體育鍛煉和加強(qiáng)營養(yǎng)等；另外，做到“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)”(《素問·上古天真論》)，防寒保暖。

針對(duì)氣機(jī)不順，主要是進(jìn)行精神養(yǎng)生，做到“恬淡虛無，精神內(nèi)守?！?《素問·上古天真論》)永遠(yuǎn)保持一種平和的心態(tài)，不讓過多的喜怒憂思等不良情緒擾亂體內(nèi)的氣血運(yùn)行。

[1]牛兵占.黃帝內(nèi)經(jīng)素問譯注[M].北京：中醫(yī)古籍出版社，2003：6.

[2]吳以嶺.通絡(luò)干預(yù)血管病變的整合調(diào)節(jié)機(jī)制——承制調(diào)平[J].中華中醫(yī)藥雜志，2007,22(10):661-665.