單德成

（常州市第三人民醫(yī)院，江蘇常州 213001）

常州林氏喉科治療急喉痹驗(yàn)案賞析

單德成

（常州市第三人民醫(yī)院，江蘇常州 213001）

急喉痹是臨床常見病、多發(fā)病，屬于中醫(yī)優(yōu)勢病種。祖?zhèn)魅牧质虾砜?，綿延百余年，經(jīng)驗(yàn)獨(dú)特，其保存的醫(yī)案中最多的就是喉痹病，頗能體現(xiàn)林氏喉科的學(xué)術(shù)特色。特舉4則病案概括其治療特點(diǎn)：一是輕清宣透治熱壅肺胃，喜用大豆卷、白薇、白菊、連翹、竹茹，五藥聯(lián)用，得心應(yīng)手；二是滋陰降火療劫陰火燔，巧用仲景豬膚湯；三是填下清上解下虛上實(shí)，用養(yǎng)陰補(bǔ)腎、益氣固脫、平肝熄風(fēng)、清熱化痰之法治之；四是清涼開竅救痰火閉竅，急投紫雪丹開竅救逆，轉(zhuǎn)危為安。

急喉痹 中醫(yī)藥療法 追遠(yuǎn)堂醫(yī)案

江蘇喉科常州派一說，見于耿鑒庭“長江下游與運(yùn)河交叉點(diǎn)的喉科”，他說：“溫病學(xué)說興起于江蘇，喉科學(xué)說則是受溫病學(xué)說的影響而逐漸豐富完備起來?？墒?，支派流傳各有特點(diǎn)，在一省之內(nèi)，就有松江蘇州派，常州無錫派……”[1]常州林氏喉科相傳三代，綿延百余年，經(jīng)驗(yàn)獨(dú)特。奠基人林潤卿（約1875-1915年）為清末民初本邑喉科名醫(yī)，祖籍廣東潮州，出生于蘇州，得名師秘傳，在常州城東內(nèi)直街開設(shè)喉科診所，醫(yī)術(shù)精湛，博采眾方，仁術(shù)濟(jì)世，內(nèi)外婦兒喉諸科熟練精通，口碑甚佳，聲譽(yù)卓著，在常武地區(qū)名中醫(yī)中占有一席之地。林潤卿堪稱喉科常州派的代表人物[2]。常州名醫(yī)薈萃的“長年醫(yī)局”開診時(shí)，曾被聘為“登”字座號(hào)（按“同登壽域”四字論資排輩），留有手抄方及效方，編錄入《追遠(yuǎn)堂醫(yī)案》。第二代傳人林少卿（1901-1970年），秉承父業(yè)，勤學(xué)深研，在研制咽喉科外用藥方面尤有獨(dú)到之處，遣方平穩(wěn)，配伍精當(dāng)。林立開（1933-2013年）深得家傳，迭經(jīng)進(jìn)修，衷中參西，善于將辨證與辨病相結(jié)合，研制林氏咽寧散、響聲合劑等特制專藥。

2014年3月由江蘇省中醫(yī)藥發(fā)展研究中心發(fā)布的“江蘇省中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢病種調(diào)查研究報(bào)告”中，耳鼻咽喉科填報(bào)頻次前10位的優(yōu)勢病種，排列在首位的是喉痹病。在林氏保存的醫(yī)案中最多的就是喉痹病，頗能體現(xiàn)林氏喉科的學(xué)術(shù)特色，特選介林立開珍藏的《追遠(yuǎn)堂醫(yī)案》，略加拙按如下。

1 輕清宣透治熱壅肺胃

某，喉痹腫爛作痛，外頤結(jié)塊，身熱，脈滑數(shù)。風(fēng)邪痰火互結(jié)，議進(jìn)輕劑疏解，勢防喉閉之變。

大豆卷三錢（9g），香白薇一錢五分（4.5g），池甘菊一錢五分（4.5g），連翹二錢（6g），馬勃六分（1.8g），黑山梔一錢五分（4.5g），大貝母三錢（9g），牛蒡子二錢（6g），雞蘇散三錢（9g）包煎，玄參二錢（6g），山豆根一錢（3g），射干一錢（3g），茅根五錢（15g），生竹茹一錢五分（4.5g）

按：六淫之邪，風(fēng)為首領(lǐng)，每多兼夾。風(fēng)邪常與其他外邪合并致病，如風(fēng)濕、風(fēng)寒、風(fēng)溫等，故有“風(fēng)為百病之長，六淫之首”之稱。其致病特點(diǎn)多變、輕揚(yáng)、竄動(dòng)。咽喉上連口腔，下通肺胃。喉在前連于氣道，通于肺臟為肺之系。咽在后接于食道，直貫胃腑為胃之系。咽喉為肺胃所屬，風(fēng)熱邪毒入侵，咽喉首當(dāng)其沖而發(fā)病，或過食辛辣引動(dòng)肺胃蘊(yùn)熱，使體內(nèi)外熱邪搏結(jié)于咽喉，灼腐肌膜，咽喉紅腫作痛。肺胃熱蘊(yùn)上灼咽喉而為病，清解肺胃之熱是基本治法。

《臨證指南醫(yī)案》稱：“頭面諸竅皆清陽游行之所?！绷质险J(rèn)為治療清竅諸病，應(yīng)宜輕靈取勝，劑量不需過重，輕則上達(dá)病所，少用苦寒藥，慎用香燥藥?！吨刈氚虾碜C家寶》認(rèn)為：“凡喉證不可純用涼藥，取效目前，上熱未降，下寒復(fù)起?！敝委熀肀?，林氏最常用的五聯(lián)藥物為大豆卷、白薇、白菊、連翹、竹茹，以此為基本方，隨癥加減，得心應(yīng)手。大豆卷是林氏鐘愛的首選宣透解表藥，常排列在處方的第一味藥。白薇擅長清泄肺熱與透熱外出，《浙江中醫(yī)雜志》1964年1月號(hào)報(bào)道，白薇可用于咽喉疼痛，焮紅發(fā)炎。白菊花體輕達(dá)表，氣輕上浮，長于疏散風(fēng)熱。連翹為瘡家圣藥，質(zhì)輕上揚(yáng)，又清心且可涼散上焦。林氏常將生竹茹作為藥引，放在最后一味，據(jù)《本經(jīng)逢原》：“竹茹專清胃府之熱，為虛煩煩渴、胃虛嘔逆之要藥；其性雖寒而滑能利竅，可無郁遏客邪之慮。”五藥聯(lián)用，確是輕清宣透治療此癥的最佳組合。

2 滋陰降火療劫陰火燔

某，喉痹之后，肺系郁熱未清，劫陰火燔，頏顙日漸碎爛，納食作梗，嗆咳，為爛喉痹可慮，仿仲景豬膚湯加味。

豬膚一兩（31g）煎代水，西洋參二錢（6g），甜川貝一錢五分（4.5g），懷牛膝二錢（6g），法半夏二錢（6g），天麥冬（各）二錢（6g），川百合三錢（9g），生牡蠣四錢（12g），桔梗一錢（3g），生地黃三錢（9g），炙草一錢（3g），川通草五分（1.5g），白蜜三錢（9g）化服。

按：豬膚湯出自《傷寒論》，治少陰病，下利咽痛，胸滿心煩。引少陰之虛火下達(dá)，甘咸潤納。本癥患風(fēng)熱喉痹后，肺胃蘊(yùn)熱壅結(jié)，熱熾耗陰，腎陰虧損，水不制火。陰火即是肝腎虛火，上燔熏灼鼻咽。“頏顙”是咽上上顎與鼻相通的部位，軟腭的后面，此處是足厥陰肝經(jīng)分布，是人與外界空氣交換之所。頏顙開闔容清肅之氣經(jīng)耳鼻交換，清入濁出，清竅則通靈，頏顙失去濡養(yǎng)則清竅不利。少陰咽痛，治法壯水之主以制陽光，用壯水滋陰之法以制陽亢火盛。本案以張仲景治少陰病之名方豬膚湯加味，除豬膚、白蜜外，再加西洋參、天麥冬、百合、生地黃等大隊(duì)甘寒藥滋陰降火，生牡蠣重鎮(zhèn)潛陽，牛膝涼血引熱下行，桔梗、川貝、法半夏化滌熱痰，甘草調(diào)和諸藥。

3 填下清上解下虛上實(shí)

某，喉痹白腐已退，惟咳嗆痰鳴，氣逆如喘，鼻煽頭昏，舌淡唇白，六脈皆勁。產(chǎn)后旬余，內(nèi)風(fēng)已動(dòng)，下虛上實(shí)，勢有喘脫之變。

羚羊片一錢（3g）先煎，杏仁二錢（6g），白芍二錢（6g），制生地四錢（12g），西洋參一錢五分（4.5g），川象貝（各）二錢（6g），旋覆花一錢五分（4.5g）包煎，杭甘菊一錢五分（4.5g），鮮石斛四錢（12g），橘絡(luò)一錢五分（4.5g），炙紫菀一錢五分（4.5g），茺蔚子三錢（9g），蛤蚧尾二條，沉香五分（1.5g）磨沖，青鉛五錢（15g），大核桃三枚。

二診：喉痛減輕，頭昏漸平，嗆咳鼻煽。虛弱之體，再以前法加減。原方去羚羊片、蛤蚧尾，紫菀加至三錢（9g），加天麻三錢（9g）。

三診：疊進(jìn)平肝熄風(fēng)、清熱化痰、養(yǎng)陰補(bǔ)腎、益氣固脫之劑，病乃漸卻，諸危相安，得效再議進(jìn)籌。原方加鉤藤三錢（9g）、麥冬三錢（9g）。

按：此案邪氣實(shí)于上，正氣虛于下，肝腎不足，陰陽失調(diào)，肺胃久蘊(yùn)郁熱，熱蒸液聚，痰熱膠固，痰熱郁于肺，肺失清肅，肺氣上逆，阻塞氣道，此為陰不制陽，肝陽升發(fā)化火，則火熾上炎化風(fēng)而內(nèi)動(dòng)[3]。下虛上實(shí)之證，易成喘閉厥脫，急用平肝熄風(fēng)、清熱化痰、養(yǎng)陰補(bǔ)腎、益氣固脫之法治之。采用羚角片清肝散肺熱，西洋參補(bǔ)益養(yǎng)陰，鮮石斛滋陰益津，蛤蚧尾補(bǔ)肝腎定喘嗽，杏仁止咳平喘，貝母止咳化痰，橘絡(luò)宣通經(jīng)絡(luò)理氣化痰，沉香降逆調(diào)中溫腎納氣，白芍平抑肝陽柔肝斂陰，旋覆花治痰涎壅肺咳喘痰多，紫菀潤肺下氣治咳嗽氣逆，青鉛墜痰療痰氣壅遏上盛下虛，生地黃補(bǔ)腎養(yǎng)陰清熱，甘菊治肝經(jīng)風(fēng)熱肝火上亢，茺蔚子治肝熱頭昏活血調(diào)氣，核桃補(bǔ)腎陽不足。二診三診在原方獲效的基礎(chǔ)上酌情加減，辨證用藥，各隨其宜。原方中使用青鉛，劑量偏重，甘寒有毒，不建議采用，改為其他藥為宜。

4 清涼開竅救痰火閉竅

劉大小姐，十二月初十日。痧透冒風(fēng)，隱約不暢，壯熱頭昏，咳甚唇燥，并發(fā)喉痹，咽喉腫碎而痛，口中穢氣逼人，胸悶煩懊不堪，脘腹隱痛，六脈沉悶，舌邊絳而苔黃膩，邪火內(nèi)熾，蘊(yùn)于太陰陽明，勢防昏陷之險(xiǎn)。

淡豆豉三錢（9g），連翹二錢（6g），酒川連四分（1.2g），益元散（包）四錢（12g），黑山梔一錢五分（4.5g），酒芩一錢（3g），廣郁金一錢（3g），金鎖匙八分（2.4g），香白薇一錢五分（4.5g），大貝母三錢（9g），白茅根五錢（15g），卷心竹葉二十張。

先服紫雪丹一分（0.3g），開水送下。服紫雪丹之后，約一時(shí)許，經(jīng)水即行，行下黑色，胸悶煩懊漸安，少得安寐。此時(shí)煎劑未進(jìn)，重復(fù)診視原方加入紫丹參二錢（6g）、西赤芍一錢五分（4.5g）。另：真滁菊一錢（3g）、水炙竹茹一錢五分（4.5g），此二味煎湯代茶。

十一日復(fù)診，腹痛未已，復(fù)診除去金鎖匙，加入?yún)禽瞧吡！⒋ㄟB四分（1.2g）同炒。三日后，諸恙霍然，此方大有奇驗(yàn)。

按：喉痹一癥，從病因上分析，無傳染者多由外感風(fēng)、寒、熱邪或肺胃積熱所致，被傳染者稱為風(fēng)疫。六淫與疫癘是有聯(lián)系的，又有不同之處。寓于六淫之毒多無傳染性，寓于疫癘之毒則常具有傳染性。麻疹屬于疫病類疾病，往往起病急，傳變快，表證短暫，極易逆變，尤需當(dāng)心，并發(fā)喉痹造成熱毒攻喉是危重癥候。此案是邪火內(nèi)熾，蘊(yùn)于太陰陽明，直犯心包，出現(xiàn)壯熱神昏、胸悶煩懊、舌絳苔黃等癥象。急危重病，瞬息萬變，一定要隨證應(yīng)變，知常達(dá)變。本案急投紫雪丹涼開急救，又加紫丹參、赤芍，并以滁菊、竹茹煎湯代茶。服紫雪丹之后，約一時(shí)許，經(jīng)水即行，行下黑色，熱毒下行，胸悶煩懊漸安，少得安寐，取效立竿見影。咽喉為一身之總要，關(guān)隘之地，呼吸出入之門戶。急喉痹發(fā)病迅速，危在旦夕，故應(yīng)膽大心細(xì)，當(dāng)機(jī)立斷，方能轉(zhuǎn)危為安。

[1]詹文濤.長江醫(yī)話.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，1996：697

[2]單德成.林氏喉科學(xué)術(shù)特點(diǎn)探析.江蘇中醫(yī)藥，2007，39（9）：15

[3]吳皎玉，單德成.常州林氏喉科從肝論治急喉痹的經(jīng)驗(yàn)探討.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，28（6）：580

編輯：韋杭 吳寧

著名中醫(yī)學(xué)家丁澤民逝世

【本刊訊】我國現(xiàn)代中醫(yī)肛腸學(xué)科奠基人和開拓者、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)首任會(huì)長、終身名譽(yù)會(huì)長，享受國務(wù)院政府特殊津貼專家，國家級名中醫(yī)丁澤民同志，因病于2014年7月9日逝世，享年95歲。

作為江南“丁氏痔科”第八代傳人，他致力于中醫(yī)肛腸事業(yè)的臨床、科研、教學(xué)70余載，對中醫(yī)肛腸學(xué)科作出了卓越的貢獻(xiàn)。他創(chuàng)建了我國第一個(gè)中醫(yī)肛腸學(xué)會(huì)并任會(huì)長18年；他是我國第一個(gè)主辦亞太地區(qū)結(jié)直腸外科醫(yī)師聯(lián)盟學(xué)會(huì)年會(huì)并任會(huì)議主席的中醫(yī)學(xué)科帶頭人；他是現(xiàn)存歷史最久的中醫(yī)家學(xué)的傳人，已延續(xù)十代300余年，為江蘇省非物質(zhì)文化遺產(chǎn)繼承人；他是中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)為健在的中醫(yī)學(xué)專家樹立銅像第一人，并被譽(yù)為“國醫(yī)楷模”；他創(chuàng)建的南京市中醫(yī)院肛腸科是我國第一個(gè)全國中醫(yī)肛腸醫(yī)療中心，并長期引領(lǐng)全國肛腸事業(yè)發(fā)展。

丁澤民同志創(chuàng)立了“功能唯先”的現(xiàn)代中醫(yī)肛腸疾病重要診療理念，在研制無砒枯痔液、治療克羅恩病肛瘺和功能性便秘等領(lǐng)域作出了重要貢獻(xiàn)，他研制的30余種?？浦苿O大地豐富了肛腸科治療手段，成為醫(yī)院的“鎮(zhèn)院之寶”。

R276.1

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1672-397X（2014）08-0067-02

單德成（1943-），男，大專學(xué)歷，主任中醫(yī)師，從事中西醫(yī)結(jié)合臨床研究、醫(yī)學(xué)流派探討及古典醫(yī)籍整理研究。sdccsz@163.com

2014-04-19

2011-2012年度江蘇省中醫(yī)藥局資助項(xiàng)目（LZ11142）