李 丹，李成衛(wèi)

(北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 中醫(yī)臨床基礎(chǔ)系，北京 100029)

《金匱要略》第一篇第1條中提出了“治未病”的治療原則、治未病的重要性和如何治療未病，以及怎樣處理已病和未病的關(guān)系。為此，可以得出：《金匱要略》的“治未病”原則實際上提供了一個完整的臨證處方的診療思路，應(yīng)用“治未病”原則來分析《金匱要略》原文可以更真實的了解原書的診病思路。

1 《金匱要略》治未病理論所包含的三個原則

1.1 預(yù)防原則 “治未病”的概念最早見于《素問·四氣調(diào)神大論》，“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”[1]?！秲?nèi)經(jīng)》中的“治未病”主要強(qiáng)調(diào)未病先防，具有普遍適用的含義?！峨y經(jīng)》將《內(nèi)經(jīng)》的“治未病”引入了具體的治療當(dāng)中，《七十七難》以“見肝之病，則知肝當(dāng)傳之與脾，故先實其脾氣，無令得受肝之邪”[2]，強(qiáng)調(diào)既病防變?！督饏T要略》繼承了《難經(jīng)》既病防變之意，《臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》載：“問曰：上工治未病，何也？師曰：夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾?！蓖ㄟ^講述肝病通常會傳脾，因此治療上當(dāng)先實脾，使病不傳脾，即治未病的第一個原則：未病先防和既病防變?，F(xiàn)代醫(yī)家已經(jīng)將未病先防和既病防變發(fā)展為一種理念，如劉宏巖[3]認(rèn)為，“要把治未病思想作為一種理念，將預(yù)防為先、防患于未然、截斷疾病傳變途徑、防重于治等理念扎根在每位醫(yī)生頭腦中”。

1.2 整體治療原則 整體治療即是在治療方案上通過采用治療尚未發(fā)生的疾病，來治療已經(jīng)發(fā)生的疾病，從而提高臨床療效的一種治療方法?！督饏T要略》第一篇第2條:“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行；水不行，則心火氣盛，則傷肺；肺被傷，則金氣不行；金氣不行，則肝氣盛。故實脾，則肝自愈。此治肝補(bǔ)脾之要妙也。肝虛則用此法，實則不在用之”歷來有爭議，如尤在涇認(rèn)為是謬添注腳之誤，陳修園認(rèn)為“是述中工之誤”，曹家達(dá)亦認(rèn)為該刪去。然仔細(xì)分析此段可發(fā)現(xiàn)以上三家對“十七句”的理解是錯誤的：其一，《說文解字段注》中“山海經(jīng)謂木束為傷”可以得出“傷”字有“制”之意，不等同于傷病、毀傷。其二，南宋陳無擇認(rèn)為“十七句”中“傷”為“制”。其三，《素問·六微旨大論》中提到“亢則害，承乃制，制則生化”，可以得出五臟之間的“制”是維持五臟功能正常的重要因素，那么“傷”字作“制”講，可以說明通過五行的制化，從肝病而調(diào)心脾以達(dá)到肝病自愈的理論是正確的?！督饏T要略》中的“十七句”其實是“五行學(xué)說在《金匱要略》中的具體運(yùn)用，是仲景治法精華的具體體現(xiàn)”[4]，是以五行相制學(xué)說為理論基礎(chǔ)的一種整體治療方法，《醫(yī)宗金鑒》中稱為“隔二隔三”之治[5]。現(xiàn)代醫(yī)家將“隔二之治”發(fā)展為治療與我臟有我克關(guān)系的臟，“隔三之治”發(fā)展為與我臟有克我關(guān)系的臟，并且有虛實兩種不同的治療方法[6]。為此，可以得出《臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》第2條提到肝虛病的治療是采用“治未病”之心脾的整體治療方法，來治療已病之肝病，即治未病的第2個原則:整體治療原則。

1.3 診療方案選擇的原則 從治未病的原則分析，治未病包括治已病和治未病，即治療方案有直接治療已病的對癥治療方案和治療未病從而治療已病的“間接”治療方案。“間接”治療方案包括2種情況：一是對癥治療方案加上“治未病”方案，二是舍棄對癥治療方案直接采用“治未病”的治療方案。在《金匱要略》的診療體系中通常未病決定了診療方案的選擇，即診療方案決定于未病。如《痙濕眒病脈證治第二》第11條：“太陽病，其證備，身體強(qiáng)，幾幾然，脈反沉遲，此為痙，栝樓桂枝湯主之”，這一條之痙病具備了麻黃湯的典型癥狀，反而用了桂枝湯加減治療，故后世注家多牽強(qiáng)附會認(rèn)為此條應(yīng)該有汗，那么從未病的角度來分析治療方案的選擇就不會犯此類錯誤，此條脈反沉遲可判斷營氣不足血少，不適合用對癥治療的已病方案而應(yīng)該從未病的脈反沉遲來選擇間接治療方案，即桂枝湯，其有和胃氣益氣生津的功用，對痙病亦有間接治療作用?！杜K腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》第1條“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾……中工不曉相傳，見肝之病，不解實脾，惟治肝也。”也說明了在治療疾病的方案選擇上中工見肝之病，只知治肝即對癥治療，而上工治未病，在治療方案的選擇上，上工根據(jù)未病來選擇治療方案即治未病的第3個原則:治療方案決定于未病。

2 水氣病分析

2.1 水氣病的已病分析 水氣病的已病包括水氣病的病因病機(jī)和脈證。水氣病，是指臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致津液運(yùn)行障礙，以致水濕停聚，泛溢人體各部而形成以水腫為主癥的疾病，即通常所說的水腫病[7]。歷代醫(yī)家對水氣病有系統(tǒng)豐富的認(rèn)識?！秲?nèi)經(jīng)》時期稱為“水”，《靈樞·水脹》中記載：“水始起也，目窠上微腫，如蠶新臥起之狀，其頸脈動，時咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水己成矣”，認(rèn)為發(fā)病原因是外感風(fēng)邪?！兜は姆ā穼⑺[病分為陰水和陽水兩類，明朝張景岳根據(jù)水氣互化的理論提出了水腫與氣腫的區(qū)別與聯(lián)系。發(fā)汗利小便與活血化瘀是治療水氣病的基本治療方法，在《金匱要略》對水氣病的診療中發(fā)汗與利小便是其基本的治療方法，發(fā)汗用麻黃桂枝類，利小便以防己為基本藥物，有熱加石膏，身重汗出加黃芪，并根據(jù)不同的未病來調(diào)整治療方案，以達(dá)到最佳的治療效果。

2.2 水氣病的未病分析和推導(dǎo) 水氣病即后世所說的水腫病，是以“頭面、眼瞼、四肢、腰背甚至全身浮腫為特征的一類病證，嚴(yán)重者還伴有胸水、腹水等”[8]，其基本病機(jī)是：臟腑功能失常，津液運(yùn)行障礙而導(dǎo)致的水濕的停聚。其內(nèi)在因素是各臟腑之氣衰弱，氣機(jī)受阻以致氣不化水。津液的運(yùn)行主要是依賴于臟腑的氣化，氣化不利會導(dǎo)致水停，水停日久會導(dǎo)致血瘀，血瘀又會導(dǎo)致水腫。因此從預(yù)防角度分析，防止氣水血的傳變和津液損傷是水氣病診治的首要任務(wù)，如條文“惡寒者，此為極虛，發(fā)汗得之……然諸病此者，渴而下利，小便數(shù)者，皆不可發(fā)汗”，強(qiáng)調(diào)津液的充足在治療水氣病中的重要作用和過汗引起的嚴(yán)重后果。條文18、19、20則提示水分病易治，血分病難治，因此在治療上應(yīng)該提前治療防止出現(xiàn)傳變的情況。從整體治療角度分析，其一，脾胃是人體的水谷之海，在發(fā)汗利小便的同時，補(bǔ)充脾胃之氣可以幫助祛除水濕，而在祛除水濕之后，脾胃功能的旺盛又可以彌補(bǔ)機(jī)體津液的不足。如條文25：“風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不渴續(xù)自汗出，無大熱，越婢湯主之?！痹谠芥緶闹委煼桨钢行枰l(fā)汗，但是石膏的用量大于麻黃，并且加入了益胃生津的姜棗草，說明治療水氣病一方面當(dāng)用汗法，但是不能太過，否則會加重病情。其二，從氣與水，表與里的關(guān)系看，以表治里，以氣治水可以提高臨床效果。如原文33條：“氣分，心下堅大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之?！?/p>

基于以上兩方面的考慮，原文在水氣病的診治過程中除了要考慮已病的水濕之外常常又要考慮到未病的情況，而在雙方面的考慮下常常會選擇一個最優(yōu)的方案來治療未病和已病。

3 診治思路

3.1 防己黃芪湯證 原文24條：“風(fēng)水，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之。腹痛加芍藥?！币巡。猴L(fēng)水脈浮身重，一身皆腫，汗出惡風(fēng)。未病：惡寒，亡陽。方案選擇：此條已病為風(fēng)水表虛證治，身重為水泛肌表，汗出惡風(fēng)是由于表衛(wèi)氣虛不固。陳修園《金匱方歌括》：“脈浮者，病在表也。何以不用桂枝、麻黃以發(fā)表祛風(fēng)，而用防己、黃芪以補(bǔ)虛行水矣？”在本篇原文第4條:“太陽病，脈浮而緊，法當(dāng)骨節(jié)疼痛，反不疼，身體反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此為風(fēng)水。惡寒者，此為極虛，發(fā)汗得之”中可以找到答案，表衛(wèi)氣虛過汗會導(dǎo)致疾病向不良方向發(fā)展，腹痛加芍藥說明發(fā)汗太過致使津液損耗出現(xiàn)了痙攣性的腹痛。因此，仲景用防己、黃芪補(bǔ)虛行水，用甘草、炒白術(shù)、生姜、大棗護(hù)胃，補(bǔ)土以勝濕，僅用棉被繞腰以發(fā)汗，體現(xiàn)了既病防變的思想，采用了間接治療方案的第一種治療方案。

3.2 越婢湯證 條文25：“風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不渴續(xù)自汗出，無大熱，越婢湯主之?！币巡。猴L(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出無大熱。未?。嚎?，津液大傷。方案選擇：此條為風(fēng)水夾熱之證治，《醫(yī)宗金鑒》云：“風(fēng)水之邪，全在表而不在里，故惡風(fēng)一身悉腫，脈浮不渴也。初本無汗，身無大熱，續(xù)自汗出而不惡風(fēng)寒，表不虛也，故用越婢湯以發(fā)之”。故在表發(fā)汗可用麻黃，汗多之熱為有內(nèi)熱非表虛可用石膏，然從未病之渴考慮，汗出多傷胃氣，胃氣傷則津液生成不足，導(dǎo)致疾病向壞病方向發(fā)展，而直接治療方案的麻黃石膏二藥又礙胃氣，因此從治未病的既病防變的治療原則角度當(dāng)修正治療方案，在直接治療方案中加入生姜、大棗、甘草，正如陳修園所說“棗、草安中養(yǎng)正，不慮其過散傷液，所以圖萬全也”[9]。

3.3 防己茯苓湯證 條文26：“皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中四肢聶聶動者，防己茯苓湯主之。”已?。浩に闹[，四肢聶聶動。未?。罕硖?。方案選擇：尤在涇《金匱要略心典》指出，“皮中水氣，浸淫四末而壅遏衛(wèi)氣，氣水相逐，則四肢聶聶動”，防己、茯苓善驅(qū)水氣，桂枝、甘草治氣上沖[10]。從未病的角度考慮，胡希恕認(rèn)為水氣病是絡(luò)脈虛，黃芪能補(bǔ)中實表，只用桂枝、甘草、防己、茯苓治療病情容易出現(xiàn)反復(fù),故采用間接治療方法通過黃芪補(bǔ)虛，可以防止水氣再發(fā)。

3.4 桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯證 原文33條：“氣分，心下堅大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之”。已?。豪铩Ｎ床。罕?。方案選擇：此條水飲內(nèi)停乃陽氣郁滯所致，在治療上采用間接治療方案的第二種治療方案，以表治里“以暢達(dá)全身氣機(jī)來間接消除局部的水停”[11]。正如尤在涇所說，“不直攻其氣，而以辛甘溫藥行陽以化氣”，用桂枝湯去芍藥之間接治療方法調(diào)節(jié)中焦，用麻黃細(xì)辛附子行陽化氣使表里氣機(jī)暢通，通過治未病的表來間接治療已病的里，從而消除胃部的水液停聚。

3.5 黃芪芍藥桂枝苦酒湯 原文30條：“問曰：黃汗之為病，身體腫，發(fā)熱汗出而渴，狀如風(fēng)水，汗沾衣，色正黃如柏汁，脈自沉，何從得為之？師曰：以汗出入水中浴，水從汗孔入得之，宜芪芍桂酒湯主之。”已?。狐S汗，身體腫，發(fā)熱汗出，渴。未?。好}沉，津液大傷。方案選擇：黃汗的病機(jī)為營分郁熱，從已病分析此病由于汗出而浴，表虛受邪所致。黃芪、桂枝解肌邪以固衛(wèi)氣。從未病分析“汗出沾衣如柏汁，則津液內(nèi)竭”(《醫(yī)宗金鑒》)，因此在治療方案的選擇上當(dāng)固護(hù)津液，以防既病防變，而“白芍、苦酒止汗液，以攝營氣，營衛(wèi)調(diào)和，其病已矣”(《醫(yī)宗金鑒》)。

4 結(jié)語

通過應(yīng)用“治未病”理論所包含的三個原則來分析水氣病篇的原文，不僅能更真實的了解原書的本義及診療過程，發(fā)展及豐富“治未病”理論的內(nèi)容和《金匱要略》的診療體系，同時也給現(xiàn)代中醫(yī)辨證論治體系注入了鮮活的生命力，對現(xiàn)代辨證論治體系的豐富和發(fā)展具有重大意義。

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