★ 廖乙雄 吳運瑤 胡珂

(1.江西中醫(yī)藥大學2011級碩士研究生 江西 南昌 330006；2.江西省中醫(yī)院 江西 南昌 330006)

胡珂，江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院主任中醫(yī)師，第五批全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、教學和科研工作30余載，曾跟隨陳瑞春等名老中醫(yī)學習，善用經(jīng)方，擅治消化系統(tǒng)疾病，尤其是胃腸疾病。筆者有幸隨師學習，獲益良多。現(xiàn)將導師運用當歸芍藥散治療慢性腸病的經(jīng)驗介紹如下。

1 肝脾不和是慢性腸病的主要病機

慢性腸病臨床上以腸易激綜合征(IBS)和潰瘍性結(jié)腸炎(UC)為常見，均以反復發(fā)作的腹部疼痛或不適，排便習慣改變，特別是腹瀉為主要臨床表現(xiàn)。此類疾病病程較長，遷延難愈，多屬中醫(yī)“腹痛”、“泄瀉”等范疇。

肝脾兩臟，密切相關(guān)，生理上相互為用，病理上彼此影響。脾主運化，又主升清，為后天之本，脾運水谷精微，化生陰血，滋養(yǎng)肝體；肝主疏泄，助脾健運，體陰用陽，主藏血，為將軍之官。慢性腸病的發(fā)生主要責之于肝脾不和?；颊呋蛞蝻嬍巢还?jié)，恣食肥甘酒醴、辛辣炙煿、生冷瓜果，損傷脾胃，日久導致脾虛失運；或因情志傷肝，肝失柔和，氣機疏泄失職，郁勃之氣亢旺橫逆，脾土受伐，而運化失職。脾失健運，水谷不化，釀生濕濁，混雜而下，發(fā)為泄瀉。肝木乖戾亢逆，克犯脾土，脾絡(luò)不利，氣血不和則腹痛。脾氣虛弱，肝氣更易乘勢凌侮；脾失運化、升清之職，陰血化生無源，肝體少得涵養(yǎng)，肝用益加亢旺。另一方面，脾不運濕，濕困脾土，致木郁土中，也影響肝氣之條達舒暢。

2 腹痛泄瀉為慢性腸病的辨證眼目

腹痛、泄瀉二癥是慢性腸病的常見癥狀，也是其辨證的眼目。吾師根據(jù)其多年臨床經(jīng)驗，認為慢性腸病雖有不同辨證分型，但肝脾不和型臨床最為多見。脾主大腹，肝主脅肋、少腹，故腹痛多位于大腹，或連及脅肋、少腹；肝性急迫，故多腹痛拘急；大便泄下后，郁勃之肝氣得以暫時舒發(fā)而少亢旺，故瀉后腹痛得減。若腹痛攻竄，伴有腸鳴，可為肝旺化風，風陽乘擾脾土；腹痛腸鳴，伴小便不利，口干飲水后胃脘堵悶，或漉漉有聲，屬水飲內(nèi)停，浸漬胃腸。泄瀉的特點往往是腹痛即瀉，甚者急迫難禁，情志不暢或情緒緊張易發(fā)；脾虛甚者，飲食稍有不慎，如進食稍多，或略進肥甘則引發(fā)泄瀉；兼有濕濁蘊結(jié)者，大便多溏滯不爽，穢濁粘膩。

3 瀉肝理脾乃慢性腸病的重要治法

導師認為，治療肝脾不和的慢性腸病當治以調(diào)和肝脾，具體言之，則是瀉肝理脾為主。瀉肝者，非為用苦寒降下瀉火，而是寓瀉肝用于養(yǎng)肝體中；理脾亦不是單純補脾，乃是健脾化濕、利濕，助運。導師喜用當歸芍藥散加減治療。

當歸芍藥散源自張仲景《金匱要略》。本方用藥三肝三脾，三血三氣。肝為血臟，方以芍藥、當歸、川芎調(diào)血以和肝，《素問·臟氣法時論》曰：“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之?！薄案慰嗉?，急食甘以緩之?！惫适巧⒅此匝a之也。肝脾不和，氣陽亢旺，應柔之，酸為肝味，芍藥為主藥，導師常大量用至30g，取其味酸入肝斂肝陰，合當歸養(yǎng)肝血，陰血藏于肝，則肝體得以柔養(yǎng)。由之肝氣、肝陽得以潛斂而無亢逆之虞，此即所謂“補肝體，瀉肝用”，寓瀉于補之法。欲散肝郁，莫如用辛，川芎、當歸之味辛能發(fā)散肝郁，則肝木得以條達；白術(shù)、茯苓、澤瀉健脾化濕、利濕，助運，土旺又可御風木之侵擾。本方確實是一首調(diào)理肝脾，調(diào)和氣血，利濕化濁的良方。

肝旺甚者加烏梅20～30g柔肝瀉肝，肝風乘擾者更加白蒺藜、鉤藤平肝息風；脾虛盛者加黨參益氣健脾；潰結(jié)者加黃芪、制乳沒益氣活血，托瘡生??；脾虛寒者，加干姜溫脾散寒，振奮中洲；水飲內(nèi)停者加大茯苓用量至30g利水化飲；濕濁阻滯者加蒼術(shù)、厚樸苦燥化濕；濕郁化熱者加敗醬草、黃連，或白頭翁清化腸腑濕熱；肝氣郁結(jié)，脅肋滿悶者加柴胡、枳殼、炙甘草成四逆散疏肝理氣；便血者，加地榆、槐花。

4 病案舉例

病例一 患者，女，40歲，下崗職工，2010年10月12日初診。主訴腹瀉、腹痛、解粘液血便2年。2年前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉、腹痛，解粘液血便每日5～6次，癥見里急后重，乏力，納差，到某西醫(yī)院檢查，經(jīng)腸鏡檢查結(jié)果為乙狀結(jié)腸粘膜有潰瘍性改變，診斷為“潰瘍性結(jié)腸炎”，予西藥為主治療，癥狀緩解，后因懼怕西藥副作用，便求治于中醫(yī)。診查：腹瀉日行4～5次，大便質(zhì)稀以粘液血便為多，左下腹疼痛不適，納差，口淡，神疲乏力，舌淡紅胖邊有齒痕不干，苔黃白厚膩，體質(zhì)偏瘦，脈弦細重按較軟；輔助檢查：血常規(guī)Hb67g/L，大便常規(guī)紅白細胞(++)，腸鏡示：潰瘍性結(jié)腸炎。西醫(yī)診斷同上，中醫(yī)辨證為肝脾不和，氣血不和，濕熱蘊腸；治以調(diào)和肝脾，益氣養(yǎng)血，清利濕熱；吾師用當歸芍藥散加減化裁，組方如下：當歸10g，白芍30g，川芎6g，白術(shù)15g，茯苓15g，澤瀉10g，黨參15g，敗醬草15g，黃連10g，木香6g，3劑水煎服，日服3次，并囑病人清淡飲食。服藥后大便每日解3次，便質(zhì)未變，腹痛、神疲乏力有所好轉(zhuǎn)。再后大便溏爛帶粘液，血量減少，納食略增，癥狀大有改善，上方加減化裁，后又就診6次，癥狀體征消失。治療3月后復查腸鏡，腸鏡示：結(jié)腸及直腸粘膜大致正常。

病例二 患者，男，16歲，學生，2012年6月15日初診。主訴腹瀉、腹痛3月。3月前因升入高中后學習緊張而出現(xiàn)腹瀉、腹痛每日5～6次，到我院檢查，經(jīng)腸鏡檢查結(jié)果為未見明顯異常，因年紀較小，不愿服用西藥，故特來尋求中醫(yī)治療。診查：腹瀉日行5～6次，情緒緊張則腹痛，腹痛欲瀉，瀉后痛解，且食冷或水果后易解腹瀉，大便質(zhì)稀，腹疼痛不適，納少，眠尚可，舌淡紅胖邊有齒痕，苔薄白中間偏膩，體質(zhì)偏瘦，脈偏沉弦較細；輔助檢查：腸鏡示：未見明顯異常。西醫(yī)診斷為“腸易激綜合征”；中醫(yī)辨證為肝脾不調(diào)，氣血不和。治以調(diào)和肝脾，益氣和血。吾師用當歸芍藥散加減化裁，組方如下：當歸10g，白芍20g，川芎6g，炒白術(shù)15g，茯苓15g，澤瀉10g，黨參10g，木香6g，柴胡10g，干姜10g，3劑水煎服，日服3次。囑病人清淡飲食，并與病人進行交流談心緩解其學習壓力。服藥后大便每日最多解5次，便質(zhì)仍?。皇厣戏?。再診大便偏稀，日解3次，腹痛有所緩解，緊張情緒較前有所好轉(zhuǎn)，食冷后無腹瀉，癥狀有所改善；上方加減。后大便溏爛，納食增加；上方化裁。1月后大便接近成形，日解1次，緊張后偶有腹痛，腹痛后不瀉，納可。后又就診5次，癥狀體征消失；治療后2月隨診，未復發(fā)。