唐帆帆，武俊

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 骨科，江蘇 南京 210008)

脊柱胸段側(cè)凸患兒Halo牽引結(jié)合呼吸鍛煉的護(hù)理

唐帆帆，武俊

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 骨科，江蘇 南京 210008)

目的總結(jié)脊柱胸段側(cè)凸患兒Halo牽引結(jié)合呼吸鍛煉的護(hù)理方法。方法回顧性分析2008年2月至2011年5月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院骨科治療的34例嚴(yán)重脊柱胸段側(cè)后凸兒童的臨床資料。所有患兒在脊柱畸形矯形手術(shù)前均行自主研發(fā)的實(shí)用專利——Halo輪椅懸吊重力牽引治療。牽引期間護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑為患兒提供相應(yīng)的呼吸鍛煉指導(dǎo)和護(hù)理，并于結(jié)束牽引前對(duì)該組病例牽引前后的血?dú)夥治黾胺喂δ苤笜?biāo)進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果Halo輪椅懸吊重力牽引后平臥位BendingX線片上側(cè)凸糾正率為38.4%。牽引前，用力肺活量為(0.82±0.17)L，1 s用力呼氣容積為(0.76±0.15)L；牽引后分別為(1.12±0.25)L和(1.01±0.23)L。牽引前，PaO2為(63.4±10.3)mmHg，PaCO2為(27.8±9.4)mmHg；牽引后分別為(82.3±11.5)mmHg和(22.5±8.2)mmHg。結(jié)論嚴(yán)重脊柱胸段側(cè)后凸患兒的矯形術(shù)前行Halo輪椅懸吊重力牽引并給予呼吸鍛煉的護(hù)理，可有效的改善肺功能，顯著提高手術(shù)耐受性。

脊柱側(cè)凸；牽引；呼吸功能鍛煉；護(hù)理

脊柱側(cè)彎在我國(guó)患病率約1%，其中胸段側(cè)彎不僅影響患者外觀，還影響其呼吸功能[1]。對(duì)患有嚴(yán)重僵硬性脊柱胸段側(cè)后凸畸形的兒童實(shí)施外科矯治過(guò)程中常常需要使用牽引以協(xié)助矯形。Halo重力牽引具有并發(fā)癥少、軀干平衡恢復(fù)好的優(yōu)點(diǎn)[2]。以往文獻(xiàn)[3]報(bào)道，臥位Halo-股骨髁上或Halo-骨盆牽引。而長(zhǎng)期平臥位牽引因限制了患者的翻身幅度及正常坐起活動(dòng)，妨礙了長(zhǎng)期受壓處皮膚軟組織的血液循環(huán)及正常排痰，所以在臨床使用中會(huì)出現(xiàn)壓瘡、肺部感染、肺功能降低等并發(fā)癥。我院采用自主研發(fā)的實(shí)用新型專利——脊柱側(cè)凸頭環(huán)重力牽引輪椅裝置來(lái)實(shí)現(xiàn)Halo重力牽引[4]。該牽引方式可降低上述并發(fā)癥的發(fā)生，并于牽引期間予以呼吸鍛煉的相關(guān)護(hù)理。牽引后肺功能指標(biāo)及血?dú)夥治鲋笜?biāo)都較牽引前有所改善，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年2月至2011年5月，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院骨科收治了34例嚴(yán)重脊柱胸段側(cè)后凸兒童34例。其中男12例、女22例；年齡4～8歲，平均(6.81±1.02)歲。其中8例為早發(fā)性特發(fā)性脊柱側(cè)凸，另外26例為先天性脊柱側(cè)后凸。全部病例術(shù)前冠狀面Cobb角85°～155°，胸椎后凸Cobb角45°～125°，平均90．2°。術(shù)前動(dòng)脈血?dú)夥治鰹镻aO250～75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)為18～40 mmHg，其中12例患兒動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)低于60 mmHg，需要每天給予長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)氧療，包括白天及夜晚入睡后。

1.2 方法 患兒在后路矯形術(shù)前均行Halo輪椅懸吊重力牽引。本組12例呼吸衰竭患兒在牽引的同時(shí)接受呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療以及呼吸康復(fù)訓(xùn)練。12例均擺脫白天持續(xù)用氧，2例于晚間入睡后也可擺脫持續(xù)吸氧。

1.3 結(jié)果 本組Halo輪椅懸吊重力牽引后平臥位BendingX線片上側(cè)凸糾正率為38.4%。16例患兒牽引后成功接受肺功能檢查，檢查采用Jaeger德國(guó)產(chǎn)肺功能測(cè)定儀，其他患兒因年齡較小不能配合檢查。牽引前，用力肺活量為(0.82±0.17)L，一秒用力呼氣容積為(0.76±0.15)L；牽引后分別為(1.12±0.25)L和(1.01±0.23)L。牽引前，PaO2為(63.4±10.3)mmHg，PaCO2為(27.8±9.4)mmHg；牽引后分別為(82.3±11.5)mmHg和(22.5±8.2)mmHg。本組患兒肺部感染發(fā)生率為0，壓瘡發(fā)生率為0。

2 護(hù)理

2.1 Halo輪椅懸吊重力牽引的護(hù)理 牽引前剃光頭發(fā)，保持頭部皮膚清潔，針道每日用0.5%聚維酮碘擦拭消毒2次，囑患兒不隨意增減牽引重量，以免引起針眼處松動(dòng)、感染，觀察牽引期間的神經(jīng)受累癥狀，如發(fā)生必須隨立即處理。進(jìn)行各種關(guān)于牽引的健康宣教。做好生活護(hù)理，指導(dǎo)和協(xié)助患兒在輪椅上洗漱、進(jìn)食、排便，利用輪椅代步等。重視患兒的心理、情緒變化，適時(shí)調(diào)整。牽引初始重量為l kg，增加速度為l kg/d，最大重量為體重的60%，在患兒的耐受范圍內(nèi)增加牽引力，直至幾乎不能觸到輪椅座位,牽引4～15周。牽引在病床、輪椅、步行架間持續(xù)進(jìn)行，日間牽引12 h以上；夜間睡眠時(shí)床上牽引，重量減輕至50%。每1個(gè)月行X線片復(fù)查，當(dāng)畸形矯正或肺功能不再改善時(shí)即行脊柱矯形手術(shù)。牽引期間積極聽取觀察患兒有無(wú)過(guò)度牽引而致的神經(jīng)受累和胃腸道不適癥狀。一旦出現(xiàn)及時(shí)處理。

2.2 肺功能訓(xùn)練 護(hù)士對(duì)患兒采取各種肺功能訓(xùn)練護(hù)理。

2.2.1 指導(dǎo)患兒正確的呼吸鍛煉方法 包括：(1)呼吸體操。吸氣時(shí)胸廓舒展、打開胸腔，呼吸時(shí)收縮，含胸拔背，并借助上肢外展和內(nèi)收促進(jìn)胸廓的運(yùn)動(dòng)，輔助呼吸。(2)腹部運(yùn)動(dòng)呼吸。將手放于腹部，深慢吸氣，見胸部抬起，腹部下陷，然后放松腹部，將氣緩緩呼出。(3)縮唇呼吸。用鼻吸氣，然后縮唇慢慢呼氣，屏氣1～2 s，然后縮唇慢慢呼氣，吸呼時(shí)間比為1∶2。(4)膈肌呼吸。雙手放于腹部，用鼻吸氣，腹部向外膨起，頂住雙手，屏氣1～2 s，用口慢慢呼出氣體。(5)吹氣球。深吸一口氣，盡力將肺內(nèi)氣體吹入氣球內(nèi)，直到吹不出氣為止[5-6]。上述呼吸鍛煉應(yīng)注意，訓(xùn)練時(shí)避免患兒情緒緊張，選擇放松體位;避免憋氣和過(guò)分減慢呼吸頻率，以免誘發(fā)呼吸性酸中毒。各種訓(xùn)練每次一般為5～10 min，以患兒自覺不疲勞，能夠耐受為原則。

2.2.2 無(wú)創(chuàng)正壓通氣的患兒的護(hù)理 需要無(wú)創(chuàng)正壓通氣的患兒，使用BiPAP呼吸機(jī),經(jīng)面罩無(wú)創(chuàng)正壓通氣,應(yīng)用呼氣末氣道內(nèi)正壓通氣和持續(xù)氣道正壓通氣，改善通氣/血流比例，糾正重度低氧血癥和二氧化碳潴留，可有效改善患兒呼吸功能[7]。使用前護(hù)士應(yīng)幫助患兒放松，做好充分的心理準(zhǔn)備。在佩戴面罩時(shí)應(yīng)注意松緊適宜，以頭帶下可放入1～2指為宜，防止漏氣并預(yù)防面部壓迫性損傷的出現(xiàn)。根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，注意參數(shù)調(diào)節(jié)的初始化和適應(yīng)化。開始時(shí)給予較小的吸氣壓力，待患兒逐漸適應(yīng)后再調(diào)節(jié)到合適水平。通氣期間指導(dǎo)患兒盡量閉口，用鼻呼吸，以免咽下氣體導(dǎo)致胃腸道脹氣。同時(shí)應(yīng)保證呼吸道通暢，指導(dǎo)有效咳嗽，排痰[7]?；純涸谛枰忍怠嬎蜻M(jìn)食時(shí)，可以取下面罩，允許間歇休息。在使用呼吸機(jī)過(guò)程中密切觀察患兒的意識(shí)、生命體征和精神變化，結(jié)合動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果判斷是否存在酸堿失衡，及時(shí)糾正低鉀、低鈉、低氯等電解質(zhì)紊亂；根據(jù)醫(yī)囑，合理使用抗生素預(yù)防肺部感染，防止呼吸衰竭加重。

2.3 指導(dǎo)有效咳嗽咳痰 方法為患兒坐于輪椅上，身體稍前傾，進(jìn)行數(shù)次深而緩慢的腹式呼吸，從胸腔進(jìn)行2～3次短促有力咳嗽，張口咳出痰液，咳嗽時(shí)收縮腹肌，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。

3 體會(huì)

本組患兒的血?dú)夥治鼋Y(jié)果及16例患兒的肺功能檢測(cè)均較牽引前有改善，無(wú)繼發(fā)肺部感染出現(xiàn)。原有的呼吸衰竭得到控制及不同程度糾正。Halo頭環(huán)輪椅重力牽引不僅可以有效輔助矯正脊柱畸形，還可以增加胸廓高度，擴(kuò)大胸腔容積，改善膈肌運(yùn)動(dòng)[8],其中使用BiPAP呼吸機(jī)的患兒,經(jīng)面罩無(wú)創(chuàng)正壓通氣,應(yīng)用呼氣末氣道內(nèi)正壓通氣和持續(xù)氣道正壓通氣，改善通氣/血流比例，糾正重度低氧血癥和CO2潴留，可有效改善患兒呼吸功能，與文獻(xiàn)[9]報(bào)道一致。這說(shuō)明Halo輪椅懸吊重力牽引期間，患兒通過(guò)主動(dòng)地用力吸氣和呼氣訓(xùn)練，最大限度地動(dòng)員包括輔助呼吸肌在內(nèi)的全部呼吸肌主動(dòng)參與收縮，達(dá)到增強(qiáng)和鍛煉呼吸肌群的耐力和力量的目的。呼吸鍛煉使胸廓進(jìn)行最大程度的運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肺部擴(kuò)張，提高肺和胸廓的順應(yīng)性，改善通氣功能，提高肺活量，為手術(shù)后可能出現(xiàn)的呼吸功能減退做好充分的代償儲(chǔ)備， 提高呼吸系統(tǒng)對(duì)手術(shù)的耐受力，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。

本組患兒平均年齡較小，對(duì)于牽引及呼吸鍛煉均有不能很好配合、耐受性差的缺點(diǎn)。該組患兒處于學(xué)齡前期至學(xué)齡期，具有好奇、探索、主動(dòng)模仿學(xué)習(xí)的特點(diǎn)[10]。利用輪椅牽引方便患兒下地活動(dòng)，并可相互交流的優(yōu)勢(shì)。護(hù)士可首先重點(diǎn)教導(dǎo)年長(zhǎng)的患兒呼吸鍛煉的方法，并指導(dǎo)年長(zhǎng)兒帶領(lǐng)年幼兒進(jìn)行各種呼吸鍛煉，相互交流鍛煉感受與經(jīng)驗(yàn)。該牽引方式可以促進(jìn)患兒間的相互敦促與參與，發(fā)揮其病患間的能動(dòng)性，使患兒樂于接受，并提高呼吸鍛煉的效率。同時(shí)，根據(jù)患兒活潑好玩的天性，活躍各種訓(xùn)練時(shí)的氣氛，將治療與娛樂相結(jié)合，增加患兒治療信心和配合程度。

相比傳統(tǒng)平臥位牽引，Halo頭環(huán)輪椅重力牽引對(duì)于壓瘡的預(yù)防護(hù)理較為簡(jiǎn)單。白天坐在輪椅上牽引要求患兒保持上身直立不彎曲，不倚靠在輪椅背上，頭顱一軀干一牽引繩保持一條直線。夜間則抬高床頭呈頭高腳低位行顱骨一骨盆牽引，側(cè)凸部位墊軟枕，避免長(zhǎng)時(shí)間受壓[11]，這樣既可保持有效牽引，也能有效避免壓瘡的產(chǎn)生。

4 小結(jié)

通過(guò)對(duì)本組患兒的Halo頭環(huán)輪椅重力牽引期間的呼吸鍛煉的護(hù)理，我們體會(huì)到，該牽引方式較傳統(tǒng)的平臥位牽引有方便患兒離開病床進(jìn)行活動(dòng)，有效預(yù)防壓瘡，肺部感染等并發(fā)癥出現(xiàn)的優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)，護(hù)士給予正確有效的護(hù)理措施更加有利于患兒進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，有利于動(dòng)脈血?dú)夂头喂δ艿母倪M(jìn)，提高了肺的儲(chǔ)備能力，降低了患兒圍術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。尤其使部分原本無(wú)法耐受矯形手術(shù)的呼吸衰竭患兒能夠順利接受手術(shù)治療，大大降低手術(shù)所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

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(本文編輯：郁曉路)

2013-04-28

2013-10-16

唐帆帆，護(hù)師，本科，主要從事骨科臨床護(hù)理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.06.0017

R473.6

A

1008-9993(2014)06-0050-03