仲艷，周密，樊麗潔，王長(zhǎng)江，鄧琳，袁靜，劉建英

(第二炮兵總醫(yī)院 骨科，北京 100088)

健側(cè)頸7神經(jīng)根經(jīng)椎前路轉(zhuǎn)位治療外傷性臂叢神經(jīng)損傷患者的護(hù)理

仲艷，周密，樊麗潔，王長(zhǎng)江，鄧琳，袁靜，劉建英

(第二炮兵總醫(yī)院 骨科，北京 100088)

目的探討健側(cè)C 7神經(jīng)根經(jīng)椎前路轉(zhuǎn)位治療外傷性臂叢神經(jīng)損傷患者的護(hù)理方法。方法回顧性分析2006年1月至2012年12月在第二炮兵總醫(yī)院骨科治療的30例外傷所致臂叢神經(jīng)損傷的患者的臨床資料,所有患者均采用健側(cè)C 7神經(jīng)根經(jīng)椎前路轉(zhuǎn)位重建受損的臂叢神經(jīng)，術(shù)前加強(qiáng)心理護(hù)理，術(shù)后注重肢體及支具護(hù)理及健康指導(dǎo)。結(jié)果患者術(shù)后恢復(fù)良好，經(jīng)過1～2年隨訪，患者肌力增強(qiáng)。結(jié)論健側(cè)C 7神經(jīng)根經(jīng)椎前路轉(zhuǎn)位重建受損的臂叢神經(jīng)效果較好，術(shù)后精心護(hù)理是患者早日康復(fù)的關(guān)鍵。

健側(cè)C 7神經(jīng)根；外傷性臂叢神經(jīng)損傷；護(hù)理

[Nurs J Chin PLA,2014，31(6)：48-49，52]

臂叢神經(jīng)損傷是由直接暴力或間接暴力所致的，造成頭肩分離或肢體持續(xù)牽拉，傷及神經(jīng)或嵌壓引起的第5～8頸神經(jīng)和第1胸神經(jīng)損傷，臨床表現(xiàn)為上肢感覺和全部或部分運(yùn)動(dòng)障礙。我院自2006年1月至2012年12月收治了外傷性臂叢神經(jīng)損傷患者30例，采用健側(cè)C 7神經(jīng)根經(jīng)椎前路轉(zhuǎn)位、多組神經(jīng)移位術(shù)重建受損的臂叢神經(jīng)，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下

1 臨床資料

2006年1月至2012年12月，第二炮兵總醫(yī)院骨科收治了30例外傷所致臂叢神經(jīng)損傷的患者，其中男20例、女10例；年齡18～40歲，平均(31.2±2.2)。左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷18例，右側(cè)臂叢神經(jīng)損傷12例。受傷后時(shí)間為3～6個(gè)月。損傷情況按照臨床查體、電生理檢測(cè)及術(shù)中探查結(jié)果進(jìn)行綜合判定,其中全臂叢神經(jīng)撕脫傷9例、上干撕脫傷7例、上中下撕脫伴下干不全損傷12例、上/中干銳器傷伴副神經(jīng)損傷2例。所有患者均行健側(cè)C 7神經(jīng)根經(jīng)椎體前通路移位修復(fù)患側(cè)臂叢神經(jīng)，重建肩外展、屈肘功能。者術(shù)后恢復(fù)良好，經(jīng)過1～2年隨訪，患者肌力增強(qiáng)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者多處于青壯年，家庭及社會(huì)壓力大，加之手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)效果未知,患者多表現(xiàn)為壓抑、焦慮、煩躁、緊張。護(hù)士要向患者講解手術(shù)的方法及必要性，并向患者及家屬講解以往成功的病例,使其積極配合醫(yī)療護(hù)理工作。

2.1.2 保護(hù)損傷肢體 (1)肢體保暖,預(yù)防肢體燙傷。臂叢神經(jīng)損傷患者多伴隨感覺功能障礙應(yīng)注意肢體保暖。指導(dǎo)家屬切忌用熱水袋對(duì)肢體進(jìn)行保暖,防止肢體燙傷。(2)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。保持床單位平整、清潔，避免尖銳物品刺傷皮膚；穿寬松袖口衣服，避免因袖口過緊，造成局部血管缺血，影響血液和營(yíng)養(yǎng)的供應(yīng)而發(fā)生潰爛；避免外傷，切忌患肢長(zhǎng)時(shí)間壓于身體下，睡臥時(shí)將患肢置于身前有利于局部血液的改善。

2.1.3 加強(qiáng)功能鍛煉，預(yù)防攣縮畸形 教會(huì)家屬采用連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)肢體等方法來預(yù)防肌肉攣縮及關(guān)節(jié)粘連，動(dòng)作緩慢輕柔，范圍逐漸加大，切忌粗暴，以免引起新的損傷。經(jīng)常按摩患肢能維持肌肉營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防或減輕肌萎縮和韌帶短縮。

2.1.4 皮膚準(zhǔn)備 術(shù)前1 d給予備皮，范圍包括頭頸部、腋下及患肢，注意防止皮膚破損，以免增加感染的概率。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理 全身麻醉術(shù)后去枕平臥位6 h，可在頭頸部支具的保護(hù)下協(xié)助翻身。指導(dǎo)患者頸部避免偏向健側(cè)，以免扭頭牽拉重建的神經(jīng)。術(shù)后次日可搖起床頭，患者改為半臥位，術(shù)后第2天可在家人攙扶下下地。

2.2.2 飲食護(hù)理 術(shù)后6 h可指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化的飲食如面條、粥類等，囑患者切忌進(jìn)食過多，防止術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食而術(shù)后瞬間進(jìn)食大量食物而引起胃部不適。手術(shù)次日便可進(jìn)食普通飲食。

2.2.3 肢體的護(hù)理 (1)患肢高于心臟水平30°，有利于改善局部血液及淋巴回流，防止肢體腫脹。(2)患者患側(cè)肢體感覺缺失，謹(jǐn)防燙壓傷、凍傷、燒傷。指導(dǎo)患者不要用較高溫度的熱水袋取暖，以防燙傷患肢。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單位整潔無雜物，防止皮膚壓傷。(3)觀察患肢的血液循環(huán)情況?；贾付思t潤(rùn)、皮膚溫暖、毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常、橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力，是血液循環(huán)良好的表現(xiàn)?；贾付似つw蒼白或發(fā)紺，皮溫降低，毛細(xì)血管充盈時(shí)間過長(zhǎng)，橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失是血液循環(huán)障礙的表現(xiàn)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生以查找原因。同時(shí)觀察傷口敷料有無滲血，是否包扎過緊，患肢有無腫脹。(4)觀察患肢的感覺及運(yùn)動(dòng)情況。若者肢體活動(dòng)減弱或消失、出現(xiàn)麻木癥狀是神經(jīng)受損的表現(xiàn)，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，共同查找原因。(5)觀察健側(cè)上肢的感覺情況，有無肢體感覺和運(yùn)動(dòng)減退。觀察健側(cè)肢體有無麻木或上肢活動(dòng)減弱情況。(6)注意雙下肢肢體的感覺及運(yùn)動(dòng)能力。

2.2.4 支具護(hù)理 (1)術(shù)后6周常規(guī)使用頭頸支具固定頭頸部，防止患側(cè)頸部向健側(cè)偏移致修復(fù)神經(jīng)撕脫，使修復(fù)神經(jīng)得到充分的休息，有利于神經(jīng)的生長(zhǎng)。(2)密切觀察支具的松緊度，過松不能有效固定肢體，過緊則會(huì)引起壓痛和血液循環(huán)障礙。(3)平臥時(shí)抬高患肢，必要時(shí)可用繃帶懸吊，使肢體高于心臟30°水平，減輕對(duì)胸部的壓迫，增加肢體血液回流。(4)觀察支具邊緣是否圓滑，在支具內(nèi)填充棉墊，以防止支具堅(jiān)硬而磨損皮膚。

2.2.5 傷口護(hù)理 觀察傷口敷料包扎情況及滲血情況，敷料包扎過緊影響血運(yùn)時(shí)應(yīng)給予及時(shí)松解，敷料過松則容易脫落致傷口污染。敷料滲血過多要注意有無傷口吻合不良。需要腓腸神經(jīng)橋接的患者，因患者下地行走容易出現(xiàn)敷料脫落，我們可以給患者包扎好敷料后使用彈力繃帶固定，防止傷口敷料脫落，有效保持傷口敷料清潔。

2.3 預(yù)防并發(fā)癥 (1)保持呼吸道濕潤(rùn)?；颊呷砺樽硇袣夤懿骞芎螅碳ず粑酪壮霈F(xiàn)分泌物增多、呼吸道干燥灼熱等，術(shù)后1～2 d可使用糜蛋白酶、滅菌注射用水進(jìn)行霧化吸入以稀釋痰液、濕化呼吸道。(2)加強(qiáng)皮膚護(hù)理。經(jīng)常觀察患者支具部位的皮膚，在支具內(nèi)部加棉墊。(3)定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，及時(shí)補(bǔ)充患者體液。(4)預(yù)防深靜脈血栓。鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行股四頭肌鍛煉和直腿抬高活動(dòng)，同時(shí)可指導(dǎo)家屬按摩下肢，促進(jìn)血液循環(huán)，必要時(shí)可使用氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)器預(yù)防下肢深靜脈血栓[1]。術(shù)后給予利伐沙班口服,1次/d，連用5 d。術(shù)中在下肢留置深靜脈的，在下地行走時(shí)給予拔除。一般靜脈留置針保留5～7 d，如在使用過程中發(fā)現(xiàn)有阻塞，使用注射器回抽無后無效，應(yīng)立即給予拔除留置針。

2.4 功能鍛煉 手術(shù)次日即可由家人協(xié)助進(jìn)行被動(dòng)屈伸非制動(dòng)關(guān)節(jié),如手腕部。活動(dòng)范圍：伸到手不能伸，屈到手不能再屈，防止肌健關(guān)節(jié)黏連、攣縮，肌肉萎縮，每次10～30組，3～4次/d。循序漸進(jìn)，增加次數(shù)，逐漸由被動(dòng)活動(dòng)改為主動(dòng)活動(dòng),通過抓握球類物體，如彈力球、核桃等，達(dá)到手部主動(dòng)功能鍛煉的目的。同時(shí)做患肢各關(guān)節(jié)的被動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng)，注意運(yùn)動(dòng)量不可過猛，以避免造成軟組織撕裂損傷[2]。術(shù)后4～6周拆除支具后，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)前舉、后伸、外展、外旋、肘關(guān)節(jié)內(nèi)收、外旋及腕關(guān)節(jié)曲伸運(yùn)動(dòng)，坐位或臥位姿勢(shì)時(shí)手部支撐身體等輔助運(yùn)動(dòng)，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)與按摩可交替進(jìn)行，以增加肢體的血運(yùn)。必要時(shí)可使用電刺激儀刺激患肢，促進(jìn)神經(jīng)再生和修復(fù)。

2.5 出院指導(dǎo) 神經(jīng)修復(fù)后再生速度緩慢，住院治療只是恢復(fù)過程的一部分，大部分的功能恢復(fù)需要在家完成[3]。做好患者的宣教工作，讓其明白雖然手術(shù)是恢復(fù)受損神經(jīng)的主要方法，但是肢體功能的恢復(fù)則依靠康復(fù)鍛煉。教會(huì)患者正確的功能鍛煉方法，囑注意肢體保暖。每隔1個(gè)月進(jìn)行門診復(fù)查，護(hù)士檢查患者肢體活動(dòng)情況，并做好相應(yīng)記錄。

3 體會(huì)

臂叢神經(jīng)損傷患者的診斷最困難的是在于區(qū)別損傷部位在節(jié)前還是節(jié)后，對(duì)節(jié)前損傷的唯一治療方法是及早進(jìn)行神經(jīng)移位，而對(duì)節(jié)后損傷除證實(shí)為完全性斷離外，均有3個(gè)月左右的保守治療觀察期，過早與過晚都不利于神經(jīng)的再生。因此，我們主張外傷性臂叢神經(jīng)損傷的患者最佳的手術(shù)期為傷后3個(gè)月左右，此時(shí)患者受損的臂叢神經(jīng)經(jīng)過3個(gè)月的觀察期，神經(jīng)受損和功能的缺失已有明確界定，更有利于手術(shù)方式的選擇及患者術(shù)后的恢復(fù)。

目前，已開展的神經(jīng)移位有肋間神經(jīng)、副神經(jīng)、膈神經(jīng)、健側(cè)C 7 移位術(shù)等[4]。C 7神經(jīng)根是最有力的神經(jīng)源,但因與受區(qū)的距離較長(zhǎng)而移位效果不佳。王樹鋒等[5]通過解剖學(xué)研究證實(shí)了健側(cè)C 7 神經(jīng)根移位經(jīng)椎體前、食管后通路修復(fù)患側(cè)臂叢神經(jīng)上干術(shù)式的可行性，此術(shù)式使橋接神經(jīng)的距離較傳統(tǒng)的經(jīng)頸前皮下隧道法縮短近50%。因此，我們采用健側(cè)C 7神經(jīng)根經(jīng)椎前路經(jīng)腓腸神經(jīng)橋接轉(zhuǎn)位、多組神經(jīng)移位術(shù)重建受損傷的臂叢神經(jīng)。

臂叢神經(jīng)功能重建手術(shù)大，護(hù)理也顯得至關(guān)重要。我們通過術(shù)前加強(qiáng)心理護(hù)理，使患者增加手術(shù)的信心；術(shù)后加強(qiáng)體位護(hù)理、肢體護(hù)理、支具護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥等一系列護(hù)理措施，特別是重視患者的功能鍛煉及肢體護(hù)理，使患者盡早回歸社會(huì)。

[1] 樊麗潔,洪黛玲,仲艷,等.氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)器預(yù)防骨科術(shù)后下肢深靜脈血栓[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào),2010(2):148-149.

[2] 何順芳.臂叢神經(jīng)損傷神經(jīng)束支移位術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理[J].咸寧學(xué)院學(xué)報(bào),2007,21(6):543-544.

[3] 張敏,張曉芹,孟憲玲,等.臂叢神經(jīng)損傷29例圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)[J].齊魯護(hù)理雜志,2007,13(6):71.

[4] 顧玉東.臂叢神經(jīng)損傷的手術(shù)治療[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,l996,1(1):14-17．

[5] 王樹鋒,胡琪,王海華,等.健側(cè)C 7經(jīng)椎體前通路修復(fù)臂叢神經(jīng)損傷的解剖及臨床研究[J].中華手外科雜志,2003,19(2):69-71．

(本文編輯：郁曉路)

NursingforRepairofTraumaticBrachialPlexusInjurywithContralateralC7NerveTransferviaAnte-vertebralTransposition

Zhong Yan, Zhou Mi, Fan Lijie, Wang Changjiang, Deng lin, Yuan Jing , Liu Jianying

(Department of Orthopaedics Surgery，General Hospital of 2nd Artillery Force, Beijing 100088， China)

author：Fan Lijie,E-mail：flijiemimi@sina.com

ObjectiveTo study the nursing strategy of the contralateral C 7 nerve transfer via ante-vertebral transposition.MethodsClinical data of 30 cases patients with traumatic brachial plexus injury were retrospective analyzed. All patients were accepted contralateral C 7 nerve transfer to repair the injuryviaante-vertebral canal.Strengthen psychological nursing before surgery, and pay attention to body nursing, equipment protection and health guidance after surgery.ResultsPatients recovered well after surgery, the muscle strength was increased positively after 1-2 years follow-up.ConclusionContralateral C 7 nerve transferviaante-vertebral transposition was effective to recover injured brachial plexus, and the postoperative intensive care was the key step for an early recovery.

contralateral C 7 nerve root；traumatic brachial plexus injury；nursing

2013-04-28

2013-10-16

仲艷，本科，副主任護(hù)師，主要從事骨科護(hù)理管理及臨床護(hù)理

樊麗潔，E-mail：flijiemimi@sina.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.06.016

R473.6;R651.3

A

1008-9993(2014)06-0048-03