汪茜雅，鈕美娥，謝安慰，陳奕

(1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 消化科，江蘇 蘇州 215006；2.蘇州大學(xué) 護理學(xué)院，江蘇 蘇州 215006；3.蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 護理部，江蘇 蘇州 215006)

·綜述·

消化內(nèi)鏡診療過程中護理路徑應(yīng)用的研究現(xiàn)狀

汪茜雅1，2，鈕美娥2，謝安慰3，陳奕2

(1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 消化科，江蘇 蘇州 215006；2.蘇州大學(xué) 護理學(xué)院，江蘇 蘇州 215006；3.蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 護理部，江蘇 蘇州 215006)

近年來，臨床路徑作為一種新的醫(yī)院管理模式，規(guī)范了診療過程，提高了醫(yī)療護理質(zhì)量[1]，現(xiàn)已在國內(nèi)外許多醫(yī)院的相應(yīng)專科中得到推廣和應(yīng)用。至20世紀末，美國大約有80%的醫(yī)院應(yīng)用了臨床路徑[2]，英國、澳大利亞、日本、新加坡等國家和我國臺灣地區(qū)也廣泛應(yīng)用了臨床路徑[3]。由于消化內(nèi)鏡診療相關(guān)技術(shù)的不斷更新，迫切需要標準和規(guī)范地實施臨床治療和護理，以縮短患者住院天數(shù)、減少住院費用、提高醫(yī)療護理質(zhì)量。本研究就消化內(nèi)鏡診療中護理路徑的應(yīng)用與研究現(xiàn)狀作一綜述，以期為今后進一步研究提供參考。

1 護理路徑的發(fā)展概況

1.1 護理路徑的定義 護理路徑早期的定義是指為患者制定的住院期間個體針對性的護理計劃，以時間為橫軸，以入院指導(dǎo)、入院時診斷、住院中的檢查、用藥、治療、護理、飲食指導(dǎo)、活動、健康宣教、出院計劃等手段為縱軸制定的日程計劃表[4]。2007年，Vanhaecht等[5]把護理路徑定義為在一定時期內(nèi)針對一定患者實施的護理過程中。它突破了“醫(yī)院”這一實施范圍的束縛，其特點包括明確護理的目標和關(guān)鍵所在，達成醫(yī)、護、患及家屬之間的溝通，做好各方面的協(xié)調(diào)、記錄、監(jiān)測評估工作，明確可用的醫(yī)療資源等；其實施的目的是為了提高護理質(zhì)量、保證患者安全、提高患者滿意度、優(yōu)化資源的利用。

1.2 護理路徑的發(fā)展過程 20世紀80年代始，國外護理路徑逐步在喉切除術(shù)[6]、泌尿外科手術(shù)[7]、骨外科手術(shù)[8]、心血管外科手術(shù)[9]等擇期手術(shù)患者護理中得到應(yīng)用。2000年時，新加坡樟宜綜合醫(yī)院已將護理路徑用于30個病種[10]。隨著研究的不斷深入，護理路徑應(yīng)用和實施范圍的逐漸擴大，已不再局限于外科疾病和急性病的管理，而逐漸由外科向內(nèi)科、急性病向慢性病、臨床醫(yī)療服務(wù)到社區(qū)家庭醫(yī)療服務(wù)擴展[11]，如今護理路徑在國外的發(fā)展已基本處于成熟階段。2001年吳袁劍云等[12]把護理路徑引入了中國，推動了護理路徑在我國的發(fā)展。2011年9月衛(wèi)生部制定下發(fā)了共22個專業(yè)331個病種的臨床路徑[13]。雖然制訂的單病種臨床護理路徑較少，且應(yīng)用范圍局限，但其整合整體護理模式的醫(yī)療護理服務(wù)，并且聯(lián)合運用循征護理的理念實施護理，促進了醫(yī)療護理質(zhì)量的全面提高。

2 護理路徑在消化內(nèi)鏡診療中的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 最初發(fā)展 早先，Claussen等[14]在研究內(nèi)鏡檢查的臨床護理路徑時指出，經(jīng)多學(xué)科護理路徑小組成員制定的科學(xué)實用的護理路徑是護理人員的工作框架，能對護士能力、醫(yī)院管理、服務(wù)質(zhì)量、風(fēng)險管理、醫(yī)療都起到規(guī)范化的作用。Anderson等[15]設(shè)計了一個簡潔的圖表式文檔，由醫(yī)護人員引導(dǎo)，從患者入檢查室到出檢查室實施計分制，評估患者的生命體征、意識水平、腹部狀態(tài)、疼痛、安全性、活動情況等，護士可以迅速瀏覽和分辨每個患者的病情變化情況。按照圖表式護理路徑實施護理操作，其效果顯著。

2.2 護理路徑模式與評價標準 消化內(nèi)鏡診療的護理路徑形式上分為圍術(shù)期護理路徑模式和健康教育路徑模式，兩者都是從患者入院開始進行的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的健康教育內(nèi)容和護理工作；但兩者評價指標不全相同，圍術(shù)期護理路徑的評價指標包括患者的住院天數(shù)、住院費用、健康知識掌握程度、滿意度、等待檢查時間等。Pfau等[16]指出，患者實施護理路徑，可以減少住院費用。Mumtaz等[17]研究顯示，實施急性上消化道出血的護理路徑后，顯著縮短了患者等待內(nèi)鏡檢查的時間，加速了疾病的診斷和治療。Terry[18]把護理路徑應(yīng)用于消化內(nèi)鏡檢查的圍術(shù)期準備及宣教中，設(shè)計與自制了教育宣傳手冊，并把患者的滿意度作為關(guān)鍵的衡量指標。Hydes等[19]指出，胃鏡檢查圍術(shù)期的臨床護理路徑降低了患者等待檢查的時間，提高了患者的滿意度，滿意率高達95%。丁桂平等[20]在胃鏡室置胃管患者的圍術(shù)期運用了臨床護理路徑，其制定的臨床護理路徑符合胃管患者的心理、生理、文化的需要，緩解了患者恐懼焦慮的心理，縮短了操作時間，使患者的痛苦感明顯減輕。林麗嫚等[21]在經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后嚴格按照制定的護理路徑進行全程護理，把術(shù)前患者的心理狀況也作為一項評價指標，其結(jié)果顯示，路徑組無焦慮的患者多于對照組，說明實施臨床護理路徑能減輕患者的焦慮狀況。健康教育的護理路徑評價指標包括患者疾病相關(guān)知識認知水平、遵醫(yī)行為及滿意度等。王艷華[22]在結(jié)腸鏡檢查中應(yīng)用了健康教育路徑，分別在接診時、圍術(shù)期、離院時對不同患者實施了有序化、書面化、個性化健康教育，提高了健康教育的質(zhì)量，并提高了患者對護理工作的滿意度。姜東霞[23]研究細化了臨床護理路徑在逆行胰膽管造影患者健康教育中的應(yīng)用，減少了健康教育的盲目性和隨意性，提高了患者對疾病的認知，且增進了護患關(guān)系，增強了患者對護士的信任，緩解了患者和家屬的心理壓力，使其能順利配合醫(yī)生完成治療過程。

2.3 內(nèi)鏡治療護理路徑發(fā)展及不足 隨著內(nèi)鏡下治療技術(shù)的發(fā)展，越來越多的護理路徑圍繞著內(nèi)鏡診療展開。尹忠元等[24]把護理路徑應(yīng)用于腸息肉患兒及家屬的健康教育中，在不同時間對患者及家屬采用不同教育方式開展有針對性地宣教，從而使健康教育目標更加明確化。無痛技術(shù)在內(nèi)鏡中普遍實行后，張筑華等[25]研究指出，無痛消化內(nèi)鏡的護理路徑的管理提高了診療的安全性、縮短了患者的候診時間、規(guī)范了護理行為，使護士主動、有計劃、有預(yù)見性地進行護理工作。王偉[26]在充分征求患者及家屬的意見后制定的無痛腸鏡息肉摘除術(shù)護理路徑，真正體現(xiàn)了“以病人為中心”的人文關(guān)懷，使患者變被動為主動，進行自我護理[27]，有效降低了術(shù)前緊張、恐懼心理的發(fā)生。Hirasaki等[28]及Aoki等[29]對內(nèi)鏡下胃腸黏膜剝離手術(shù)的早期癌癥患者進行了臨床路徑的研究結(jié)果表明，在沒有影響患者治療和護理的基礎(chǔ)上，臨床護理路徑的實施縮短了住院時間。膠囊內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用日益廣泛，但針對其護理路徑的研究甚少，僅寧雪蓮等[30]把護理路徑運用于膠囊內(nèi)鏡患者的健康教育中。張偉等[31]在研究小兒結(jié)腸鏡下腸息肉摘除術(shù)臨床護理路徑時指出，科學(xué)、規(guī)范、合理、實用的護理路徑成效顯著，但仍需要持續(xù)改進，且其變異的規(guī)范化管理尤待探索。

綜上所述，實施護理路徑已成為一種全新的醫(yī)療護理服務(wù)模式，對于臨床提高醫(yī)療護理質(zhì)量、降低醫(yī)療護理成本、提高患者滿意度具有重要作用。隨著消化內(nèi)鏡診療新技術(shù)在臨床的不斷應(yīng)用，設(shè)計合理的消化內(nèi)鏡護理路徑實施方案，規(guī)范消化內(nèi)鏡診療過程中變異因素的管理，不僅有助于提高消化內(nèi)鏡的診治水平，提高患者的就診滿意度，還將減少醫(yī)療資源浪費，密切護患關(guān)系，全面提高護士素質(zhì)，不斷提高護理服務(wù)質(zhì)量。

消化內(nèi)鏡；診療；護理路徑；應(yīng)用；研究現(xiàn)狀

[1] Bo L L,Bai Y,Bian J J,et al.Propofol vs traditional sedative agents for endoscopic retrograde cholangiopancreatography:A meta-analysis[J].World J Gastroenterol，2011，17(30):3538-3543.

[2] Pearson S D.Et tu,critical pathways?[J].Am J Med,1999,107(4):397-398.

[3] Kitchinex D J,Bundxed P E.Clinical pathways[J].Med J Aust,1999,172(2):54-55.

[4] 戴翠紅.臨床護理路徑在前列腺良性增生手術(shù)患者中的應(yīng)用[J].護理實踐與研究,2010,7(10):17-18.

[5] Vanhaecht K,De Witte K,Sermeus W.The impact of clinical pathways on the organization of care processes[D].Belgium:KU Leuven,2007:5-6.

[6] Yueh B,Weaver E M,Bradley E H,et al.A critical evaluation of critical pathways in head and neck cancer[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2003,129(1):89-95.

[7] Okamura K,Ozawa H,Kinukawa T,et al.A questionnaire survey for TURP hospitalization by clinical path[J].Nihon Hinyokika Gakkai Zasshi,2004,95(7):800-808.

[8] Brunenberg D E,van Steyn M J,Sluimer J C,et al.Joint recovery programme versus usual care:An economic evaluation of a clinical pathway for joint replacement surgery[J].Med Care,2005,43(10):1018-1026.

[9] Price M B,Jones A,Hawkins J A,et al.Critical pathways for postoperative care after simple congenital heart surgery[J].Am J Manag Care,1999,5(2):185-192.

[10]董葉麗.新加坡樟宜綜合醫(yī)院的臨床路徑[J].中華護理雜志,2002,37(7):560.

[11]李明子.臨床路徑的基本概念及其應(yīng)用[J].中華護理雜志,2010,45(1):59-61.

[12]吳袁劍云,英立平.臨床路徑實施手冊[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,2002:4.

[13]中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)生部已制定下發(fā)331個臨床路徑[EB/OL].[2012-03-25].http://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTotal-YZLT201203025.htm.

[14]Claussen D W,Pickering P.A clinical pathway for endoscopy[J].Gastroenterol Nurs,1995,18(5):182-185.

[15]Anderson P,Rodlund J L.Defensible documentation using the endoscopy pathway[J].Gastroenterol Nurs,1999,22(2):38-46.

[16]Pfau P R,Cooper G S,Carlson M D,et al.Success and shortcomings of a clinical care pathway in the management of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding[J].Am J Gastroenterol,2004,99(3):425-431.

[17]Mumtaz K,Kamani L,Hamid S,et al.Impact of a bleeding care pathway in the management of acute upper gastrointestinal bleeding[J].Indian J Gastroenterol,2011,30(2):72-77.

[18]Terry L.Educational care path for the endoscopic patient[J].Gastroenterol Nurs,2001,24(1):34-37.

[19]Hydes T,Hansi N,Trebble T M.Lean thinking transformation of the unsedated upper gastrointestinal endoscopy pathway improves efficiency and is associated with high levels of patient satisfaction[J].BMJ Qual Saf,2012,21(1):63-69.

[20]丁桂平,李永芳,周華英.臨床護理路徑在胃鏡室置胃管病人的應(yīng)用[J].國際護理學(xué)雜志,2010,29(2)：280-281.

[21]林麗嫚,楊婷,李佩,等.臨床護理路徑在經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影患者中的應(yīng)用[J].齊魯護理雜志,2012,18(18)：14-16.

[22]王艷華.健康教育路徑在結(jié)腸鏡檢查中的應(yīng)用[J].中外健康文摘,2011,8(3):77-79.

[23]姜東霞.臨床護理路徑在內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)病人健康教育中的應(yīng)用[J].解放軍護理雜志,2012,29(1)：74-76.

[24]尹忠元,李鳳輝,楊娟,等.應(yīng)用臨床路徑對腸息肉患兒及家屬實施健康教育[J].解放軍護理雜志,2007,24(12):70-71.

[25]張筑華,李紅靈,雷玉萍,等.臨床路徑在無痛消化內(nèi)鏡診療中的應(yīng)用[J].護士進修雜志,2010,25(17)：1619-1620.

[26]王偉.臨床護理路徑在無痛腸鏡下結(jié)腸息肉電切術(shù)的應(yīng)用及評價[J].國際護理學(xué)雜志，2012,31(9)：1622-1624.

[27]雪麗霜，楊曉婭.日本對臨床護理路徑管理的研究[J].國外醫(yī)學(xué):護理學(xué)分冊，2001，20(12)：547-549.

[28]Hirasaki S,Tanimizu M,Moriwaki T,et al.Efficacy of clinical pathway for the management of mucosal gastric carcinoma treated with endoscopic submucosal dissection using an insulated-tip diathermic knife[J].Intern Med,2004,43(12):1120-1125.

[29]Aoki T,Nakajima T,Saito Y,et al.Assessment of the validity of the clinical pathway for colon endoscopic submucosal dissection[J].World J Gastroenterol,2012,18(28):3721-3726.

[30]寧雪蓮,曹艷英,謝芳.臨床路徑在膠囊內(nèi)鏡檢查病人健康教育中的應(yīng)用[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2012,19(9)：1551-1552.

[31]張偉,蔣曉燕,劉曉燕.臨床路徑在小兒纖維結(jié)腸鏡下腸息肉摘除術(shù)中的應(yīng)用探討[J].中國實用護理雜志,2009,25(11):38-39.

(本文編輯：郁曉路)

2013-04-26

2013-10-10

汪茜雅，碩士，主管護師，主要從事消化內(nèi)鏡中心護理工作

鈕美娥，E-mail:meieniu@sohu.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.06.011

R197.323

A

1008-9993(2014)06-0034-03