張斌 ，李蔚 ，陳偉

（1.蚌埠醫(yī)學(xué)院，安徽 蚌埠 233030；2.解放軍第105醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

頸源性頭痛是指由頸椎或頸部軟組織的器質(zhì)性或功能性病損所引起的以慢性、單側(cè)頭部疼痛為主要表現(xiàn)的綜合征[1]，由Sjasstad等[2]首次提出并命名為頸源性頭痛。近年來，由于人們長時間伏案工作以及電腦的使用，頸源性頭痛的發(fā)病率逐年增加，低齡化趨勢明顯，普通人群的發(fā)病率在0.5～4.0%，慢性頭痛的患者約有15～20%可能是頸源性頭痛[3]。甚至有報(bào)道稱，頸源性頭痛在普通人群的發(fā)病率高達(dá)34%[4]。

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

正確的診斷CEH是進(jìn)行CEH研究和臨床治療的前提和基礎(chǔ)。其最初確立可以追溯到1983年Sjaastad[2]首次提出“頸源性頭痛”概念，之后在1990年Sjaastad正式提出頸源性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并于1998年和2009年由Sjaastad為代表的頸源性頭痛國際研究組（CHISG）對其進(jìn)行了修正[6，7]。2009 年新修訂了頸源性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，與1998年相比，將其“診斷性阻滯”診斷標(biāo)準(zhǔn)改為“頸部活動受限”即可，經(jīng)過修訂治療，有利于臨床醫(yī)生更簡單、方便診斷該疾病。

頸源性頭痛國際研究組（CHISG）的最診斷標(biāo)準(zhǔn)（2009年版）是：（1）頸部活動和（或）頭部體位不適當(dāng)時，頭痛癥狀加重，或壓迫患側(cè)上頸部或枕部時，頭痛癥狀加重；（2）頸部活動受限；（3）患側(cè)的頸部、肩部或上肢呈非根性疼痛，或偶有上肢根性疼痛癥狀?；颊甙Y狀符合（1）即可確診，同時出現(xiàn)（2）和（3）或（1）、（2）、（3）同時出現(xiàn)均可確診[7]。

國際頭痛學(xué)會（IHS）在1988年在頭痛的分類中首次認(rèn)可了“頸源性頭痛”并列出其診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，2004年國際頭痛學(xué)會將頸源性頭痛單獨(dú)列為一種類型[9]。2012年，國際頭痛對頸源性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂[10]，與1988年診斷標(biāo)準(zhǔn)相比，將“骨折、先天性異常、骨腫瘤、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”等疾病視作為頸源性頭痛病因刪除。

國際頭痛協(xié)會（HIS）公布最新修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）[10]是：（1）頭痛與頸部關(guān)系密切，并且頭痛位于在頭部和（或）面部的一個或多個部位，并符合診斷標(biāo)準(zhǔn)（3）和（4）。（2）臨床、實(shí)驗(yàn)和（或）影像證據(jù)表明頸椎或頸部軟組織的疾病或損害是導(dǎo)致頭痛的原因。（3）根據(jù)以下至少一項(xiàng)指標(biāo)表明頭痛可歸因于頸部疾病或損害：a臨床癥狀顯示頸部是引起頭痛的原因；b利用安慰劑或其他有效控制措施對頸部結(jié)構(gòu)或支配神經(jīng)進(jìn)行診斷性阻滯可緩解頭痛。（4）導(dǎo)致頭痛的頸部疾病或損害治愈后頭痛可在3個月內(nèi)緩解。

我們認(rèn)為，頸源性頭痛國際研究組（CHISG）與國際頭痛協(xié)會（HIS）對頸源型頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)各有優(yōu)缺點(diǎn)。頸源性頭痛國際研究組（CHISG）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]強(qiáng)調(diào)了疼痛為單側(cè)疼痛，不向?qū)?cè)轉(zhuǎn)移，側(cè)重于患者臨床癥狀,有利于臨床醫(yī)生更簡單、方便診斷該疾病。但頸源性頭痛國際研究組（CHISG）沒有涉及CEH的具體發(fā)病因素，而國際頭痛協(xié)會（HIS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]側(cè)重于發(fā)病因素、診斷性神經(jīng)阻滯等方面，但對頸源性頭痛的診斷較為繁瑣，故在臨床工作中針對具體情況，需要靈活使用。

2 臨床分型

國內(nèi)學(xué)者嘗試著對頸源性頭痛進(jìn)行了臨床分型。安海水等[11]根據(jù)CEH的起病緩急程度、伴隨癥狀和輔助檢查等方面做出病因診斷及分型，將頸源性頭痛分為神經(jīng)炎型、軟組織型和椎間盤源型。王樂等[12]根據(jù)頭痛的中醫(yī)辨證及CEH的臨床表現(xiàn)，將頸源性頭痛分為風(fēng)寒頭痛、風(fēng)熱頭痛、瘀血頭痛型等三型。唐向盛等[13]根據(jù)CEH患者枕部結(jié)構(gòu)變化及影像學(xué)表現(xiàn)將頸源性頭痛分為肌肉筋膜型、關(guān)節(jié)紊亂型和混合型（肌肉筋膜型與關(guān)節(jié)紊亂型同時存在）。

鑒于頸源性頭痛的病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前，我們建議根據(jù)臨床特點(diǎn)及治療效果將頸源性頭痛分為兩型：Ⅰ型（老年型）：由頸椎病變（如骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松、椎間盤病變、椎體不穩(wěn)定、外傷等）引起的頭痛，影像學(xué)檢查多為陽性，常見于中老年人；Ⅱ型（青少型）：由長期不當(dāng)頸部姿勢導(dǎo)致頸部肌肉緊張度增加，進(jìn)而引起的頭痛。影像學(xué)檢查正?；虬橛蓄i椎曲度異常，頸肌或扳機(jī)點(diǎn)壓痛陽性，多見于青少年。從臨床治療角度看，對Ⅰ型頸源性頭痛，需頸椎牽引、按摩等基礎(chǔ)上加鎮(zhèn)痛藥物、神經(jīng)阻滯及脈沖射頻等綜合治療，才能收到良好的治療效果；而對于Ⅱ型頸源性頭痛采用頸椎牽引、頸肌按摩等物理方法解除頸部肌肉緊張度，即可獲得較好治療效果。

3 診斷研究（diagnosis studies）

影像學(xué)檢查（如頸椎攝片甚至頸部CT和MRI檢查）無法顯示頸源性頭痛患者頸部特征性病變，Coskun等[14]通過對22名符合頸源性頭痛國際研究組（CHISG）診斷標(biāo)準(zhǔn)患者與20名對照組進(jìn)行對比研究發(fā)現(xiàn)，頸源性頭痛組與對照組在頸部MRI檢查結(jié)果差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；說明頸部MRI不能為頸源性頭痛的診斷提供一個客觀的診斷依據(jù)。王善金等[15]將126例CEH患者作為研究對象，對頭痛的程度與頸椎曲度變化之間的相關(guān)性進(jìn)行探討；最終發(fā)現(xiàn)，頸椎曲度越小，頭痛程度越嚴(yán)重，由此得出，頸椎曲度異常是頸源性頭痛程度的危險(xiǎn)因素。

診斷性神經(jīng)阻滯是目前臨床上廣泛使用的診斷方法，包括枕神經(jīng)阻滯、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯、硬膜外阻滯、頸部椎間孔注射阻滯以及扳機(jī)點(diǎn)阻滯等多種阻滯方式。應(yīng)用最廣泛的阻滯方法是枕神經(jīng)阻滯[16]。使用局麻藥進(jìn)行診斷性神經(jīng)阻滯，疼痛迅速減輕或消失，有助于頸源性頭痛診斷的確立。

有報(bào)道稱，通過生物標(biāo)記的方法發(fā)現(xiàn)頸源性頭痛與降鈣素基因相關(guān)肽激活有關(guān)，但目前尚無定論[17]。

4 臨床治療

目前，頸源性頭痛的發(fā)病機(jī)制尚未清楚，尚缺乏一種有效的治療方法可以治愈或完全緩解頸源性頭痛。因此，CEH的治療基本上是對癥治療，目前治療頸源性頭痛主張采用藥物治療（包括麻醉藥物）、神經(jīng)阻滯、脈沖射頻等治療。

4.1 藥物治療

一般而言，非甾體類抗炎藥是藥物治療中的首選藥，它們在減輕炎癥反應(yīng)的同時可減輕疼痛。小劑量使用抗癲癇藥如卡馬西平、加巴噴丁等有類似于止痛劑的作用；短期使用甾體類激素如布洛芬等將有不錯的效果。肌肉松弛藥如巴氯酚等控制頭痛癥狀。筆者在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)：顱痛定在治療頸源性頭痛方面獲得良好效果。顱痛定具有以下特點(diǎn)：易通過血腦屏障，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)于一般解熱鎮(zhèn)痛藥，在產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的同時，可起到鎮(zhèn)靜及催眠作用。在治療劑量下無呼吸抑制作用，亦不引起平滑肌痙攣，無成癮性[18]。

4.2 神經(jīng)阻滯

神經(jīng)阻滯是指在末梢的腦脊髓神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)節(jié)等神經(jīng)附近注入藥物或用物理方法給予刺激，阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能，是治療頸源性頭痛最常用、最有效的方法。該方法除了治療，亦可用于診斷，具有較強(qiáng)的臨床使用價值。枕神經(jīng)阻滯是較常用的阻滯部位。周伶等[19]利用超聲引導(dǎo)下枕神經(jīng)阻滯，縮短了穿刺時間，提高了穿刺阻滯的成功率，取得較好的臨床療效。Goldberg[20]等通過研究發(fā)現(xiàn)以0.25%布比卡因10 ml和甲基潑尼松龍80 mg的混合液先在單側(cè)、1周后于對側(cè)行頸深叢阻滯的方法能在3個月內(nèi)起到很好的療效，但是6個月后又會回復(fù)到治療前的水平。Anthony[21]研究發(fā)現(xiàn)甲基潑尼松龍行C3、C2背側(cè)神經(jīng)分支阻滯治療頸源性頭痛，94%患者可獲得頭痛的平均約23.5天緩解時間。 Zhou等[22]對X線引導(dǎo)下以0.25%布比卡因0.5 ml與倍他米松3 mg混合溶液實(shí)施C1-2、C2-3關(guān)節(jié)、枕大神經(jīng)和C3脊髓支（枕小神經(jīng)）阻滯的患者分析發(fā)現(xiàn)療效顯著，而以枕大神經(jīng)和C3脊髓支（枕小神經(jīng)）阻滯效果更為突出。

4.3 脈沖射頻

1997年Sluijter[23]提出了PRF技術(shù)（Pulsed radiofrequency）。該技術(shù)用于治療頸源性頭痛的治療，具有微創(chuàng)、安全，不毀損神經(jīng)，沒有皮膚麻木、異感等并發(fā)癥，不影響運(yùn)動神經(jīng)功能；疼痛復(fù)發(fā)時，可重復(fù)應(yīng)用，同樣有效；產(chǎn)生不依賴蛋白凝固破壞痛覺傳遞的鎮(zhèn)痛效果。人們對其鎮(zhèn)痛機(jī)制進(jìn)行深入的研究，以期更好指導(dǎo)臨床。

首先，人們對脈沖射頻（PRF）治療后神經(jīng)細(xì)胞形態(tài)進(jìn)行相關(guān)研究。Tun[24]等在對小鼠的感覺神經(jīng)纖維研究中發(fā)現(xiàn)：脈沖射頻可導(dǎo)致神經(jīng)軸突髓鞘的分離。Erdine等[25]對小鼠的感覺神經(jīng)進(jìn)行脈沖射頻治療后，在光學(xué)顯微鏡下，并未發(fā)現(xiàn)感覺神經(jīng)的變化。而在電子顯微鏡下可見到：神經(jīng)纖維軸突的線粒體腫脹變化，微絲、微管斷裂，其中痛覺傳導(dǎo)C纖維變化最明顯；而軸突細(xì)胞膜的離子通道和離子泵并沒有變化。因而推測可能是脈沖射頻的電場通過產(chǎn)生跨膜電位導(dǎo)致細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)的損傷。

在動物疼痛模型實(shí)驗(yàn)中，人們進(jìn)一步探索PRF鎮(zhèn)痛機(jī)制的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。Tanaka等[26]對神經(jīng)痛的大鼠動物模型行脈沖射頻治療1周后，大鼠對機(jī)械刺激所產(chǎn)生痛覺過敏的閾值較對照組顯著提高。Perret等[27]也在實(shí)驗(yàn)中證實(shí)了對脊髓背側(cè)神經(jīng)節(jié)行脈沖射頻治療后，可以有效緩解痛覺過敏，從而有良好的鎮(zhèn)痛效果。PRF鎮(zhèn)痛機(jī)制可能與提高痛覺閾值有關(guān)；但具體的分子機(jī)制尚未清楚，也是目前研究的熱點(diǎn)。

在臨床應(yīng)用中，獲得很大的成功，其效果令人鼓舞。在外文期刊中，Halim[28]認(rèn)為在C1-2關(guān)節(jié)面外側(cè)用脈沖射頻方法對于那些頑固的目的對其他治療方法不敏感的患者具有較好的療效，而且副作用較小。Zhang[29]報(bào)道了兩例頸源性頭痛的患者，行C2背根神經(jīng)節(jié)PRF治療，獲得長達(dá)6個月的完全緩解。研究表明，50%患者可獲得至少2個月的臨床緩解期，44%患者可獲得1年緩解期[28]。而在中文期刊中，陳富勇等[30]報(bào)道采用頸2背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療16例CEH患者治療后1周及治療后半年的VAS、Hamilton焦慮評分（HADA）和Hamilton抑郁（HADA）評分顯著降低。值得注意的是，PRF的遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步的評估。廖翔、蔣勁等[31]報(bào)道了頸2神經(jīng)脈沖治療CEH的隨訪結(jié)果，術(shù)后12、18月內(nèi)頭痛復(fù)發(fā)率分別為19%、31%。

4.4 中醫(yī)治療

中醫(yī)治療包括中藥、針刺按摩、針灸推拿、懸吊牽引、穴位注射療法、小針刀等，可獲得理想的療效。推拿按摩療法可使痙攣肌肉松弛，促進(jìn)肌肉血液循環(huán)，能起到緩解癥狀的作用。陳偉等[32]利用中藥（頭痛寧膠囊）聯(lián)合牽引、手法按摩治療頸源性頭痛取得良好的效果。

5 總結(jié)

目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為神經(jīng)阻滯是診斷與治療CEH中最常用、最有效的方法。脈沖射頻治療頸源性頭痛（CEH）安全、有效，具有廣闊臨床應(yīng)用前景，值得推廣。同時，需要更多、更深入的研究探索CEH的治療手段，以期達(dá)到長期癥狀緩解；也需要大規(guī)模的隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)，以獲得CEH診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

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