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(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院：1.ICU;2.腎內(nèi)科，海南 ?？?570102)

維持透析患者往往應(yīng)用較大劑量的抗凝劑，增加了上消化道出血的風(fēng)險。研究表明幽門螺桿菌感染、腎功能損害、凝血功能障礙、低血鈣、胃泌素水平增高是尿毒癥并發(fā)上消化道出血的危險因素[1-3]。透析過程中并發(fā)急性上消化道出血導(dǎo)致循環(huán)障礙，即加重了腎功能衰竭，嚴(yán)重者可危及生命，處理不當(dāng)易導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的發(fā)生。認(rèn)識血液透析患者并發(fā)急性上消化道出血的病因，采取合理的護(hù)理，可有效減少上消化道出血的風(fēng)險。為此，本研究分析了我院2010年以來86例維持血液透析患者中并發(fā)急性上消化道出血患者的病因，并對其護(hù)理措施進(jìn)行總結(jié)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年1月至2013年6月我院血透中心行維持血液透析中并發(fā)急性上消化道出血的患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為慢性腎功能不全(尿毒癥期)，維持血液透析患者；②透析過程中出現(xiàn)嘔血、黑便等臨床表現(xiàn)；③均有急診胃鏡檢查結(jié)果，消化道出血病因明確；④病例資料完整。符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共86例，其中男58例，女28例，年齡36～78歲，平均(66.8±12.2)歲。透析時間18～68個月，平均(42.2±16.6)個月。腎基礎(chǔ)病包括：慢性腎小球腎炎46例，糖尿病腎病22例，高血壓腎病12例，狼瘡性腎炎4例，梗阻性腎衰2例。

1.2 出血后救治方法

透析過程中患者出現(xiàn)嘔血、黑便等表現(xiàn)時，及時檢查血常規(guī)、糞便常規(guī)及潛血，給予抑酸、止血、補(bǔ)液、必要時輸血等治療。根據(jù)患者病情盡早安排急診胃鏡檢查以明確病因，并在胃鏡下進(jìn)行止血治療，主要包括胃鏡下止血藥物噴灑、止血鈦夾、硬化劑注射、電凝止血等。血液透析改為無肝素透析。

1.3 護(hù)理干預(yù)

1.3.1 上機(jī)前護(hù)理 上機(jī)前向患者及家屬講明急性上消化道出血是長期維持透析患者常見的并發(fā)癥之一。詳細(xì)了解患者近期有無上腹痛、惡心、嘔吐、反酸、嘔血、黑便等消化道癥狀，有無活動性潰瘍、胃炎、肝硬化、便潛血陽性病史，對有明確活動性出血表現(xiàn)者，如嘔血、黑便、活動性潰瘍等，盡量安排無肝素透析。

1.3.2 透析過程中護(hù)理 透析過程中嚴(yán)密觀察患者有無嘔血、黑便、頭暈、乏力等不適，密切觀察血壓、心率。如出現(xiàn)上述表現(xiàn)及時向醫(yī)生匯報。

1.3.3 并發(fā)急性上消化道出血后的護(hù)理 首先對出血患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解他們的擔(dān)憂、恐懼和煩躁，保持病房安靜，增強(qiáng)患者信心，積極配合治療，同時向患者家屬做好解釋工作。另外要嚴(yán)密觀察有無活動性出血，監(jiān)測血壓、心率，觀察血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積，觀察嘔吐物及大便的性狀、量、顏色及次數(shù)。記錄24 h出入量。合理進(jìn)行飲食指導(dǎo)，出血未控制前嚴(yán)格禁食水，待出血停止24 h以上給予半量流食，逐漸過渡至普通飲食。積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，規(guī)范輸血護(hù)理等。

1.3.4 無肝素透析的護(hù)理 透析前向患者及家屬講明無肝素透析的必要性及風(fēng)險。透析過程中嚴(yán)密觀察血壓、心率等，控制血流速度，密切觀察靜脈壺和動脈壺有無凝血塊，透析器及管路內(nèi)有無血液顏色變深、變暗。如有凝血發(fā)生，盡早更換透析器和管路。

1.4 觀察指標(biāo)

對患者上消化道出血病因進(jìn)行總結(jié)分析，采用自制護(hù)理綜合評分量表及患者滿意度調(diào)查表，進(jìn)行護(hù)理綜合評分及患者滿意度調(diào)查。統(tǒng)計護(hù)理不良事件、護(hù)患糾紛的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 血液透析并發(fā)急性上消化道出血病因

本組86例患者均行急診胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)急性胃黏膜病變42例(48.8%)，胃潰瘍21例(24.5%),十二指腸球部潰瘍16例(18.6%)，食管黏膜糜爛5例(5.8%)，肝硬化食管靜脈曲張2例(2.3%)。其中幽門螺旋桿菌陽性68例(79.1%)。

2.2 護(hù)理滿意度

本組患者出院時護(hù)理綜合評分(98.3±1.2)分，患者對護(hù)理工作滿意度調(diào)查95.3%，護(hù)理不良事件發(fā)生率1/86(1.2%)，無護(hù)患糾紛發(fā)生。

2.3 預(yù)后

86例患者中85例上消化道出血治愈，其中經(jīng)內(nèi)科保守治療治愈42例，經(jīng)內(nèi)鏡下止血治療及內(nèi)科保守治療治愈44例。48例患者給予輸懸浮紅細(xì)胞，平均輸血400 mL。出血停止時間12 h至6 d，平均78.6 h。1例患者死亡，為肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者。

3 討論

血液透析患者多患尿毒癥，其毒素排泄障礙，凝血功能下降[4]，同時，透析過程中應(yīng)用肝素抗凝，嚴(yán)重破壞了患者的凝血機(jī)制，使患者出血的風(fēng)險增加[5]。普通人群中上消化道出血的病因以消化性潰瘍?yōu)橹?，其次為食管靜脈曲張、胃癌等[6]。本組資料發(fā)現(xiàn)，與普通人群不同的是血液透析患者并發(fā)消化道出血以急性胃黏膜病變?yōu)橹?，其次為胃潰瘍或十二指腸潰瘍，然后是食管靜脈曲張。這可能是由于維持血液透析患者毒素在體內(nèi)殘留，同時長期應(yīng)用抗凝劑，破壞胃黏膜屏障，容易誘發(fā)消化道黏膜糜爛、潰瘍，增加了消化道出血的風(fēng)險。也有報道尿毒癥合并上消化道出血以消化性潰瘍?yōu)橹鱗7]。

了解了血液透析患者并發(fā)急性上消化道出血的病因，應(yīng)針對上述病因進(jìn)行科學(xué)護(hù)理，預(yù)防并盡量減少上消化道出血的發(fā)生。首先在透析前應(yīng)詳細(xì)了解患者是否存在上消化道出血的可能病因，觀察患者是否有腹痛、嘔血、黑便、便潛血陽性，如有上述表現(xiàn)盡可能安排胃鏡檢查，如有胃黏膜糜爛出血、活動性潰瘍、食管靜脈曲張等病變，盡量安排無肝素透析，并事先給予質(zhì)子泵抑制劑治療[8]。急性上消化道出血屬于消化科疾病，對血透室護(hù)士來講，應(yīng)加強(qiáng)上消化道出血的護(hù)理培訓(xùn)，重點是密切觀察患者生命體征，主要包括血壓、心率，能正確判斷是否存在活動性出血，給予患者合理的飲食指導(dǎo)，同時注重與患者及家屬溝通，減少患者的恐懼和煩躁，減少護(hù)患糾紛的發(fā)生[9]。對合并急性上消化道出血的患者應(yīng)無肝素透析，以防止再次出血，在無肝素透析過程中，最重要的是防止凝血，因此應(yīng)嚴(yán)密觀察是否有凝血發(fā)生，如發(fā)生凝血應(yīng)及時處置[10]。

本組資料顯示維持血液透析患者并發(fā)急性上消化道出血的病因主要包括急性胃黏膜病變、消化性潰瘍、肝硬化食管靜脈曲張破裂出血，其中急性胃黏膜病變經(jīng)內(nèi)科保守治療療效顯著，大部分消化性潰瘍經(jīng)內(nèi)科藥物治療及內(nèi)鏡下治療可有效止血，但肝硬化食管靜脈曲張破裂出血往往出血量大、出血迅猛、預(yù)后較差。針對這類患者，應(yīng)在透析前盡可能排除上述疾病，預(yù)防和減少透析過程中上消化道出血的發(fā)生。一旦發(fā)生上消化道出血，應(yīng)進(jìn)行全面的護(hù)理干預(yù)，減少再次出血的風(fēng)險。

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