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(成都軍區(qū)總醫(yī)院眼科，四川 成都 610083)

高度近視眼由于眼球解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，較正常眼容易發(fā)生視網(wǎng)膜脫離；眼外傷球內(nèi)異物又常常導(dǎo)致眼內(nèi)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)。當(dāng)二者相遇時(shí)，眼內(nèi)的復(fù)雜情況可想而知。對(duì)于這類(lèi)患者，我們采取了玻璃體切割聯(lián)合大范圍視網(wǎng)膜切開(kāi)進(jìn)行治療，獲得了較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2006年1月至2011年12月收治3例(3眼)高度近視眼合并球內(nèi)異物的患者，均為男性；右眼2例，左眼1例；年齡32～48歲，平均39歲。3人均為高度近視，-12.00～-20.00 D。視力為1眼光感，2眼手動(dòng)/眼前。均為眼球穿通傷、球內(nèi)異物。傷口：1眼為角膜，1眼為角鞏膜緣，1眼為鞏膜。均發(fā)生白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離，已完成一期清創(chuàng)縫合。2眼前部PVR A3[1]，異物為鐵塊，1眼后部PVR P2，異物為石塊。

1.2 手術(shù)方法

球后阻滯麻醉和表面麻醉，常規(guī)鞏膜三通道閉合式玻璃體切除，術(shù)中先切除白內(nèi)障，再切除中軸部、基底部及周邊部玻璃體。尋找到異物后切除其表面滲出膜，充分游離異物，電凝周?chē)暰W(wǎng)膜血管，防止出血，根據(jù)異物大小將扁平部切口適當(dāng)擴(kuò)大，伸入異物鉗摘出異物。縫合切口1～2針以避免漏水影響手術(shù)操作，術(shù)中切除玻璃體條索，剝離視網(wǎng)膜前膜，解除玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜的牽引。由于視網(wǎng)膜瘢痕、嵌頓使視網(wǎng)膜不能平覆，1眼行180°、2眼行360°視網(wǎng)膜切開(kāi)，徹底解除視網(wǎng)膜牽引，恢復(fù)視網(wǎng)膜的活動(dòng)度。重水平覆視網(wǎng)膜，行眼內(nèi)光凝，氣液交換后，玻璃體腔硅油填充。術(shù)后給予全身和局部抗感染、消炎治療。6～9個(gè)月后取出硅油，隨訪6～12個(gè)月。

2 結(jié)果

術(shù)后矯正視力：1眼指數(shù)/眼前，1眼0.02，1眼0.05，均較術(shù)前提高。術(shù)后并發(fā)癥：①炎癥反應(yīng)。3眼出現(xiàn)不同程度的房水混濁，其中2眼出現(xiàn)前房纖維素樣滲出，經(jīng)激素抗炎、散瞳治療3 d左右均得到控制。②術(shù)后眼壓偏低。硅油取出后，眼壓偏低，1眼9 mmHg，2眼10 mmHg。未見(jiàn)視網(wǎng)膜脫離。

3 討論

由于玻璃體切割術(shù)的廣泛應(yīng)用，目前對(duì)于眼外傷、球內(nèi)異物已不再是束手無(wú)策，大部分患者經(jīng)過(guò)手術(shù)，不僅能挽救眼球，還能保留有用視力[1-2]。但是，由于高度近視眼的特殊性，眼軸長(zhǎng)、球壁薄、視網(wǎng)膜質(zhì)量差、伴有多種病理性改變，對(duì)于外傷的承受力明顯低于正常眼，手術(shù)的難度也更大。

高度近視眼伴球內(nèi)異物出現(xiàn)視網(wǎng)膜瘢痕、視網(wǎng)膜嵌頓、大量增殖膜，視網(wǎng)膜往往被牽拉，導(dǎo)致復(fù)位困難，如不能充分松解，是很難復(fù)位的。雖然鞏膜環(huán)扎術(shù)可以有效幫助松解視網(wǎng)膜，過(guò)去，常常充當(dāng)玻璃體切割術(shù)的輔助手術(shù)[3]。但是，本組病例為高度近視眼，鞏膜環(huán)扎將使眼軸進(jìn)一步增長(zhǎng)，加重近視度數(shù)，而且，眼球壁較薄，縫合時(shí)有穿透的風(fēng)險(xiǎn)，因此，我們沒(méi)有采用此術(shù)式。此3眼，外傷后，眼內(nèi)炎癥反應(yīng)重、增殖明顯，視網(wǎng)膜嵌頓，部分視網(wǎng)膜形成瘢痕，局部切開(kāi)松解并不能使視網(wǎng)膜完全復(fù)位[4]。為此，我們采取了大范圍的視網(wǎng)膜切開(kāi)[5-6]，1眼行180°、2眼行360°視網(wǎng)膜切開(kāi)，徹底解除牽引，恢復(fù)視網(wǎng)膜的活動(dòng)度。切開(kāi)前，需要做充分的電凝止血，盡量多保留正常的視網(wǎng)膜組織，術(shù)中避免觸碰色素膜，以免增加術(shù)后炎癥反應(yīng)。由于視網(wǎng)膜大范圍切開(kāi)，需要長(zhǎng)期頂壓，填充材料宜選擇硅油，如果未發(fā)生乳化，建議硅油取出術(shù)適當(dāng)延后，以確保視網(wǎng)膜復(fù)位[6]。

雖然大范圍視網(wǎng)膜切開(kāi)可以復(fù)位視網(wǎng)膜，但由于其創(chuàng)傷較大，可能出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征[6]：①視網(wǎng)膜僵硬、皺縮和纖維化，纖維增殖引起的視網(wǎng)膜牽拉和縮短，應(yīng)用常規(guī)玻璃體膜剝離手術(shù)不能使視網(wǎng)膜復(fù)位；②嚴(yán)重的外傷性視網(wǎng)膜嵌頓出現(xiàn)廣泛的PVR；③PVR合并大面積的視網(wǎng)膜下增殖；④巨大裂孔性視網(wǎng)膜脫離合并裂孔卷邊、增殖、皺縮；⑤嚴(yán)重的視網(wǎng)膜下出血、脈絡(luò)膜上腔積血等。

視網(wǎng)膜大范圍切開(kāi)對(duì)眼球內(nèi)的干擾較大，炎癥反應(yīng)也相應(yīng)增加，術(shù)后抗炎應(yīng)該更積極。由于色素膜暴露，房水循環(huán)的鞏膜流出道增加，硅油取出后，眼壓可能偏低，需進(jìn)一步觀察。

綜上所述，玻璃體切割術(shù)聯(lián)合大范圍視網(wǎng)膜切開(kāi)可以有效治療嚴(yán)重增殖的高度近視眼伴球內(nèi)異物。

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