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(1.解放軍第324醫(yī)院醫(yī)學影像科，重慶 400020；2.第三軍醫(yī)大學基礎部，重慶 400038)

臨床上常把不明原因的肩關節(jié)疼痛和活動障礙診斷為“肩周炎”，然而，導致肩關節(jié)疼痛及活動障礙的疾病種類繁多，如 “肩袖損傷”、“關節(jié)盂唇損傷”等，每類疾患的治療方法不盡相同，預后也具有較大差異，如果延誤了肩痛患者的正確診斷和合理治療，甚至把肩關節(jié)惡性腫瘤誤診為肩周炎，就會給肩痛患者造成不可彌補的損失[1]。而且，“肩周炎”較為準確的診斷稱謂應該是凍結肩,目前，凍結肩的診斷只要是個臨床診斷，隨著影像檢查技術的飛速發(fā)展，凍結肩的影像學診斷逐漸成為可能，本文就凍結肩的臨床分期、影像學檢查進展綜述如下。

1 凍結肩臨床分期

凍結肩的臨床診斷主要根據(jù)病史和體格檢查。病史隱匿性起病肩關節(jié)疼痛，尤其夜間痛明顯。體格檢查一般認為肩關節(jié)主動活動和被動活動均受限，受限方向主要是外旋大于外展大于內(nèi)旋。臨床分期根據(jù)癥狀演變，F(xiàn)S一般分為3期或4期。國內(nèi)黃公怡[2]把FS分為3期：①急性期，又稱凍結進行期，起病急驟，疼痛劇烈，肌肉痙攣，關節(jié)活動受限。夜間疼痛劇烈，壓痛范圍廣泛，喙突、喙肱韌帶、肩峰下、岡上肌、肱二頭肌長頭腱、四邊孔等部位均可出現(xiàn)壓痛。X線檢查一般陰性。急性期可持續(xù)2～3周。②慢性期，又稱凍結期，此時疼痛相對減輕，但壓痛范圍仍較廣泛，關節(jié)功能受限發(fā)展到關節(jié)攣縮障礙，此時關節(jié)僵硬，梳頭、穿衣、舉臂托物、向后腰結帶等動作均感困難。肩關節(jié)周圍軟組織呈“凍結”狀態(tài)。關節(jié)造影，關節(jié)腔內(nèi)壓力增高，容量減少至5～15 mL(正常人20～30 mL)，肩胛下肌下滑囊閉鎖、不顯影，肩盂下滑膜皺襞間隙消失，肱二頭肌長頭腱鞘充盈不全或閉鎖。關節(jié)腔內(nèi)粘連，肩盂下滑膜皺襞間隙閉鎖，關節(jié)腔容積縮小，腔內(nèi)可見纖維條索及漂浮碎屑。本期可以持續(xù)數(shù)月甚至1年以上。③功能恢復期，盂肱關節(jié)腔、肩周滑囊、腱鞘的炎癥逐步恢復正常，在運動功能逐步恢復的過程中，肌肉的血供及神經(jīng)營養(yǎng)功能得到改善，大多數(shù)患者肩關節(jié)功能可以恢復到正常或接近正常。

國外文獻把FS可分4期[3]：第一期，起病0～3個月，主動及被動活動疼痛，肩關節(jié)前舉、外展、內(nèi)旋及外旋受限，在麻醉情況下檢查肩關節(jié)活動范圍正?；蜃钌俚膿p失，關節(jié)鏡檢查：彌漫性盂肱關節(jié)囊滑膜炎，主要位于前上部關節(jié)囊。病理改變：肥大增生、血管增生性滑膜炎、鮮有炎性細胞浸潤、其下關節(jié)囊正常。第二期，“Freezing Stage”,即結冰期，病程3～9個月，伴有主動活動、被動活動時慢性疼痛，顯著的前舉、外展、內(nèi)旋、外旋活動障礙，麻醉下檢查肩活動范圍和未麻醉清醒時一致，關節(jié)鏡檢查：彌漫性帶蒂的滑膜炎，插入關節(jié)鏡時，肩關節(jié)囊緊、堅韌感。病理改變：肥大增生，伴有周圍血管及滑膜下瘢痕的肥大血管滑膜炎，在肩關節(jié)囊深層有纖維增生、瘢痕形成。第三期，“Frozen Stage”凍結期，病程9～15個月，疼痛減輕，肩關節(jié)活動明顯受限，麻醉下檢查肩活動范圍和未麻醉清醒時一致，關節(jié)鏡檢查：沒有血管增生，只有纖維增生的滑膜炎，關節(jié)囊增厚，關節(jié)腔容量減少。病理改變：不伴有肥大、血管增生的滑膜炎，深層關節(jié)囊有致密性瘢痕。第四期，“Thawing Phase”消融期或融化期，病程15～24個月，疼痛減輕，肩關節(jié)活動逐漸提高、逐步恢復。

2 凍結肩影像學檢查

2.1 X線肩關節(jié)造影

X線肩關節(jié)造影是一種常用的檢查方法，尤其在MRI肩關節(jié)造影出現(xiàn)前。Neviaser認為，當肩關節(jié)造影關節(jié)腔容量小于10 mL，腋隱窩消失時，可考慮凍結肩診斷。Shaffer等[4]認為肩關節(jié)腔容量減少是凍結肩重要特征，正常肩關節(jié)造影能夠很好顯示關節(jié)囊下方的袋狀皺褶，并可以容納18～18 mL液體，而凍結肩患者肩關節(jié)腔容量小于10 mL，且大多數(shù)低于5～6 mL。

2.2 超聲檢查

Homsi等[5]對17例FS患者(關節(jié)腔造影證實，對比劑量少于8 mL，腋囊閉塞，無外傷及手術史)、121例正常人及360例肩關節(jié)疼痛患者行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)FS患者喙肱韌帶增厚：FS喙肱韌帶3 mm，無癥狀肩1.34 mm，疼痛肩1.39 mm。Lee等[6]對30例臨床診斷及關節(jié)鏡證實的FS、10例正常志愿者、100例臨床疑診肩袖損傷患者，灰度超聲及彩色多普勒檢查，發(fā)現(xiàn)26例凍結肩肩袖間隙低回聲背景及血管增多、血供增加，3例凍結肩肩袖間隙低回聲背景無血管增多、血供增加，1例FS超聲檢查正常，并認為超聲因可以發(fā)現(xiàn)肩袖間隙的低回聲血管化增多的軟組織而成為凍結肩早期診斷的好方法。

2.3 同位素檢查

Senocak等[7]研究，Tc-99m骨掃描發(fā)現(xiàn)21例患者中有9例(占43%)血管增多，而且患肩成骨活性增加達90%(19例)。Tc-99 m人類免疫球蛋白閃爍成像升高呈陽性占57%(12例)，陰性43%(9例)，21例患肩Tc-99m 人類免疫球蛋白閃爍成像濃聚，這個研究表明Tc-99m 人類免疫球蛋白閃爍成像升高和臨床疼痛、功能評分高度相關，還表明Tc-99m 人類免疫球蛋白閃爍成像濃聚和凍結肩的炎癥反應有關，有助于臨床分期。Waldburger 等[8]前瞻性研究50凍結肩，分為創(chuàng)傷后組、神經(jīng)性組及特發(fā)性組，同位素掃描96%病例放射性濃聚，而且特發(fā)性組波及肩周多個區(qū)域濃聚、不伴發(fā)同側腕關節(jié)濃聚，神經(jīng)性組和肩手綜合征相關，伴有腕關節(jié)病變，創(chuàng)傷后組波及多部位和多區(qū)域，研究表明凍結肩可能是是神經(jīng)營養(yǎng)不良性疾病。

2.4 紅外熱像檢查

Jeracitano等[9]研用計算機輔助的熱成像儀對11例凍結肩和17例正常肩行對照研究，表明凍結肩溫度異常和患肩皮膚交感神經(jīng)功能障礙有關。Vecchio等[10]用熱成像儀檢查28例單側凍結肩患者和86例單肩肩袖肌腱炎患者，82%凍結肩出現(xiàn)皮膚溫度分布異常，其中近3/4患者皮膚溫度下降，然而肩袖肌腱炎患者皮膚沒有一致的溫度改變，其中正常占49%，下降占28%，上升23%，并認為熱成像儀檢查有助于凍結肩診斷。

2.5 磁共振檢查

磁共振具有多序列、多參數(shù)、多方位成像及軟組織分辨率高的特點，MRI可以顯示關節(jié)及滑囊組織的信號及厚度改變。1995年，Emig等[11]通過MRI對10例FS患者及15例正常志愿者對比研究，提出MRI測量腋囊厚度超過4mm可以作為診斷FS的一個重要標準，而關節(jié)腔液體量、喙肱韌帶厚度無明顯差異、肩袖間隙對評估FS不起作用。1997年，Tamai等[12]對16例FS患者(18側肩)、8例肩峰下撞擊征患者、3例健康志愿者行磁共振動態(tài)增強掃描，F(xiàn)S關節(jié)囊增強系數(shù)(1.33±0.43),肩峰下滑囊增強系數(shù)(0.89±0.47)，這些值遠大于肩峰下撞擊征患者、健康志愿者，從而認為FS關節(jié)囊滑膜血供增加。2002年，Connel等[13]對24例FS、22例懷疑肩袖病變患者行磁共振增強檢查，并認為肩袖間隙增強的纖維血管瘢痕組織、肱二頭肌長頭腱起點區(qū)軟組織增厚、腋囊增厚是診斷FS重要的征象。2003年，Lee等[14]對16例FS患者(關節(jié)鏡證實)、對照組11例進行磁共振肩關節(jié)造影檢查，并認為肩關節(jié)囊增厚、腋囊充盈率下降可以診斷FS。2004年，Mengiardi 等[15]對22例FS患者與22例年齡、性別匹配的非FS行肩關節(jié)直接磁共振造影檢查，卻未發(fā)現(xiàn)腋囊增厚，而提出喙肱韌帶增厚、肩袖間隙關節(jié)囊增厚、喙突下脂肪三角完全閉塞是診斷FS的重要征像。2005年，Lefevre-Colau 等[16]對26例FS、14例健康肩用磁共振增強掃描，測量腋囊厚度、肩袖間隙厚度，發(fā)現(xiàn)冠狀位FS腋囊厚度(9.0±2.2)mm、健康肩(0.4±0.7)mm，矢狀位RI厚度(8.4±2.8)mm、健康肩(0.6±0.8)mm，認為肩關節(jié)囊及滑膜增厚提示FS。2006年，Jung等[17]對14例FS、14例非FS行磁共振肩關節(jié)造影檢查，并認為腋囊厚度大于3 mm(斜冠狀位不壓脂T2WI)提示FS，而肩袖間隙組織異常敏感性高特異性卻低。2008年，Sofka等[18]對46例FS患者行常規(guī)MRI掃描發(fā)現(xiàn)常規(guī)MRI掃描可以診斷FS并分期。2009年，Kim等[19]對73例(47例正常，26例FS)磁共振肩關節(jié)造影,發(fā)現(xiàn)FS患者肩袖間隙的高度、間隙指數(shù)及深度與非FS相比均有明顯差別，并認為用磁共振肩關節(jié)造影術前評價肩袖間隙的寬度是有價值的。2011年，Gokalp等[20]對12例13側FS、9例對照組行磁共振增強掃描，并認為肩關節(jié)囊和滑膜增厚有利于FS診斷。2012年，Lee等[21]對40例FS、40例年齡及性別匹配的非FS行MRI檢查發(fā)現(xiàn)FS喙肱韌帶增厚、腋囊增厚，并認為喙肱韌帶增厚與肩關節(jié)外旋、內(nèi)旋受限有關，和外展及前舉無關，而腋囊增厚和肩關節(jié)運動受限無關。因此，在凍結肩諸多影像檢查中，磁共振檢查逐步成為凍結肩診斷主要的影像檢查方法。

3 展望

綜上所述，磁共振逐步成為凍結肩最主要的檢查方法。磁共振常規(guī)掃描，磁共振直接性肩關節(jié)造影，磁共振間接性肩關節(jié)造影，磁共振動態(tài)增強掃描在凍結肩文獻均有報道，但是，如何把磁共振三維各向同性掃描、磁共振灌注成像、磁共振彌散成像等MRI成像新技術用于凍結肩診斷及療效評價是今后進一步研究的方向。

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