，，， ， ，

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院麻醉科，重慶 400037)

腰椎間盤摘除術(shù)是骨科常見手術(shù)之一，通常采用硬膜外麻醉，阻滯不全或阻滯平面過高時有發(fā)生[1]。作者在對麻醉學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生、低年制住院醫(yī)師和進(jìn)修生的帶教中發(fā)現(xiàn)，有40%～60%的學(xué)生對腰椎間盤摘除術(shù)硬膜外麻醉后的神經(jīng)阻滯平面判斷有誤，其原因是對椎管內(nèi)麻醉所涉及的解剖知識掌握不夠，存在錯誤的解剖觀念。因此，在帶教時需將系統(tǒng)解剖和局部解剖學(xué)的相關(guān)知識與臨床麻醉相結(jié)合[2]。作者基于對臨床麻醉醫(yī)生的教學(xué)經(jīng)驗，以腰椎間盤手術(shù)的硬膜外麻醉為例，針對椎管內(nèi)麻醉阻滯平面判斷中的常見錯誤、相關(guān)的解剖學(xué)知識以及主要的教學(xué)方法等進(jìn)行了總結(jié)。

1 相關(guān)的解剖知識與常見的錯誤

1.1 椎骨、脊髓與脊神經(jīng)對應(yīng)的解剖關(guān)系

許多學(xué)生不清楚椎骨、脊髓與神經(jīng)根的對應(yīng)解剖關(guān)系。當(dāng)患者平臥時，部分學(xué)生誤把腰椎間盤手術(shù)區(qū)域的神經(jīng)支配直接平行對應(yīng)至患者的腹部，誤認(rèn)為需要神經(jīng)阻滯平面至少要達(dá)到上腹部(T10以上)才能滿足手術(shù)的需要。這對俯臥位手術(shù)的患者很危險，容易因阻滯平面過高而出現(xiàn)呼吸抑制、血壓下降等并發(fā)癥[3]。人的脊髓節(jié)段與脊柱節(jié)段并不完全對應(yīng)，上胸髓與同序數(shù)椎骨的上一節(jié)椎體平對，中胸髓和下胸部的脊髓節(jié)分別平對同序數(shù)椎骨上2節(jié)和3節(jié)椎體。脊神經(jīng)根與椎體序數(shù)也不是水平對應(yīng)，胸以下脊神經(jīng)穿出硬膜囊之后下行1個以上椎體才穿入椎間孔。臨床教學(xué)中，很多學(xué)生錯誤地把椎體的位置平行對應(yīng)到脊神經(jīng)支配的區(qū)域，導(dǎo)致錯誤預(yù)測手術(shù)需要的神經(jīng)阻滯范圍。因此，教學(xué)時我們結(jié)合穿刺間隙，脊髓節(jié)段和脊神經(jīng)支配來分析講解，一方面加強(qiáng)硬膜外麻醉時預(yù)測神經(jīng)阻滯節(jié)段的訓(xùn)練，另一方面加強(qiáng)根據(jù)手術(shù)需要確定硬膜外穿刺點(diǎn)定位的訓(xùn)練。

1.2 下肢脊神經(jīng)分布的解剖

當(dāng)硬膜外穿刺置管成功、手術(shù)患者取平臥位時，需要通過檢測下肢皮神經(jīng)痛覺消失節(jié)段來判定神經(jīng)阻滯平面。相當(dāng)一部分學(xué)生對T12以下的神經(jīng)阻滯平面判斷不清，常會導(dǎo)致手術(shù)時鎮(zhèn)痛失敗或效果不佳，常誤認(rèn)為是神經(jīng)阻滯效果不完善，并通過靜脈輔助使用較大劑量的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥來彌補(bǔ)。而術(shù)中俯臥位的患者呼吸道管理困難，深度的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛有引起嚴(yán)重的呼吸抑制、甚至心跳驟停的危險。究其原因是對雙下肢的脊神經(jīng)分布不清楚。因此，給學(xué)生講解脊神經(jīng)支配，使其真正理解并能準(zhǔn)確判斷神經(jīng)阻滯平面顯得非常重要。準(zhǔn)確判斷平臥位患者腰段脊神經(jīng)的阻滯平面，需要掌握以下幾個重要解剖標(biāo)志的神經(jīng)支配：恥骨聯(lián)合部對應(yīng)T12神經(jīng)；大腿膝關(guān)節(jié)前面對應(yīng)L3神經(jīng)；大腳拇趾對應(yīng)L5神經(jīng)；外踝對應(yīng)S1神經(jīng)[4]。這樣就能準(zhǔn)確測定出硬膜外麻醉后T12以下的神經(jīng)阻滯平面。在實(shí)際教學(xué)中，我們在結(jié)合脊神經(jīng)支配的解剖標(biāo)志基礎(chǔ)上，反復(fù)訓(xùn)練學(xué)生進(jìn)行神經(jīng)阻滯平面的測定和判斷，加深理解。

1.3 硬膜外麻醉神經(jīng)阻滯平面的解剖

硬膜外阻滯后脊神經(jīng)阻滯是節(jié)段性的，有上、下兩個平面。部分學(xué)生在硬膜外麻醉后，往往只檢測了神經(jīng)阻滯的上平面，而漏掉了下平面的檢測。腰椎間盤突出常發(fā)生在L3～S1之間，手術(shù)切口在L3～ S2之間的范圍多見。由于穿刺點(diǎn)比較靠上，硬膜外給藥后麻醉平面很容易到達(dá)T10平面，而此時L4～L5或L5～S1脊神經(jīng)可能并未完全阻滯，加之硬膜外給局麻藥后漏掉了神經(jīng)阻滯下平面的檢測，無法判斷手術(shù)區(qū)域的神經(jīng)是否被完全阻滯，導(dǎo)致切皮時患者疼痛，繼而誤判為神經(jīng)阻滯不完善，給后續(xù)的麻醉管理增加難度。因此，幫助學(xué)生樹立硬膜外麻醉神經(jīng)阻滯呈節(jié)段性的理念非常重要。硬膜外阻滯時，局麻藥被注入到硬膜外間隙后沿硬膜外間隙進(jìn)行上下擴(kuò)散，其擴(kuò)散的范圍主要與注入局麻藥的體積有關(guān)。局麻藥自穿刺點(diǎn)向上下擴(kuò)散，接觸到局麻藥的脊神經(jīng)根才會被阻滯，而局麻藥所在節(jié)段以外的上、下兩端的脊神經(jīng)根均未被阻滯，因而產(chǎn)生了節(jié)段性的神經(jīng)阻滯平面。在實(shí)際操作中，提醒學(xué)生對硬膜外阻滯后下平面的測定，既有利于神經(jīng)阻滯平面的準(zhǔn)確判斷，也有利于對及早發(fā)現(xiàn)全脊髓麻醉。

2 教學(xué)方法與手段

2.1 啟發(fā)法

啟發(fā)式教學(xué)是人體解剖學(xué)教學(xué)中的一種重要方法。在進(jìn)行硬膜外神經(jīng)阻滯時，針對穿刺點(diǎn)選擇、手術(shù)所需的神經(jīng)阻滯平面、麻醉平面判斷等相關(guān)問題進(jìn)行提問，啟發(fā)學(xué)生回答，并從中發(fā)現(xiàn)學(xué)生存在的問題。一方面，可以先讓學(xué)生自學(xué)，獨(dú)立思考解決問題；另一方面，可以針對該問題進(jìn)行講解和練習(xí)，做到有的放矢。

2.2 講授法

簡圖、模型和數(shù)字化人體解剖教學(xué)系統(tǒng)等都是解剖教學(xué)的重要手段[5]。針對學(xué)生無法理解的解剖知識，采用形象直觀的簡圖、人體模型和三維多媒體影像等手段來進(jìn)行講解，讓學(xué)生真正掌握相關(guān)的解剖知識，糾正已存在的錯誤解剖觀點(diǎn)。

2.3 演示法

在硬膜外麻醉后的神經(jīng)阻滯平面檢測時，可以通過親自演示來糾正學(xué)生錯誤的檢測方法，并讓學(xué)生反復(fù)練習(xí)、加深印象，達(dá)到熟練掌握。

總之，讓學(xué)生掌握正確的解剖知識，對提高麻醉質(zhì)量、保障術(shù)中患者的安全非常重要。在椎管內(nèi)麻醉的臨床教學(xué)中，需要將解剖學(xué)知識與臨床麻醉相結(jié)合。由于腰椎間盤手術(shù)硬膜外麻醉存在其特殊性，這對學(xué)生掌握相應(yīng)的解剖和椎管內(nèi)麻醉知識有較高的要求，同時也是椎管內(nèi)麻醉解剖教學(xué)的好范例。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 田 耀.腰椎間盤摘除術(shù)硬膜外麻醉廣泛阻滯2例報告[J].西部醫(yī)學(xué)，2005，17(5)：511

[2] Laigle C，Bart F，Dupont H.Initial training in regional anesthesia for the French residents:A nationwide survey[J].Ann Fr Anesth Reanim，2012，31(9):687-693.

[3] 呂桂軍，楊小豐，王會生.腰椎間盤突出癥98例手術(shù)麻醉體會[J].中國誤診學(xué)雜志，2011，11(13):3190.

[4] 張志剛，廖小卒，田 野，等.磁共振成像脊髓圓錐與椎體的位置關(guān)系[J].臨床麻醉雜志，2012，28(2)：166-167.

[5] 戈 果，謝騏驥，余資江，等.簡圖教學(xué)在動脈解剖學(xué)教學(xué)中的運(yùn)用[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2013，22(4)：352-356.