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(儋州市省農(nóng)墾那大醫(yī)院高壓氧科，海南 儋州571700)

胃癌是常見的惡性腫瘤之一，早期胃癌是指病灶不超過黏膜下層而無論有無轉(zhuǎn)移的胃癌。早期胃癌的早期診斷和治療大大提高了胃癌患者的預(yù)后[1]。隨著消化內(nèi)鏡診斷和治療技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)使早期胃癌病灶切除范圍更加擴(kuò)大，并且安全可靠，是內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)的補(bǔ)充和演進(jìn)，目前已成為消化道早癌及其它腫瘤的內(nèi)鏡下切除的新技術(shù)[2]。為了探討ESD治療早期胃癌的最佳護(hù)理措施，現(xiàn)將我院128例經(jīng)ESD治療的早期胃癌患者的護(hù)理進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010年6月至2013年2月我院內(nèi)窺鏡中心經(jīng)ESD治療的早期胃癌患者128例，其中男81例，女47例，年齡48～82歲，平均(68.3±16.4)歲。所有患者術(shù)前均經(jīng)胃鏡、超聲胃鏡及病理檢查確診為早期胃癌。其中癌腫位于胃竇部76例，胃體32例，胃角12例，胃底及賁門8例。病灶直徑2.0～3.2 cm，平均(2.8±0.6) cm，其中黏膜內(nèi)癌78例，黏膜下層癌50例。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 主要有：①術(shù)前進(jìn)行適當(dāng)心理疏導(dǎo)，減輕患者的顧慮。向患者講明ESD是目前治療早期胃癌的安全有效的內(nèi)鏡下治療手段，可免除開刀的痛苦，并且早期胃癌的預(yù)后較好。嚴(yán)格把握ESD治療適應(yīng)證及禁忌證，常規(guī)檢查出凝血功

能、血常規(guī)、心電圖等。②告知患者治療中可能的并發(fā)癥及風(fēng)險，簽署知情同意書。③術(shù)前囑患者禁食8～12 h，戒除煙酒，停用抗凝藥物。④器械有日本電子胃鏡(GIF-XQ260)、PSD-20型高頻電發(fā)生器、圈套器、異物鉗、異物網(wǎng)籃、ESD治療刀、內(nèi)鏡下注射管、鈦夾、心電監(jiān)護(hù)儀、氣管插管箱、急救藥物，1∶10 000腎上腺素。⑤檢查設(shè)備連接及性能是否完好，正確放置電極板，建立靜脈通道，吸氧2 L/min。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理配合 患者取左側(cè)屈膝臥位，戴好牙墊并固定，如有活動性義齒應(yīng)取下。協(xié)助內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)境觀察，找準(zhǔn)病灶后，調(diào)整內(nèi)鏡至視野最清晰位置后協(xié)助固定內(nèi)鏡。然后，經(jīng)胃鏡活檢孔道置入ESD治療刀，于病灶邊緣0.5 cm處進(jìn)行電凝標(biāo)記切除范圍，然后置入黏膜注射針，于病灶邊緣將注射液注射至黏膜下，使病變黏膜充分隆起，將邊緣黏膜環(huán)形切開，然后在黏膜下剝離整個病灶。病灶剝離后如果有創(chuàng)面血管或出血點(diǎn)顯露，進(jìn)行電凝、鈦夾止血，如創(chuàng)面少量滲血，給予1∶10 000腎上腺素噴灑止血。操作過程中嚴(yán)密觀患者心率、血壓、呼吸及血氧飽和度，如有異常，及時通知內(nèi)鏡醫(yī)師減緩或暫停操作。

1.2.3 術(shù)后飲食指導(dǎo) 手術(shù)完畢后將患者送回病房，觀察生命體征。囑患者禁食2 h，術(shù)后第1天進(jìn)流食，2～3 d后逐漸過渡到正常飲食。囑患者保持大便通暢，觀察患者有無腹痛、腹脹、黑便等。

2 結(jié)果

128例患者中一次性完全摘除病灶116例(90.6%)，12例患者一次性摘除不完全，行2次治療后完全摘除。手術(shù)時間為22～48 min，平均為(27.8±8.2) min。病灶剝離后發(fā)生出血68例(53.1%)，其中經(jīng)電凝止血12例，腎上腺素噴灑止血20例，鈦夾止血38例，無術(shù)后再次出血病例。術(shù)中及術(shù)后無穿孔病例發(fā)生。術(shù)后新發(fā)腹痛、腹脹、惡心等消化系統(tǒng)不適或原有癥狀加重者72例(56.3%)，均經(jīng)對癥處理后癥狀緩解或消失。

3 討論

ESD能夠一次性切除大的病灶，且殘留復(fù)發(fā)率低，適應(yīng)證更加廣泛，目前是早期消化道癌的一種主要內(nèi)鏡下治療方法。但ESD技術(shù)要求較高，操作難度較大，容易發(fā)生出血或穿孔等并發(fā)癥[3]。本組資料顯示，ESD治療早期胃癌的一次性切除率為90.6%，術(shù)后出血是最主要的并發(fā)癥，但所有并發(fā)癥均經(jīng)保守治療后緩解，本組中尚無穿孔病例發(fā)生?？梢奅SD治療早期胃癌是安全有效的。

良好的護(hù)理是手術(shù)成功的保障，因而術(shù)前各種準(zhǔn)備應(yīng)到位。安排專職護(hù)士進(jìn)行ESD相關(guān)技術(shù)及護(hù)理的培訓(xùn)，熟練ESD的儀器設(shè)備、藥品及操作流程，術(shù)前嚴(yán)格把握ESD的適應(yīng)證及禁忌證，履行知情告知。術(shù)前備好各種儀器設(shè)備并保證性能完好。事先讓患者禁食水8 h以上，以免造成手術(shù)視野不清，操作困難，需要反復(fù)抽吸胃內(nèi)積液等問題，這不僅增加了操作時間，也容易堵塞內(nèi)鏡[4]。其次，術(shù)中應(yīng)密切配合。手術(shù)中應(yīng)密切配合內(nèi)鏡醫(yī)師找準(zhǔn)病灶，在保障視野清晰的情況下置入所需器械；各種操作應(yīng)動作熟練輕柔。ESD治療早期胃癌最主要的并發(fā)癥為穿孔和出血。因此，術(shù)后觀察患者有無突發(fā)腹痛、腹膜刺激證等胃腸道穿孔的表現(xiàn)，觀察有無黑便、便血等出血表現(xiàn)[5]。

總之，ESD治療早期胃癌療效確切，安全可靠。同時，充分的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中密切配合、術(shù)后嚴(yán)密觀察是ESD治療早期胃癌的護(hù)理要點(diǎn)，也是手術(shù)成功以及減少或減輕并發(fā)癥的保障。

[參考文獻(xiàn)]

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[2] Min BH, Lee JH, Kim JJ, et al.Clinical outcomes of endoscopic submucosal dissection (ESD) for treating early gastric cancer: comparison with endoscopic mucosal resection after circumferential precutting (EMR-P)[J].Dig Liver Dis,2009,41(3):201-209.

[3] 丁小云.消化內(nèi)鏡切除技術(shù)現(xiàn)狀與發(fā)展[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2012,24(3):246-249.

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[5] 金 茜，堯登華，李政文，等.內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)的護(hù)理配合體會[J].西南軍醫(yī),2010,12(2):391.