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(第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所手術(shù)麻醉室，重慶400042)

主動脈縮窄(coarctation of the aorta,CoA)是一種少見的先天性主動脈狹窄畸形。其發(fā)病率占先天性心臟病的0.5%～4.3%[1]。遠期高血壓的發(fā)生率與手術(shù)年齡成正比,小于3歲患兒術(shù)后持續(xù)高血壓發(fā)生率較低，同時患兒常合并其他心內(nèi)畸形,如大室間隔缺損、右室雙出口等，容易出現(xiàn)心力衰竭。因此對CoA無論有無合并心內(nèi)畸形,主張早期手術(shù)為宜[2]。全身體表降溫是非體外循環(huán)下主動脈縮窄矯治手術(shù)的關(guān)鍵步驟，而低體溫對患兒術(shù)后恢復有很大的危害。因此嫻熟的配合技巧、體溫的控制、充分的術(shù)前準備是保障手術(shù)順利進行，預防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要因素。我院2012年開展5例非體外循環(huán)下兒童主動脈縮窄矯治術(shù)，現(xiàn)將手術(shù)配合報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患兒5例，其中男3例，女2例，年齡4～16歲。上肢血壓明顯高于下肢血壓。縮窄長度0.5～1.8 cm，縮窄橫截面積小于正常橫截面積的50%。3例合并動脈導管未閉(PDA)，1例合并肺動脈高壓，1例合并室間隔缺損(VSD)。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉，經(jīng)鼻氣管插管，非體位循環(huán)全身體表降溫。目前常用的手術(shù)方法有縮窄段切除端端或端側(cè)吻合術(shù)、補片擴大成形術(shù)、左鎖骨下動脈蒂片翻轉(zhuǎn)術(shù)[3-4]。根據(jù)患者病情選擇手術(shù)方式。本組患兒3例行縮窄段切除端端吻合術(shù)，2例行補片擴大成形術(shù)。取右側(cè)臥位，左后外側(cè)切口。2例采用Gore-tex人工血管片連續(xù)縫合加寬狹窄行主動脈擴大成形術(shù)。對于合并PDA的患兒，矯治CoA前，先雙重結(jié)扎，完成動脈導管的閉合。合并VSD的患兒，采用一期矯治，先處理CoA后，立即改仰臥位，體外循環(huán)下行室間隔缺損(VSD)修補術(shù)。

1.3 手術(shù)配合

1.3.1 巡回配合 術(shù)前1 d訪視患兒。患兒進入手術(shù)室后將室溫、變溫毯調(diào)節(jié)為17～20 ℃，患兒身下與身上各墊1張一次性防水單，在大血管處放置冰袋，將制冰機里的冰泥敷于患兒全身(避開心臟與會陰部)。密切觀察患兒血壓、脈搏、心電圖、體溫的變化。右側(cè)臥位，根據(jù)患兒大小選擇合適的腋墊，雙

手之間放置自制的方形抱枕，兩腿之間墊薄的被褥，踝部使用啫喱墊保護，頭部墊啫喱頭圈，患兒前后使用布單或水袋進行固定，壓腳帶固定于患兒髖骨處，松緊適宜。術(shù)中頭部置冰帽，使用變溫毯持續(xù)降溫，觀察監(jiān)測溫度，隨時向手術(shù)醫(yī)生匯報患兒體溫情況。記錄主動脈阻斷時間，每10 min向手術(shù)醫(yī)生報告1次。手術(shù)結(jié)束將室溫調(diào)節(jié)為23～24 ℃、變溫毯調(diào)節(jié)為38～40 ℃進行復溫。

1.3.3 器械護士配合 根據(jù)患兒年齡及個體差異準備好開胸器及手術(shù)器械。探查胸腔有無粘連，結(jié)扎最上肋間靜脈，縱行切開主動脈外膜，上至左鎖骨下動脈起始部，下至左側(cè)肺門平面。游離降主動脈及動脈導管。雙10號絲線和單10號絲線結(jié)扎動脈導管。準備適宜的阻斷鉗，阻斷主動脈。縱行切開狹窄部位，遞5-0prolene線行端端吻合，或取人工血管行擴大成形。傳遞prolene線時防止線打結(jié)，用帶橡皮管的彎蚊氏鉗夾住線末端?？p合畢打結(jié)時，使用沖洗球為術(shù)者雙手澆無菌鹽水，便于術(shù)者打結(jié)和防止打結(jié)時縫線斷裂。充分排氣后，依次開放遠端和近端阻斷鉗。詳細檢查吻合口無明顯出血后，左側(cè)腋中線第7肋間放置1根胸腔閉式引流管，徹底止血，清點物品后關(guān)閉胸腔。

2 結(jié)果

手術(shù)時間100～180 min，阻斷時間20～30 min，術(shù)中出血量50～200 mL。手術(shù)順利，術(shù)畢轉(zhuǎn)病房監(jiān)護室，監(jiān)護8～26 h。本組患兒均痊愈出院，未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

術(shù)前1 d訪視患兒的目的是為了在了解患兒病情的同時向患兒家屬介紹手術(shù)前的注意事項(如術(shù)前禁食、禁飲)；了解患兒有無建立靜脈通道，是否通暢，有無靜脈炎等。了解患兒的配合程度，非常不配合的患兒，與麻醉醫(yī)生協(xié)商制定誘導方式。

手術(shù)中開放主動脈后由于血流重新分布、無氧代謝產(chǎn)物迅速進入血循環(huán),血壓急劇下降,可導致心跳驟停[5]。應注意擴容、糾正酸中毒、維持循環(huán)血壓穩(wěn)定。術(shù)中密切關(guān)注手術(shù)步驟、阻斷時間，做好應急措施，保證手術(shù)順利進行。在降溫過程中，確保冰袋無滲漏,避免冰塊直接接觸患兒皮膚而凍傷。嚴密觀察降溫過程患兒病情變化，及早發(fā)現(xiàn)與處理低體溫引起的相關(guān)并發(fā)癥。患兒皮膚嬌嫩，在進行各種操作時，動作要輕柔。體位擺放時，做到一次性到位，避免不全身體表降溫是非體外循環(huán)下主動脈縮窄矯治手術(shù)的關(guān)鍵步驟，低體溫對患兒術(shù)后恢復有很大的危害。積極與手術(shù)醫(yī)生溝通，充分備好降溫設備、吻合、止血及擺設術(shù)中體位等關(guān)鍵用物，針對手術(shù)的特殊性做好相關(guān)物品準備、集中精力配合、做好應急措施，是保證手術(shù)順利進行的關(guān)鍵。

[參考文獻]

[1] 宋治遠.覆膜支架在主動脈縮窄合并動脈導管未閉時的應用指征[J].局解手術(shù)學雜志，2007，16(5)：297-298.

[2] Korbmaeher B,Krogmann ON,Rammos S,et al.Repair of critical aortic coartation in neonatal age[J].J Cardiovasc Surg (Torino),2002,43(1):1.

[4] 胡盛壽.阜外心血管外科手冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:111-117.

[5] 楊雙強,譚松濤,楊朝坤,等.極化停搏液用于離體大鼠心臟保存的實驗研究[J].重慶醫(yī)科大學學報,2005,30(3)：438-442.