王偉強，李曉紅，宋國平，賈長龍，李 淼，鹿志軍，成偉麗 (解放軍第281醫(yī)院消化內(nèi)科，河北秦皇島 066100)

胃癌是嚴(yán)重危害人類健康的疾病，據(jù)全國第3次死因回顧抽樣調(diào)查報道，我國胃癌死亡率高于發(fā)達國家和發(fā)展中國家平均水平［1］，這與胃癌的早期診斷率密切相關(guān)。早期胃癌(early gastric cancer，EGC)術(shù)后5年生存率高于90%［2-3］，而進展期胃癌僅為15%左右。目前EGC在胃鏡檢查中仍存在大量漏診，尤其是對于基層醫(yī)院，缺乏超聲胃鏡、放大內(nèi)鏡及窄帶成像技術(shù)等先進設(shè)備和技術(shù)，對EGC的檢出率較低，更應(yīng)重視胃癌的早期診斷［4］。對基層醫(yī)院的內(nèi)鏡醫(yī)師而言，充分認(rèn)識EGC在胃鏡下表現(xiàn)，對減少其漏診率意義重大。我院自2005年3月至2013年6月診斷EGC患者56例，本文將其內(nèi)鏡下表現(xiàn)進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2005年3月至2013年6月確診的56例EGC患者的胃鏡檢查資料，其中男30例，女26例，年齡43～78歲，平均(63.4±13.6)歲。EGC的診斷根據(jù)胃鏡下黏膜組織活檢，然后由內(nèi)鏡下黏膜切除或手術(shù)切除標(biāo)本病理學(xué)檢查確診。其中黏膜內(nèi)癌32例，黏膜下層癌24例。臨床表現(xiàn)主要為上腹疼痛不適22例，惡心納差18例，噯氣反酸18例，嘔血黑便9例，無癥狀6例。所有病例胃鏡工作站中均保留病變區(qū)完整圖像。

1.2 方法

行胃鏡檢查前均口服去泡劑和潤滑劑。發(fā)現(xiàn)可疑病灶如胃黏膜淺表糜爛或潰瘍、局部隆起、局部明顯充血水腫、色澤改變、粗糙僵硬、血管紋理模糊等，然后對病變部位噴灑0.05%亞甲藍3～5 mL染色。觀察病灶的部位、大小、分型、黏膜著色特征等。對所有病例均行胃鏡下多點取材活檢，經(jīng)10%福爾馬林固定，送病理科檢查，行HE染色，由經(jīng)驗豐富的病理醫(yī)師閱片，判斷EGC的病理表現(xiàn)及類型。

2 結(jié)果

2.1 胃鏡下EGC部位及大小

病灶位于胃竇部22例(39.3%)，胃體部18例(32.1%)，胃角部10例(17.9%)，賁門部6例(10.7%)。單個病灶直徑為0.5～2.6 cm，平均(1.28 ±1.36)cm，其中病灶直徑小于1 cm者 18 例(32.2%)，1.0 ～2.0 cm 者 28 例(50.0%)，大于 2 cm者10例(17.9%)。單一病灶38例，多發(fā)病灶18例。

2.2 內(nèi)鏡下EGC分型及表現(xiàn)

Ⅰ型(隆起型)12例(21.4%)，內(nèi)鏡下特征性改變是病變呈結(jié)節(jié)樣或顆粒樣隆起，表面粗糙不平，高度往往超過0.5 cm。Ⅱ型(平坦型)36例(64.3%)，其中Ⅱa型(淺表隆起型)10例(17.9%)，表現(xiàn)為圓形、橢圓形、葫蘆形、馬蹄形等扁平隆起，高度不足0.5 cm，隆起黏膜色澤與周圍黏膜相似或稍帶蒼白，可伴出血糜爛;Ⅱb型(淺表平坦型)2例(3.6%)，此型最少見，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為局部黏膜不明顯的隆起或凹陷，色澤較正常胃黏膜顯蒼白，失去光澤，直徑大多小于1 cm;Ⅱc型(淺表凹陷型)24例(42.9%)，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為黏膜不規(guī)則淺表型凹陷，表面凹凸不平，邊界清楚，周圍黏膜皺襞中斷、僵硬等。Ⅱc、Ⅲ型8例(14.3%)，Ⅲ型(潰瘍型)2 例(3.6%)，病變的凹陷較深，癌灶均在潰瘍邊緣較為平坦或凹陷部位。

2.3 EGC內(nèi)鏡下亞甲藍染色情況

56例患者經(jīng)亞甲藍染色后，病變黏膜呈黑色或深藍色48例(85.7%)，淺藍色 6 例(10.7%)，不著色 2 例(3.6%)。

3 討論

胃癌的病理分型、浸潤情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度直接關(guān)系著患者的預(yù)后［5-6］。胃癌的早期診斷對于提高患者的生存率至關(guān)重要。近年來超聲內(nèi)鏡、熒光光譜內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、窄帶成像術(shù)等新的設(shè)備和技術(shù)的應(yīng)用使早期胃癌及癌前病變的檢出率有了明顯提高［7-9］，但以上設(shè)備價格昂貴，技術(shù)水平高，尚難以在我國大部分基層醫(yī)院普及。而基層醫(yī)院往往是大部分患者就診的首選醫(yī)院，容易導(dǎo)致EGC的漏診。熟悉和掌握EGC普通胃鏡下的表現(xiàn)和特征，對基層醫(yī)院提高EGC的檢出率意義重大。

本組資料顯示EGC主要位于胃竇部，其次為胃體部及胃角。但在胃鏡檢查時其他部位仍不容忽視，要檢查全面，不遺漏任何部位。我們體會，食管入口、賁門口、幽門口在胃鏡檢查時往往一帶而過，不容易仔細(xì)觀察。胃黏膜皺襞間、黏液湖下面、胃底部小彎側(cè)、胃體與胃底交界處后壁等部位容易被遺漏。EGC往往好發(fā)于2種不同黏膜的交界部位［10］。另外，胃黏膜表面泡沫或分泌物過多直接影響視野，因此檢查前有必要口服胃鏡潤滑劑和去泡劑，檢查過程中吸取氣泡和分泌物，適度注氣，充分暴露視野，進行多角度仔細(xì)觀察，保證胃鏡檢查的全面、到位。本組資料EGC以單發(fā)病灶居多，并且大小多在2 cm以內(nèi)，最大直徑在2 cm以上者占17.9%。有研究表明，EGC直徑大于2 cm，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險性增加［11］。本組資料 EGC以Ⅱ型為主，其次為Ⅰ型。Ⅱ型中以Ⅱc型為主，Ⅱb型最為少見。內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)熟知EGC的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，以高度的責(zé)任心去面對每1例胃鏡檢查患者，絕不錯過任何可疑病灶。一旦發(fā)現(xiàn)可疑病灶，應(yīng)仔細(xì)觀察和記錄，給予內(nèi)鏡下染色，取活組織病理檢查，同時應(yīng)注意胃鏡下活檢應(yīng)多點取材。

另外，本組資料還顯示，EGC經(jīng)亞甲藍染色后大部分呈深藍色，少數(shù)為淺藍色或不著色。亞甲藍在正常胃黏膜細(xì)胞不著色，但癌細(xì)胞、上皮內(nèi)瘤變或腸化生細(xì)胞染色。研究發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞多染成深藍色或黑色，上皮內(nèi)瘤變或腸化生細(xì)胞呈淺藍色［12］。

總之，基層醫(yī)院也能診斷EGC，認(rèn)識EGC在胃鏡下的特征性表現(xiàn)，提高EGC的胃鏡下識別能力，對基層醫(yī)院提高其檢出率意義重大但適合于基層醫(yī)院胃癌早期診斷的新方法和技術(shù)仍需不斷探索。

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