吳莉娟 賀平

(成都肛腸專科醫(yī)院 四川成都 610015)

自吻合器問世以來，經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)治療混合痔已在世界范圍內(nèi)受到廣泛推崇[1～3]。隨著臨床使用的熟練和深入，大家發(fā)現(xiàn)目前吻合器多以切除直腸黏膜為主，切除的組織較少，對于脫垂性痔的遠(yuǎn)期療效欠佳，其術(shù)后復(fù)發(fā)率及術(shù)后并發(fā)癥在一定程度上有所增加。因此，術(shù)中如果能夠切除更多、更厚的組織將大大降低脫垂性痔的復(fù)發(fā)率，顯著地減少術(shù)后并發(fā)癥。在臨床實(shí)踐中，對器械設(shè)計(jì)的缺陷和不足有了不斷地發(fā)現(xiàn)和認(rèn)識，現(xiàn)有大多數(shù)吻合器的吻合窗容量較小，導(dǎo)致手術(shù)標(biāo)本切除量較少。因此，在脫垂性肛腸疾病手術(shù)中出現(xiàn)一種容量更大、視野更廣闊的吻合器械將是毋庸置疑。2012年7月至2013年7月，我們采用具有大視窗大容量的經(jīng)肛吻合器治療脫垂性肛腸病患者98例，均取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡18～65歲；(2)性別不限；(3)以脫出為主要癥狀且符合Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔診斷標(biāo)準(zhǔn)或環(huán)狀脫出的混合痔患者、符合中度、重度直腸前突診斷標(biāo)準(zhǔn)及符合直腸黏膜內(nèi)脫垂診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；(4)患者自愿并簽署手術(shù)及麻醉知情同意書，同意使用經(jīng)肛吻合器治療并簽訂同意書。

1.2 一般資料 本組98例患者中，男44例，女54例。年齡在18～65歲，平均51.5歲；病程為2～42年。其中，以直腸前突為主的患者25例(均為女性)，脫垂性痔為主的患者33例(男16例，女17例)，直腸黏膜內(nèi)脫垂為主的患者40例(男17例，女23例)。主要臨床表現(xiàn)為便時(shí)肛門腫物脫出、出血、肛門墜脹、疼痛及排便困難等。

1.3 治療方法 (1)術(shù)前準(zhǔn)備、體位和麻醉：術(shù)前1 d正常飲食，術(shù)前8 h禁飲禁食，術(shù)晨備皮及灌腸。麻醉均采用骶管麻醉(腰腧穴麻醉)及靜脈麻醉，即骶麻麻醉滿意觀察無不良反應(yīng)后，轉(zhuǎn)膀胱截石位，再行靜脈麻醉。其后，以碘伏棉球常規(guī)消毒肛周皮膚，鋪無菌洞巾，以碘伏消毒肛管及直腸下段后。(2)適度擴(kuò)肛，于6、12點(diǎn)肛緣縫合固定透明肛鏡，并予半圓形肛鏡暴露直腸下段。先在距齒線4～5 cm處，分別于直腸側(cè)壁2、3、4、8、9、10點(diǎn)位進(jìn)針，深達(dá)肌層，行降落傘式縫合，或直接沿腸壁順時(shí)針方向做環(huán)狀荷包縫合，將縫合線打結(jié)(縫合高度、縫合深度及寬度需根據(jù)患者脫出嚴(yán)重程度不同點(diǎn)位作調(diào)整)后留作牽引線。置入吻合器，牽引縫合組織，擊發(fā)吻合器，檢查吻合口有無出血，如有明顯出血點(diǎn)，可行“8”字縫扎止血。(3)取下透明肛門鏡，仔細(xì)檢查肛門外殘存皮贅，如有皮贅則切除。(4)肛管內(nèi)塞入止血紗條，塔形紗布加壓包扎。(5)術(shù)后可適當(dāng)控制飲食，注意休息，酌情應(yīng)用抗生素和止血藥，每日便后可給予栓劑及軟膏等換藥處理。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：脫出消失并經(jīng)3個(gè)月隨訪無復(fù)發(fā)；顯效：脫出基本消失，隨訪3個(gè)月內(nèi)仍存留部分皮贅；有效：脫出消失，隨訪3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)；無效：術(shù)后3d仍脫出。

1.5 結(jié)果

1.5.1 療效 本組患者在一年中陸續(xù)手術(shù)治療，隨訪時(shí)間最長達(dá)1年者18例，最短3個(gè)月者41例。98例患者均一次性完成手術(shù)，獲得滿意療效。術(shù)中切除黏膜寬度1.5～3 cm，術(shù)后脫出痔核均回納肛內(nèi)，直腸前突及直腸黏膜內(nèi)脫垂患者經(jīng)療效標(biāo)準(zhǔn)判定均符合治愈標(biāo)準(zhǔn)。

1.5.2 術(shù)后并發(fā)癥 (1)尿潴留：22例患者術(shù)后出現(xiàn)尿潴留，經(jīng)口服鹽酸特拉唑嗪片或肌注新斯的明注射液后癥狀緩解，10例患者行保留導(dǎo)尿后癥狀消失。(2)出血：無原發(fā)性出血，4例患者術(shù)后第二天出現(xiàn)繼發(fā)性出血，經(jīng)壓迫止血后出血停止。(3)疼痛：術(shù)后第1～3 d出現(xiàn)疼痛的患者為30例，時(shí)間主要集中在手術(shù)當(dāng)天及第1次排便時(shí)，術(shù)后第7天疼痛未消失的患者為15例。(4)肛門墜脹：術(shù)后出現(xiàn)肛門墜脹的患者為25例，出現(xiàn)時(shí)間主要多集中在術(shù)后第5～8 d。(5)其他：無肛門狹窄及大便失禁情況出現(xiàn)。術(shù)后隨訪3個(gè)月，未見復(fù)發(fā)和嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 討 論

痔為肛門直腸末端及肛門黏膜的靜脈叢發(fā)生曲張而形成的一個(gè)或者多個(gè)柔軟的靜脈團(tuán)的慢性疾病，是肛腸科常見、多發(fā)病，其患者約占肛腸疾病患者的87.25%[4]。直腸前突(Rectocele,RC)是直腸前壁向前突入陰道后壁而形成的囊袋，亦稱直腸前膨出，系指直腸前壁疝入陰道的一種病理狀態(tài)[5]。是造成出口梗阻性便秘的主要原因之一，約占女性功能性排便障礙性疾病的30%～60%。直腸黏膜內(nèi)脫垂是指直腸黏膜脫出部分在肛管直腸內(nèi)者，多以老年人為主[6]。脫垂性肛腸病屬于是一種退行性改變(即衰老)，其多為直腸黏膜肌層的延伸、變薄、失性，而變性的直腸壁感覺閾值增加、神經(jīng)末梢受損，這些病理改變導(dǎo)致其出現(xiàn)較嚴(yán)重的臨床癥狀。對于治療，手術(shù)是目前臨床上解決以脫出為主要表現(xiàn)的脫垂性肛腸病的首選。

基于脫垂性肛腸病的病理改變，手術(shù)的關(guān)鍵在于糾正其病理狀態(tài)即自身直腸伸長、膨大、容積增加、直腸肌層變薄或消失等病理性改變。目前國內(nèi)外吻合器手術(shù)多以痔上黏膜環(huán)切術(shù)為主流術(shù)式。在臨床實(shí)踐應(yīng)用后發(fā)現(xiàn)，由于吻合器容量有限，沒有足夠的空間去切除更多的直腸黏膜或腸壁組織，無法針對性地解決脫垂性肛腸病的主要問題，造成臨床療效，特別是遠(yuǎn)期療效不甚滿意。因而探討手術(shù)器械的改進(jìn)，爭取切除更多更厚、變性的直腸壁組織，成為手術(shù)要解決的重要問題。

經(jīng)過長期臨床實(shí)踐，我們發(fā)現(xiàn)通過改進(jìn)吻合器器械本身即大視窗大容量經(jīng)肛吻合器, 即可達(dá)到所需療效。大容量指吻合倉容積增大，可有效地將冗長、脫垂的黏膜及黏膜下層拉入，同時(shí)對于直腸伸長、膨大、肌層變薄或消失為主要病理表現(xiàn)的直腸壁，予以有效完全地切除，恢復(fù)其有效張力，將大大降低復(fù)發(fā)率。大視窗則可為術(shù)者提供更為直觀的觀察，使得切除組織的量得到更好地掌控。這些都為重癥脫垂性肛腸疾病的治療提供更為滿意的療效。

綜上所述，大容量大視窗經(jīng)肛吻合器值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1] Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal proplase with a circular sutuning device：a new pfocedure[M].Rome.Italy：procedings of the 6th World Congredd of Endoscopic Surgery，1998：3-4.

[2] 王業(yè)皇，章陽.開環(huán)式微創(chuàng)痔吻合器(TST)治療痔病的臨床研究[C].中西醫(yī)結(jié)合結(jié)直腸病學(xué)，2009，145-151.

[3] 姚禮慶，鐘蕓詩，孫益紅，等.吻合器痔上黏膜釘手術(shù)治療重度痔瘡226例[J].世界華人消化雜志，2004，12(4)：917-919.

[4] 黃乃健.中國肛腸病學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1996：639.

[5] 孟榮貴，黃士勇.直腸前突的外科治療[J].臨床外科雜志，2011,19(4):225.

[6] 易秉強(qiáng)，楊新慶.直腸黏膜內(nèi)脫垂的治療進(jìn)展[J].中華腹部疾病雜志，2004, 4(10):773.