徐茂奇 王曉暉 黃樹林 王玉清 梁明

（蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院普外科 安徽蕪湖 241000）

直腸癌是人類消化系統(tǒng)的常見惡性腫瘤之一［1］。我國低位直腸癌距肛緣≤8cm所占比例約70%～80%［2］。在手術(shù)切除腫瘤的同時(shí)盡可能保留肛門是每位患者的愿望。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展以及對(duì)直腸解剖生理、直腸癌的病理和生物學(xué)特性研究的深入，低位直腸癌在得到根治的同時(shí)，保肛率也有了提高。我院自2010年1月至2013年12月對(duì)60例低位直腸癌患者應(yīng)用全直腸系膜切除加雙器械吻合行保肛根治手術(shù)療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年1月至2013年12月我院普外科行全直腸系膜切除加雙器械吻合保肛手術(shù)治療的60例低位直腸癌患者（其中根治保肛術(shù)加預(yù)防性造瘺32例），腫塊距齒狀線距離1.6～7.7cm，平均4.65cm。所有患者均經(jīng)病理學(xué)檢查確診，且排除經(jīng)CT或MRI檢查提示有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例。其中男34例，女26例，年齡42～75歲，平均58.5歲。病理類型：乳頭狀腺癌45例，管狀腺癌6例，黏液腺癌4例，印戒細(xì)胞癌3例，未分化腺癌2例。分化程度：高分化腺癌（乳頭狀腺癌及管狀腺癌Ⅰ級(jí)）22例，中分化腺癌（管狀腺癌Ⅱ級(jí)及黏液腺癌）17例，低分化腺癌（管狀腺癌Ⅲ級(jí)、印戒細(xì)胞癌及未分化腺癌）6例。腫瘤分期（Dukes分期）A期33例，B期18例，C期9例。研究對(duì)象均無消化道潰瘍及既往胃腸道手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法 麻醉方式采用全身麻醉或聯(lián)合硬膜外麻醉?；颊呷“螂捉厥?，從腸系膜下血管根部結(jié)扎離斷，并清掃其周圍淋巴節(jié)及脂肪組織。按全直腸系膜切除（TME）原則銳性分離完整切除全直腸系膜，直達(dá)肛提肌平面。用切割閉合器于腫瘤遠(yuǎn)端2～3cm處切斷，并縫合直腸遠(yuǎn)端，于腫瘤上緣6～8cm處離斷乙狀結(jié)腸，置入管狀吻合器抵釘柱并固定。碘伏消毒肛門及遠(yuǎn)端腸管，適度擴(kuò)肛，選擇適合大小的吻合器，經(jīng)肛門插入吻合器身，和抵釘柱對(duì)合后，擊發(fā)完成吻合。自肛門送入吻合器時(shí)需動(dòng)作輕柔，旋緊時(shí)不可過緊，要保證無張力、腸管無扭曲且無周圍組織嵌入吻合口。吻合時(shí)聽到“咔嚓”聲后保持15～30s后退出，檢查兩斷端切割組織是否完整成環(huán)形。行預(yù)防性造瘺時(shí)，充分分離待造瘺腸管適當(dāng)長度。術(shù)者從外側(cè)腹壁預(yù)造瘺位置打開2.5 cm切口逐層進(jìn)入腹腔，提出待造瘺腸管至腹壁外按近端高出皮膚1cm，遠(yuǎn)端與皮膚相持平的縫合方式間斷縫合腹膜，腹外肌腱膜，造瘺腸管橫向開放，碘伏消毒造瘺旁間隙后皮膚與造瘺腸管以3-0線連續(xù)縫合或間斷縫合，縫合時(shí)注意近端造瘺腸管以3針法縫合，即皮膚全層、造瘺腸管中段漿肌層及腸壁全層縫合，確保腸管黏膜外翻，造瘺腸管出口通暢。

1.3 結(jié)果 手術(shù)均獲得成功，無手術(shù)死亡病例，術(shù)中切割吻合均一次成功，所有患者吻合器切除圈完整，切除腸管上下切緣病理證實(shí)均無癌細(xì)胞浸潤。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥共8例（13.3%），其中出現(xiàn)吻合口漏2例（3.3%）（均未行預(yù)防性造瘺術(shù)），經(jīng)禁食、腸外營養(yǎng)支持、抗感染、持續(xù)雙套管沖洗引流后愈合；吻合口狹窄2例（3.3%），經(jīng)術(shù)后定期擴(kuò)肛后全部緩解；吻合口出血3例（5%），經(jīng)止血抗炎、充分引流、支持對(duì)癥等保守治療后治愈。切口發(fā)生脂肪液化1例，經(jīng)抗生素治療及加強(qiáng)局部換藥處理，切口均愈合良好。術(shù)后一年內(nèi)出現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)3例（5%）。

2 討 論

低位直腸癌是指腫瘤距齒狀線8cm以內(nèi)即腹膜反折以下的腫瘤，由于其解剖位置及部分腹膜覆蓋或無覆蓋的解剖特點(diǎn)，造成外科手術(shù)的難度較大，局部復(fù)發(fā)率較高，療效不佳。近年來，隨著人們對(duì)直腸的解剖生理、直腸癌病理和生物學(xué)特性的深入研究，以及吻合器的全面應(yīng)用和手術(shù)技巧的提高，加之患者渴求生存質(zhì)量的增強(qiáng)，保肛適應(yīng)證的放寬，低位直腸癌保肛的比率逐年上升。最近對(duì)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的研究表明位于腹膜返折以下的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以側(cè)方轉(zhuǎn)移和向上轉(zhuǎn)移為主，只有當(dāng)腫瘤晚期上方淋巴管出現(xiàn)癌栓堵塞時(shí)才向下方轉(zhuǎn)移［3］。且有學(xué)者報(bào)道根據(jù)回顧性統(tǒng)計(jì)分析手術(shù)分別切除遠(yuǎn)端腸管距離腫瘤＜2cm，2～5cm，＞5cm，在5年生存率、腫瘤致死率和局部復(fù)發(fā)率上均沒有顯著性差異［4］，這些均為低位直腸癌保肛手術(shù)提供了充分的理論依據(jù)。1982年Heald醫(yī)師首先提出了全直腸系膜切除的概念，目的是切除整塊直腸癌原發(fā)灶及所有的局域性播散［5］。Akahane K 等［6］發(fā)現(xiàn)低位直腸癌患者行全直腸系膜切除可顯著降低術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)率并能提高患者生存率。

本組所有患者均嚴(yán)格按全直腸系膜切除要求分離直腸系膜，徹底清除直腸周圍的脂肪結(jié)締組織，最大限度的避免了局部復(fù)發(fā)。各種切割吻合器械的使用使較低位直腸癌的吻合變得簡捷且保肛成功率高，特別對(duì)于直腸殘端過短、骨盆狹窄的肥胖患者作用尤為突出。低位直腸癌保肛手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥主要是吻合口漏，其常見原因有患者全身狀況差，如嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥、組織水腫等，吻合器口徑選擇不適宜，吻合口張力大，吻合口血運(yùn)差，吻合口縫合不當(dāng)?shù)?。吻合口漏的預(yù)防比治療重要，本組行預(yù)防性造瘺術(shù)的58例患者均未出現(xiàn)吻合口漏，分析相關(guān)性文獻(xiàn)也表明預(yù)防性造瘺術(shù)能顯著降低吻合口漏的發(fā)生率及因吻合口漏而導(dǎo)致的再手術(shù)率［7］，當(dāng)出現(xiàn)吻合口漏時(shí)大多經(jīng)禁食、腸外營養(yǎng)支持、抗感染、持續(xù)雙套管沖洗引流后能愈合，但在必要時(shí)需行二次手術(shù)治療。吻合口出血的發(fā)生主要與術(shù)中吻合口血管處理不當(dāng)、吻合后牽拉腸管不當(dāng)，腸管黏膜下出血以及術(shù)后大便干結(jié)摩擦吻合口黏膜所致［8］。一般出血不多經(jīng)全身、局部止血治療大多能治愈，若出血量大且保守治療無效并有進(jìn)展趨勢須行二次手術(shù)治療。本組吻合口出血3例，經(jīng)保守治療后均治愈。本組發(fā)生吻合口狹窄2例，我們認(rèn)為引起狹窄的主要原因有除吻合口處自身比較狹窄外吻合器口徑選擇過細(xì)，術(shù)后禁食時(shí)間過長缺乏成形糞便的自然擴(kuò)張作用；吻合口脂肪血管未充分修理導(dǎo)致術(shù)后瘢痕增生等，經(jīng)術(shù)后定期擴(kuò)肛后本組吻合口狹窄全部緩解。

通過對(duì)本組臨床資料的回顧性分析我們認(rèn)為，對(duì)低位直腸癌患者采用全直腸系膜切除加雙器械吻合保肛根治手術(shù)是一種安全的術(shù)式，只要選擇合適的病例，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，規(guī)范手術(shù)操作，不僅提高了保肛率，并且降低了局部復(fù)發(fā)率。

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