孫紅立 葛茂宏 郭麗華 徐小勇

精神分裂癥復發(fā)的研究進展

孫紅立 葛茂宏 郭麗華 徐小勇

本文就精神分裂癥復發(fā)的現狀、原因、預防措施等方面的研究新進展作一綜述。

精神分裂癥復發(fā)

精神分裂癥是一種反復發(fā)作的慢性、遷延性精神疾病，具有高患病率、高復發(fā)率、高致殘率等特點，嚴重損害患者的社會功能和勞動能力，反復發(fā)作可導致患者人格改變、社會功能下降，給個人、家庭和社會造成嚴重的影響。因此如何預防和減少精神分裂癥復發(fā)是廣大精神衛(wèi)生工作者共同關注的臨床問題，也是近年來國內外精神醫(yī)學領域的研究熱點之一。

1 精神分裂癥復發(fā)的現狀

1911 年，瑞士精神科專家Eugen Bleuler首創(chuàng)“精神分裂癥”這一醫(yī)學術語。精神分裂癥是一組復雜、病因未明的精神疾病，多起于青壯年，涉及患者感知、思維、情感、意志、行為等，呈慢性、遷延性發(fā)展。很多患者在首次診治前，精神癥狀已出現1～3年，在此之前已出現前驅癥狀2～5年［1］，而未治療的精神病期(duration of untreated psychosis，DUP)愈長，病情越易復發(fā)，社會功能越不易恢復，致殘的可能性愈大。國內對于精神分裂癥復發(fā)的概念闡述不一，張明園［2］對目前國內外的關于精神分裂癥復發(fā)的概念進行了總結，認為患者在癥狀緩解后，又重新出現癥狀(主要是具有臨床意義的精神分裂癥核心癥狀)，稱為“I型復發(fā)”，如果是在不完全緩解后發(fā)生復發(fā)，則稱為“II型復發(fā)”，又稱為“癥狀加重”或“惡化”，如果再次出現的癥狀其嚴重程度未達到具有臨床意義的程度，則稱為“波動”。抗精神病藥物問世前，有研究者對500例精神分裂癥患者3～50年的隨訪情況進行了報道，其中53.4%患者為首次發(fā)作后持續(xù)進展惡化，25.0%呈復發(fā)性病程，9.6%為復發(fā)緩解型，17.6%為復發(fā)進展型［3］?？咕癫∷幊霈F后，極大地改變了精神分裂癥的病程結局，Wiersma等對1978～1979年納入研究的精神分裂癥患者進行15年隨訪，結果顯示:僅11%患者為首次發(fā)作持續(xù)精神病狀態(tài)，54.9%呈反復發(fā)作。劉鐵橋等［4］研究表明首發(fā)精神分裂癥(FEP)患者出院后1年內的復發(fā)率為21.3%;Robinson等報道FEP 5年復發(fā)率＞80%，李毅等認為精神分裂癥首次治療后5年復發(fā)率為81.9%，其中22%～55%的患者在1年內復發(fā);蔡清艷等［5］研究發(fā)現精神分裂癥5年復發(fā)率為70.3%。一項meta分析［6］顯示:FEP患者中陽性癥狀在隨訪1年、1～1.5年、3年的平均復發(fā)率分別為28%、43%、54%。

因此，復發(fā)是精神分裂癥患者面對的極為嚴峻問題。復發(fā)可能對患者的大腦產生毒性作用，使大腦進一步受損，造成更嚴重的認知和其他精神功能損害，使患者的社會能力下降，逐漸趨向衰退，導致人際溝通障礙、自我意識缺乏等。反復復發(fā)不僅挫傷了患者及家屬治愈的信心，影響其對治療的依從性，而且加重了家庭及社會的負擔。歐洲的一項研究顯示精神分裂癥復發(fā)者的花費是未復發(fā)者的4倍。由此可見，預防復發(fā)是精神分裂癥治療的靶目標。

2 精神分裂癥復發(fā)的可能原因

精神分裂癥的病因至今尚未被闡明，目前主要是對癥治療，雖然抗精神病藥物的廣泛應用取得了良好的療效，但由于人們對精神分裂癥認識不足、對精神病患者歧視，一部分患者直到精神癥狀發(fā)展到較重的程度時，才被送到醫(yī)院就診，導致反復發(fā)作。精神分裂癥復發(fā)長期困擾著臨床醫(yī)生及患者，要想預防復發(fā)，就要首先了解導致復發(fā)的主要因素。

2.1 藥物依從性差研究表明［7］治療依從性好、較長期服用維持量藥物對控制病情、減少復發(fā)有積極意義。胡淑芳等［8］認為精神分裂癥復發(fā)的主要危險因素是治療依從性和療效、病前性格。朱鳳艷等［9］的研究中，精神分裂癥患者1年內停藥比例達50%，兩年內高達75%;黃廷偉等［10］研究發(fā)現90例復發(fā)住院的患者中，70%因自行停藥復發(fā);蔡清艷等［5］研究顯示精神分裂癥患者部分依從的復發(fā)率為76.5%，不依從的復發(fā)率為94.3%，以上研究均顯示精神分裂癥患者的藥物依從性極差。依從性差的可能原因:(1)對維持治療的重要性缺乏了解:精神癥狀緩解后，患者及家屬認為已經痊愈了，便自行減藥、停藥;(2)藥物不良反應:部分患者因靜坐不能、體質量增加、睡眠增多等不良反應，而拒絕服藥;(3)監(jiān)護不當:患者自知力未完全恢復，會因無人監(jiān)護、督促而停藥;(4)經濟水平可能影響依從性［11］。

2.2 社會支持社會支持也是影響精神分裂癥復發(fā)的重要因素，患者的主觀支持、客觀支持和支持利用度偏低，說明患者得到的社會支持普遍較低。社會支持是指個體在應激時，從家庭、朋友和同事等處獲得的物質及精神支持。研究表明社會支持與許多軀體疾病及心理障礙有關，缺少社會支持不利于健康人格的塑造，易導致不良行為的發(fā)生。胡淑芳等［8］認為分裂樣人格是精神分裂癥最主要的復發(fā)危險因素，當遭遇生活事件或缺乏家庭照顧時，患者常表現為不易耐受和應付不佳，容易導致疾病的復發(fā)。社會支持不足，患者在社會中受尊重、被支持、理解的情感體驗和/或滿意程度及他們對社會支持的利用度較低，使其不能有效地應對各類應激事件產生的壓力，導致精神分裂癥復發(fā)率增高。另外，對患者過多指責、過度包涵、情感過多介入也會影響患者病情。低親密度、低情感表達、低成功性、低組織性及高矛盾性的家庭環(huán)境，生活壓力大，遇到重大事件時適應不良易導致精神分裂癥患者復發(fā)［13，14］。

2.3 季節(jié)高志勤等［14］研究提示精神分裂癥的發(fā)生與季節(jié)、氣溫、降雨等氣候因素有關;高敏祥等［15］、戴珺等［16］對精神分裂癥的復發(fā)與季節(jié)的關系進行了研究，精神分裂癥患者在春夏之交的4、5、6三個月，病情復發(fā)率最高。因此，在這幾個月份中，應更加仔細地觀察病情，對患者做好健康宣教，及時發(fā)現病情復發(fā)的先兆，及時調整藥物，減少長期住院精神分裂癥患者病情復發(fā)，減輕患者的痛苦，減少醫(yī)療風險。春夏之交病情復發(fā)顯著高于其他季節(jié)，是否與氣溫的突然變化而影響體溫調節(jié)中樞，導致自主神經功能的紊亂和多巴胺代謝障礙，從而促使精神分裂癥的發(fā)病與復發(fā)，這一推斷有待進一步探討。

2.4 其他精神分裂癥復發(fā)受多種因素影響。研究［17，18］提示患者年齡越小、家庭經濟差、有家族史、隱漸起病者、病程越長，復發(fā)率更高，而患者的癥狀與臨床類型與復發(fā)未發(fā)現顯著差異。劉鐵橋等［4］的研究提示病前職業(yè)功能水平、隨訪期間的家庭社會支持及出院后維持治療是影響FEP復發(fā)的主要因素，這3個因素預測患者復發(fā)的準確性為82.6%。Alvarez-Jimenez等［6］對29項研究進行了meta分析顯示:藥物依從性差、持續(xù)性藥物使用障礙、護理人員的批評、病前適應不良分別使FEP患者的復發(fā)風險增加4.0、3.0、2.3、2.2倍，是FEP患者病情復發(fā)的重要預測因素，然而疾病未治療期、自知力下降、陽性精神癥狀、陰性精神癥狀、發(fā)病年齡、性別、婚姻狀況、教育、就業(yè)、認知變量與復發(fā)風險無明顯相關。另外物質濫用，特別是大麻濫用，也是精神分裂癥復發(fā)或惡化的危險因素［19］。

3 預防精神分裂癥復發(fā)的措施

3.1 維持治療的依從性提高精神分裂癥患者對藥物維持治療的依從性，能降低疾病復發(fā)，患者的依從性對疾病的預后及復發(fā)起著重要作用。一項涉及65項試驗的116份報告的meta分析顯示［20］:抗精神病藥物維持治療可顯著減少1年隨訪中的精神分裂癥復發(fā)率(用藥物者為27%、用安慰劑者為64%)、再入院率(用藥物者為10%，用安慰劑者為25%)、癥狀加重、暴力行為;與口服制劑相比，長效針劑減少復發(fā)率的可能性更大，兩組之間的死亡率無差異，但服用抗精神病藥物者可出現運動障礙、靜坐不能、張力失常、使用抗帕金森藥物、鎮(zhèn)靜及體質量增加;亞組分析顯示發(fā)作次數、是否緩解、停藥方式、病情穩(wěn)定時間及藥物種類均未顯著影響復發(fā)風險，抗精神病藥可改善患者生活質

量。系統(tǒng)的、連續(xù)的應用多巴胺和5-羥色胺阻滯藥物是控制精神分裂癥復發(fā)、促進患者功能康復的主要手段［8］。因此，出院前加強對精神分裂癥患者及家屬的精神疾病宣傳力度，使患者及家屬充分了解維持治療的重要;加強監(jiān)督式治療系統(tǒng)，使家屬監(jiān)督患者服藥;加強隨訪制度，及時處理出現的藥物不良反應，增強患者及家屬的治療依從性。另外，長期每日口服藥物的治療方式，易因患者自行停藥或漏服而導致復發(fā)，因此長效針劑的臨床應用，可通過保證持續(xù)給藥方式，提高患者治療依從性，降低復發(fā)率。

3.2 增強心理社會干預心理社會干預措施作為維持治療的補充手段，有助于降低患者的復發(fā)率［21］。Guo等［22］研究表明，與僅使用抗精神病藥物治療的患者相比，接受藥物與社會心理干預聯合治療的早期精神分裂癥患者終止治療或更改治療方案的比例較低，復發(fā)風險較小，且在自知力、生活質量以及社會功能方面得到改善。于兆陽等［23］研究也表明社區(qū)家庭綜合干預可有效減輕精神分裂癥患者的癥狀，預防疾病復發(fā)，改善患者社會功能。出院后患者首先面臨的是適應問題，患者不能重新適應社會環(huán)境、不能勝任原來的工作，患者的自尊受挫，擔心受到外界歧視，導致不愿意工作、學習、與陌生人交往、自我封閉，因此對他們進行心理治療，改善其社會功能也是必要的［22］。認知糾正顯著地提高了問題解決、記憶力和注意力［24］。存活率分析［25］顯示自我消極評價(NES)的精神分裂癥患者更易復發(fā)，而自我評價積極(PES)的精神分裂癥患者存活時間更長，PES似乎緩沖了NES的不良作用，研究提示自我評價形式方面的社會認知可能參與精神分裂癥的臨床結果或癥狀惡化。精神分裂癥患者的家庭存在矛盾突出、親密度低、社會適應差等，對患者的康復及親屬的身心健康產生消極影響。家庭健康教育對精神分裂癥患者出院后療效的維持及病情的恢復有促進作用，能夠減少首發(fā)精神分裂癥患者的復發(fā)，延緩其社會功能缺陷，提高生活質量［26］。首先，加強家庭支持心理治療，根據各家庭具體的情況給予不同層次的治療，為患者提供感情支持，幫助患者改善人際關系的技巧，鼓勵患者參加社會活動，提高工作能力，在遇到困難時，給予幫助指導，為患者營造一個和諧溫暖的家庭環(huán)境，最大程度地降低社會心理應激反應程度，幫助患者逐步適應社會，降低復發(fā);其次，加大宣傳力度，使全社會了解精神衛(wèi)生科普知識及精神分裂癥的防治知識、正確認識精神疾病及精神病患者，加大社會支持力度，給患者創(chuàng)造一個良好的、和諧的社會環(huán)境，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者應對應激事件的能力，真正達到生物-心理-社會醫(yī)學模式，進而降低復發(fā)率。

3.3 建立出院后隨訪和門診復查制度建立出院患者隨訪制度，如可建立電話隨訪［27］，可建立良好的醫(yī)患關系，提供系統(tǒng)且有針對性的健康教育、心理咨詢，能幫助患者建立家庭、社會支持系統(tǒng)，使患者能經常接受醫(yī)療指導，及時解決各種心理問題，病情變化時及時得到治療，減輕患者家屬的心理負擔和痛苦，提高患者治療的依從性和社會功能，降低復發(fā)率。鼓勵患者出院后堅持定期門診復查，使其經常處在精神科醫(yī)生的醫(yī)療監(jiān)護之下，提供必要的心理咨詢服務，提高患者治療的依從性，可積極預防疾病復發(fā)。另外，最近的一項隨機對照研究［28］證實在疾病復發(fā)早期，信息技術輔助精神分裂癥預防復發(fā)計劃(ITAREPS)，即在警惕期探測復發(fā)的跡象，增加藥物，是一種有效的預防措施。

4 展望

綜上所述，精神分裂癥復發(fā)受多方面因素的影響，做好患者的健康教育，提高患者服藥依從性，對導致依從性下降的因素進行積極干預，加強對家屬的健康教育，取得社會和家屬的支持，進而降低疾病復發(fā);同時積極開展精神衛(wèi)生知識及精神分裂癥早期表現的宣傳普及，做到及早發(fā)現、及早接受治療干預，改善高危人群的不良性格，提高應激能力。盡管抗精神病藥物可能減少精神分裂癥復發(fā)，但其遠期使用的費用-益處分析依然不精確，且沒有證據表明其他致殘性更大的精神病理學領域(例如認知改變或動機障礙)能被相似地減輕;盡管干預治療可能改善其長期預后，降低精神分裂癥復發(fā)率，今后應確定保護因素和可修正因素，發(fā)現既往研究方法上的疏漏，建立生物-心理-社會因素參與復發(fā)病因的理論推導模型，并對其進行評估。將來的研究可能要關注社會參與的轉歸以及抗精神病藥物導致的遠期并發(fā)癥率和病死率。

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(修回日期:2013-09-06)

《精神醫(yī)學雜志》稿約

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R749.3

A

1009-7201(2014)-01-0078-03

10.3969/j.issn.1009-7201.2014.01.026

2013-06-17)

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