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(第三軍醫(yī)大學(xué)軍事預(yù)防醫(yī)學(xué)院軍隊流行病學(xué)教研室，重慶 400038)

循證醫(yī)學(xué)(evidence based medicine,EBM)提倡將臨床醫(yī)師個人的臨床實踐和經(jīng)驗與客觀的科學(xué)研究證據(jù)結(jié)合起來，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預(yù)后估計服務(wù)于每位具體患者[1]。外科手術(shù)學(xué)教學(xué)是培養(yǎng)外科醫(yī)學(xué)的重要基礎(chǔ)課程，在外科學(xué)教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理念，時時刻刻以患者的身心健康為本，選擇最佳的手術(shù)方式，是現(xiàn)代外科學(xué)發(fā)展的必然趨勢。

1 引入循證醫(yī)學(xué)理念是現(xiàn)代外科學(xué)發(fā)展的必然要求

隨著社會經(jīng)濟(jì)水平水平的提高，外科學(xué)的發(fā)展也經(jīng)歷了日新月異的變化。從現(xiàn)代外科學(xué)奠基，先后解決了疼痛、傷口感染和止血、輸血等問題，外科學(xué)發(fā)展的歷程經(jīng)歷了4R的過程：病變器官的切除(resection),切除病灶或部分病變組織來緩解臨床癥狀；修復(fù)(repair),對器質(zhì)性破損進(jìn)行外科學(xué)修復(fù)；置換(replacement),將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)工程的成果應(yīng)用于人體，進(jìn)行功能置換；再生醫(yī)學(xué)(regeneration)，組織再生，器官再生等。復(fù)雜多樣的手術(shù)方式，給患者帶來便利的同時，也增加了如何選擇手術(shù)方式，哪種手術(shù)方式更加適合當(dāng)前患者、更加有利于治療效果和預(yù)后效果等問題。循證醫(yī)學(xué)便是在這種背景下產(chǎn)生的，它強調(diào)最佳證據(jù)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)決策依賴于最佳證據(jù)，而最佳證據(jù)的確定則依賴于循證醫(yī)學(xué)和臨床流行病學(xué)知識。因此，在外科手術(shù)學(xué)教學(xué)中，融入循證醫(yī)學(xué)理念就顯得更為必要，外科醫(yī)生也有責(zé)任去應(yīng)用高質(zhì)量的研究結(jié)果為患者做出更加科學(xué)合理有效安全和經(jīng)濟(jì)的決策[2]。

2 循證醫(yī)學(xué)理念與外科手術(shù)學(xué)教學(xué)的有機(jī)結(jié)合

在外科手術(shù)學(xué)教學(xué)中，對學(xué)員進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)理念的灌輸和引導(dǎo)，可以增加學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性。循證醫(yī)學(xué)理念強調(diào)“以問題為基礎(chǔ)”，它的根本是解決問題[3]。通過提出臨床問題，可以調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，主動去檢索查閱相關(guān)文獻(xiàn)、嚴(yán)格評價相關(guān)文獻(xiàn)資料及臨床研究項目，掌握最佳證據(jù)，同時結(jié)合患者的需求和期望，然后進(jìn)行科學(xué)的臨床決策。在整個過程中，老師可以由傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)橐龑?dǎo)式教學(xué)，無需像過去一樣，點點滴滴都要講到，都要強調(diào)，老師既感到疲憊，學(xué)生也感覺乏味，無法掌握重點。變被動為主動，學(xué)生也無需再死記硬背大量的醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語。運用循證醫(yī)學(xué)知識，科學(xué)地解決臨床工作中可能遇到的各種問題，不僅是現(xiàn)代外科醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的基本要求，也是面對當(dāng)前紛繁復(fù)雜的醫(yī)患關(guān)系，做到有理有據(jù)，最大限度保護(hù)患者身心健康的必然措施。

3 引入循證醫(yī)學(xué)理念對教師能力和素質(zhì)的要求

工欲善其事，必先利其器。同樣，在外科手術(shù)學(xué)教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理念也對教師的素質(zhì)和能力提出了更高的要求。由于循證醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)、臨床流行病學(xué)、統(tǒng)計學(xué)、計算機(jī)學(xué)、圖書信息學(xué)等學(xué)科的綜合交叉，根據(jù)我們的實踐經(jīng)驗，老師在對學(xué)習(xí)進(jìn)行教學(xué)實踐之前，必須具備以下素質(zhì)：①提出問題。臨床流行病學(xué)將臨床問題分為病因、診斷、治療、預(yù)后等，在提出臨床問題后，我們首先要明確問題的歸類，然后才能制定相應(yīng)的文獻(xiàn)檢索策略。②最佳證據(jù)的全面檢索。要具備文獻(xiàn)檢索的技能，制定最佳的檢索策略；還應(yīng)對各種證據(jù)的來源有充分的了解，以便正確選擇最佳的檢索資源。③臨床研究文獻(xiàn)的科學(xué)評價。利用循證文獻(xiàn)評價原則，對檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格評價，包括證據(jù)的真實性、臨床重要性和實用性。④證據(jù)的應(yīng)用。有了高質(zhì)量的證據(jù)并不等于就有恰當(dāng)?shù)臎Q策。用最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床決策需要整合臨床醫(yī)生的實踐經(jīng)驗和技能以及患者的具體情況和期望。⑤證據(jù)的后效評價，不斷提高臨床決策水平和質(zhì)量。

總之，作為外科醫(yī)生培養(yǎng)的基干學(xué)科，現(xiàn)代外科手術(shù)學(xué)教學(xué)必須引入循證醫(yī)學(xué)理念。在理論教學(xué)中教員需要充分認(rèn)識到循證醫(yī)學(xué)理念對于外科手術(shù)學(xué)教學(xué)的重要性，并且在臨床帶教實習(xí)的過程中，積極引導(dǎo)，開拓思維，讓學(xué)生充分運用循證醫(yī)學(xué)理念，對病患疾病的診治決策進(jìn)行科學(xué)思考。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王家良.循證醫(yī)學(xué)[M] .第2版，北京：人民衛(wèi)生出版社：2006.

[2] 吳志斌，吳厚敏，莊澤平，等.循證醫(yī)學(xué)在外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4(20)：249-250.

[3] 田小溪.PBL與循證醫(yī)學(xué)結(jié)合對象是臨床思維的開發(fā)[J]. 局部手術(shù)學(xué)雜志,2009,18(6):414.