★ 董穎 張翼宙

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053;2.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053)

嘔吐是指胃失和降，氣逆于上，迫使胃中之物從口中吐出的一種病證?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》首載嘔吐之名，《素問·脈解篇》云：“所謂食則嘔者，物盛滿而上溢，故嘔也”?！督鹳F要略》列專篇論述：“趺陽脈浮而澀，浮則為虛，澀則傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脈緊而澀，其病難治……胃反嘔吐者，大半夏湯主之……胃反，吐而渴，欲飲水者，茯苓澤瀉湯主之。”(《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》)。巢元方認(rèn)為嘔吐的發(fā)生是由胃氣上逆所致。唐代孫思邈著《備急千金要方·卷十六嘔吐噦逆》，共載方27首，絕大多數(shù)為嘔吐而設(shè)，并記載了灸法止嘔：“吐逆嘔不得食，灸心輸百壯。”宋代陳言則認(rèn)為寒熱、飲食、血?dú)獠徽{(diào)之不同，皆使人嘔吐。嚴(yán)用和《重訂嚴(yán)氏寄生方》中提到瘀血停蓄，亦能令人嘔吐。金代劉完素明確提出嘔吐分三焦論治，其在《素問病機(jī)氣宜保命集·吐論》中指出：“論曰吐有三，氣、積、寒也，皆從三焦論之?！泵鞔鷱埦霸绖t以“寒熱虛實(shí)”辨嘔吐，《景岳全書·嘔吐》強(qiáng)調(diào)虛實(shí)辨證：“嘔吐一證，最當(dāng)詳辨虛實(shí)。實(shí)者有邪，去其邪則愈，虛者無邪，則全由胃氣之虛也?！钡搅饲宕?，程仲齡提倡命門火衰致嘔吐之說，并創(chuàng)上病下取之灌腸通腑法及溫補(bǔ)腎陽法。葉天士詳論瀉肝安胃治療嘔吐法，用藥以辛苦為主，以酸佐之。嘔吐一證，病位雖位于脾胃，然則與心、肺、肝、腎均有關(guān)聯(lián)，“五臟六腑皆令人嘔，非獨(dú)脾胃也”。

1 從心系論治

《素問·靈蘭秘典論》說：“心者，君主之官也，神明出焉?！毙纳窨梢酝ㄟ^駕馭協(xié)調(diào)各臟腑之氣以達(dá)到調(diào)控各臟腑功能之目的，故稱心為“五臟六腑之大主”(《靈樞·邪客》)。同時(shí)，心為神明之臟，主宰精神意識(shí)思維及情志活動(dòng)，如《靈樞·本神》云：“所以任物者為之心”。由于心為藏神之臟，君主之官，生之本，五臟六腑之大主，故情志所傷，首傷心神，次及相應(yīng)臟腑，導(dǎo)致臟腑氣機(jī)紊亂。臨床可見心理性嘔吐，多有精神創(chuàng)傷史，在心情抑郁、生悶氣、失戀等情緒因素的作用下，患者反復(fù)出現(xiàn)嘔吐，呈慢性經(jīng)過[1]。心主血脈，“火者，心之所主，化生為血液以濡養(yǎng)周身?！?《血證論》)，心火虛衰可致血液化生障礙，而陽明為多氣多血之腑，脾胃失養(yǎng)，氣血大虛則心無所護(hù)，可發(fā)為血暈嘔吐，如“忽然眼目暈花，嘔惡欲吐，中心無主，或神魂外越，恍若天上行云?！毙膶倩鹋K，心經(jīng)郁熱，心火亢盛，“火郁之發(fā)，民病嘔逆”(《素問·六元正紀(jì)大論》)，可使胃氣上逆而嘔吐。心氣不足，亦可影響胃氣的和降而出現(xiàn)嘔吐。“少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐”(《傷寒論》)，即為胸中陰津無陽以化，心陽虛損，寒邪上逆之證。臨床亦可見心肌梗死引起的嘔吐及胃心綜合征的報(bào)道[2]。由心病導(dǎo)致的嘔吐，屬實(shí)證伴發(fā)熱、神昏、譫語等癥狀，治療可選用犀角地黃湯之類；屬虛證伴有咳喘、心悸、下利、厥逆等癥狀，治療可用四逆湯之類。

2 從肝系論治

肝為風(fēng)木之臟，體陰用陽，主升主動(dòng)，調(diào)暢氣機(jī)，《血證論·臟腑病機(jī)論》云：“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致郁遏，則血脈得暢?！逼⑽笧橥?，木易克土，肝木過旺克傷脾土，或肝木過弱，脾胃不得疏通，均可致食之不消，氣機(jī)受阻。肝為剛臟，易郁結(jié)化火，橫逆犯胃，或膽氣股伐，胃失和降，胃氣上逆，每發(fā)嘔吐。張錫純認(rèn)為：“推其致病之由，或因性急易怒，肝膽氣逆上干……而胃受肝膽沖氣之排擠，其勢不能下行，轉(zhuǎn)隨其排擠之力而上逆?！币虼藦母沃诌_(dá)胃，理肝和胃降逆為治療嘔吐的重要法則，特別是內(nèi)傷實(shí)證嘔吐尤為適宜。張正學(xué)運(yùn)用柴赭湯隨癥加減治療嘔吐30例，治療效果顯著，30例患者嘔吐癥狀均消失[3]。吳承玉教授對(duì)于肝脾不調(diào)之嘔吐，運(yùn)用疏肝理脾之法，患者癥狀均好轉(zhuǎn)減輕[4]。此外，肝膽經(jīng)濕熱蘊(yùn)結(jié)，可致胃濁上逆，《素問·至真要大論篇》：“少陽之勝，熱客于胃，煩心心痛，目赤欲吐，嘔酸善饑，耳痛溺赤。”肝經(jīng)虛寒，寒邪挾濁明之邪橫逆犯胃，《傷寒論》：“若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也，當(dāng)溫之?！鄙鲜鰞烧呔砂l(fā)生嘔吐。膽附于肝，膽汁受肝之余氣而成，邪襲少陽，郁而化熱，胃腸失通，則逆而嘔吐。此類嘔吐，以嘔吐酸苦黃水為特點(diǎn)，并有口苦咽干、寒熱往來等癥，在治療上常用龍膽瀉肝湯清利肝膽濕熱或大、小柴胡湯和解少陽等。

3 從肺系論治

《素問·五臟生成》說：“諸氣者，皆屬于肺。”肺主一身之氣，體現(xiàn)于對(duì)全身氣機(jī)的調(diào)節(jié)作用，以宣發(fā)肅降為基本生理特性。肺的呼吸均勻通暢，節(jié)律一致，和緩有度，則各臟腑經(jīng)絡(luò)之氣升降出入運(yùn)動(dòng)通暢協(xié)調(diào)。若肺失清肅，則一身之氣皆滯。如風(fēng)寒外襲，肺衛(wèi)受傷，肺失宣肅，營衛(wèi)失調(diào)，可致胃氣上逆，“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”及“傷寒，表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳”的小青龍湯證，皆為肺失宣降引起的嘔吐。此類嘔吐，常伴有發(fā)熱、惡寒、頭痛、咳嗽、脈浮等表證，治擬宣肺解表，調(diào)和營衛(wèi)。另一方面，肺主行水，通過肺氣的宣發(fā)肅降調(diào)節(jié)全身水液的輸布和排泄，《醫(yī)方集解》稱“肺為水之上源”。肺氣行水功能失常，導(dǎo)致脾轉(zhuǎn)輸?shù)降姆蔚乃翰荒苷２忌ⅲ鄱癁樘碉嬎疂?，阻礙中焦，氣逆犯胃，可致嘔吐濁痰涎沫。劉向東[5]、李新存[6]、肖建如[7]等在臨床試驗(yàn)中，在辨證論治的基礎(chǔ)上從肺論治嘔吐，均取得令人滿意的療效。

4 從腎系論治

清·陳士鐸《石室秘錄·噎隔反胃治法》有云：“夫食入于胃而吐出，似乎病在胃也，誰知腎為胃之關(guān)門，腎病而胃始病?！蹦I主下焦，膀胱為腑，開竅于二陰，故腎氣化則二陰通，腎氣不化則二陰閉，閉則胃上滿，故曰腎者胃之關(guān)也。蓋腎為先天之本，脾胃為后天之本，在生理關(guān)系上，兩者相互資生；在病理關(guān)系上，則一方受損，可病及另一方。或見腎陰不足，胃失濡養(yǎng)，燥而不納，氣逆而不降則嘔吐[8]?；蛞娔I陽不足，命火虛衰，不能溫養(yǎng)脾土，脾胃運(yùn)化失司，水谷不化，聚而為痰、飲、水、濕，阻于中焦，致胃失和降而上逆則嘔吐[9]?；蛞娔I氣虛衰，失于化氣行水，關(guān)隘失守，水聚于內(nèi)，水氣聚而上攻于胃，致胃氣失和，沖逆于上致嘔[10]。膀胱為州都之官，若邪傷膀胱氣分，氣化不利，水蓄膀胱，飲入之水不得輸布而致嘔吐?！爸酗L(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆”(《傷寒論》)，即為邪傷太陽膀胱腑證導(dǎo)致的嘔吐。

5 從脾系論治

脾位于中焦，與胃相表里，主運(yùn)化，化生精氣血津液，內(nèi)養(yǎng)五臟六腑，外養(yǎng)四肢百骸、皮毛筋肉，《素問·玉機(jī)真藏論》所謂：“脾為孤臟，中央土以灌四傍。”脾失健運(yùn)，升降失調(diào)，則致嘔吐，《素問·痹論篇》：“脾痹者，四肢解惰，發(fā)咳嘔汁，上為大塞”。脾胃素虛，胃虛不能受盛水谷，無力和降，水谷上逆致嘔吐，方用香砂六君子湯加減；脾胃陽虛，失于溫化，痰飲內(nèi)停，上犯于胃，胃失和降，上逆致嘔吐，方擬理中湯加減；久嘔不愈或熱病傷陰導(dǎo)致胃陰不足，胃失濡養(yǎng)，不得潤降，氣逆于上，發(fā)為嘔吐，以麥門冬湯為代表方。小腸上接于胃，受承胃下傳的水谷，下通大腸。大腸為傳導(dǎo)之官，主司糟粕的排泄。小腸大腸均以通為用，若寒自外中，或熱郁腸道，或食滯蟲積，濕熱毒邪交攻，使腸道受阻，腑氣不通，濁邪上逆犯胃，均可導(dǎo)致嘔吐。臨床上常見的如腹中雷鳴切痛、胸脅逆滿的附子粳米湯證之嘔吐；實(shí)熱內(nèi)蘊(yùn)、燥屎內(nèi)結(jié)、陽明腑實(shí)不通的大承氣湯證之嘔吐；濕熱蘊(yùn)聚腸道而成痢疾的芍藥湯證之嘔吐；熱毒淤滯腸道而成腸癰的大黃牡丹皮湯證之嘔吐等，均屬小腸大腸病變所致。治療當(dāng)祛邪扶正，通利腸道，祛實(shí)邪通腑氣而止嘔吐。

6 結(jié)語

中醫(yī)是以整體觀為主導(dǎo)思想，以臟腑經(jīng)絡(luò)的生理、病理為基礎(chǔ)，以辨證論治為診療依據(jù)，通過整體分析來了解和診斷疾病的。前人診治嘔吐，均以“寒熱虛實(shí)”辨嘔吐。嘔吐一證，雖不離脾胃，然又不僅屬脾胃。五臟六腑皆令人嘔，非獨(dú)脾胃也。故在臨癥時(shí)，可在辨明虛實(shí)及相關(guān)證型的同時(shí)從五臟論治，思考嘔吐發(fā)作的根本病因，這樣才能取得令人滿意的療效。

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[6]李新存.嘔吐從肺論治舉隅[J].光明中醫(yī)，1998，13(74)：38-39.

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