吳鋒英

（上海市第六人民醫(yī)院金山分院 婦產(chǎn)科，上海201599）

臨床護(hù)理路徑（clinical nursing pathway，CNP）是一種跨學(xué)科的、綜合的、深化整體護(hù)理的整體醫(yī)療護(hù)理工作模式［1］。開(kāi)展臨床護(hù)理路徑，不但可以真正實(shí)現(xiàn)護(hù)理活動(dòng)的程序化和標(biāo)準(zhǔn)化、有效減少護(hù)理差錯(cuò)、縮短患者住院天數(shù)、降低患者的住院費(fèi)用和醫(yī)療成本，而且還有利于提高醫(yī)院綜合性服務(wù)質(zhì)量、提高患者的滿意度及依從性［2］。在產(chǎn)科領(lǐng)域，CNP主要應(yīng)用于正常分娩、剖宮產(chǎn)及高危妊娠等方面，并取得了不錯(cuò)的效果。現(xiàn)將CNP概念、在產(chǎn)科應(yīng)用的現(xiàn)狀及展望綜述如下。

1 CNP的概述

2001年7月，美國(guó)喬治梅森大學(xué)護(hù)理學(xué)院與健康科學(xué)學(xué)院教授吳袁劍云來(lái)華訪學(xué)，推動(dòng)了CNP在我國(guó)的發(fā)展［3］。由此，CNP在國(guó)內(nèi)開(kāi)始以護(hù)理為中心的試行和研究。CNP是患者在住院期間的護(hù)理模式，是針對(duì)特定的患者群體，以時(shí)間為橫軸，以入院指導(dǎo)、接診時(shí)診斷、檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)、教育、出院計(jì)劃等理想護(hù)理手段為縱軸，制成一個(gè)日程計(jì)劃表，對(duì)何時(shí)該做哪項(xiàng)檢查、治療及護(hù)理、病情達(dá)到何種程度，何時(shí)出院等目標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)的描述說(shuō)明和記錄。護(hù)理工作不再是盲目機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑或等醫(yī)生指示后才為患者實(shí)施治療護(hù)理，而是有計(jì)劃、有預(yù)見(jiàn)性地進(jìn)行護(hù)理［4］。患者亦了解自己的護(hù)理計(jì)劃目標(biāo)，主動(dòng)參與護(hù)理過(guò)程，增強(qiáng)了患者自我護(hù)理意識(shí)和能力，達(dá)到了最佳護(hù)理效果，護(hù)患雙方相互促進(jìn)，形成主動(dòng)護(hù)理和主動(dòng)參與相結(jié)合的護(hù)理工作模式［5］。

2 CNP在我國(guó)產(chǎn)科應(yīng)用的現(xiàn)狀

CNP強(qiáng)調(diào)的是人性化、個(gè)體化服務(wù)，使患者在治療時(shí)生理、心理、社會(huì)等各方面都處于最佳的舒適狀態(tài)［6］，符合現(xiàn)代產(chǎn)科服務(wù)的新要求，為孕、產(chǎn)婦提供產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的一體化服務(wù)，具有縮短住院天數(shù)、降低住院費(fèi)用、提高產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量、保障母嬰安全等重要作用。

2.1 在正常分娩中的應(yīng)用 CNP制定了標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)，并明確規(guī)定了每天要做的檢查、治療、護(hù)理、健康教育等。醫(yī)護(hù)人員密切配合，按一定的時(shí)間和順序?yàn)榛颊邔?shí)施最佳的臨床服務(wù)，從而縮短了住院天數(shù)［7］。朱美鳳［8］研究表明，應(yīng)用 CNP，使陰道分娩產(chǎn)婦的平均住院天數(shù)從5.05d縮短至3.15d。同時(shí)，CNP融入了成效管理的概念［8］，控制、規(guī)范了治療費(fèi)、檢查費(fèi)、藥費(fèi)，避免了不必要的治療和檢查［9］，有效地降低了住院費(fèi)用。徐惠英［10］選擇36名陰道分娩初產(chǎn)婦為研究對(duì)象，實(shí)施CNP的研究結(jié)果顯示平均住院費(fèi)用減少達(dá)31.57%。

2.2 在剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用 標(biāo)準(zhǔn)化的剖宮產(chǎn)CNP管理能有效減少術(shù)后并發(fā)癥，在管理?yè)衿谄蕦m產(chǎn)產(chǎn)婦的過(guò)程中有較大的應(yīng)用價(jià)值［11］。而李麗娟等［12］認(rèn)為，CNP使產(chǎn)婦肛門排氣時(shí)間、第一次下床活動(dòng)時(shí)間、泌乳時(shí)間都明顯提前或縮短，從而促進(jìn)了產(chǎn)婦子宮復(fù)舊和機(jī)體康復(fù)。

2.3 在選擇分娩方式中的應(yīng)用 我國(guó)孕產(chǎn)婦中，初次妊娠比例較大，產(chǎn)婦對(duì)陰道分娩缺乏必要的了解，很多產(chǎn)婦在未臨產(chǎn)前對(duì)自然分娩信心不足而主動(dòng)選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，導(dǎo)致社會(huì)因素的剖宮產(chǎn)率居高不下［13］。而通過(guò)CNP實(shí)施健康宣教、人性化服務(wù)和標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理，使孕產(chǎn)婦對(duì)順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)有一定的認(rèn)識(shí)［14］，了解各自的優(yōu)缺點(diǎn)，積極配合醫(yī)生把握指征，減少不必要剖宮產(chǎn)的數(shù)量［15］。

2.4 在高危妊娠和分娩中的應(yīng)用 于連梅等［16］將CNP應(yīng)用于胎膜早破的產(chǎn)婦，有效控制了環(huán)節(jié)質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)觀察感染跡象時(shí)及時(shí)給予處理，減少了孕產(chǎn)婦的感染率。羅佳等［17］在20例妊娠合并膽汁淤積癥患者中應(yīng)用CNP，因規(guī)范用藥、飲食控制、皮膚保護(hù)、定期復(fù)查等措施，使該類患者肝功能和膽酸值逐步控制和好轉(zhuǎn)，縮短了病程。劉迎春等［18］用CNP的方法對(duì)13例妊娠合并急腹癥的患者進(jìn)行心理干預(yù)，有效降低了患者焦慮、抑郁情緒，增強(qiáng)了信心，降低了醫(yī)療費(fèi)用，避免了孕婦因經(jīng)濟(jì)困難而放棄治療，確保了孕婦和胎兒的安全。吳妙琴等［19］指出在羊水栓塞搶救過(guò)程中，合理有效的CNP能使護(hù)理人員具備敏捷思維和嫻熟的護(hù)理技術(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，配合醫(yī)生搶救，為手術(shù)治療和藥物治療贏得寶貴時(shí)間，提高搶救成功率，挽救產(chǎn)婦生命。高云［20］研究了CNP在治療早產(chǎn)孕婦中的護(hù)理效果顯示，實(shí)施CNP能夠有效抑制宮縮和減少陰道出血，提高保胎成功率，降低患者住院日，提高產(chǎn)婦和家屬的滿意度。

2.5 在產(chǎn)科健康教育中的應(yīng)用 俞穎等［21］認(rèn)為，健康教育CNP的實(shí)施，以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)為標(biāo)準(zhǔn)，分階段組織實(shí)施質(zhì)量控制，滿足了每個(gè)階段孕產(chǎn)婦的重點(diǎn)需求即心理和服務(wù)的需求，包括產(chǎn)婦及家屬掌握孕期知識(shí)、母乳喂養(yǎng)、新生兒護(hù)理、自我護(hù)理等知識(shí)［22］，從而降低了產(chǎn)褥期感染及新生兒護(hù)理問(wèn)題。羅春云［23］應(yīng)用CNP從產(chǎn)婦門診咨詢到出院循序漸進(jìn)地進(jìn)行健康教育知識(shí)培訓(xùn)，保證了健康教育的時(shí)間和內(nèi)容，使產(chǎn)婦及時(shí)獲得自我保健及育嬰等方面知識(shí)信息，提高了認(rèn)知水平。

2.6 在預(yù)防產(chǎn)后出血中的應(yīng)用 CNP通過(guò)產(chǎn)前介紹、產(chǎn)時(shí)指導(dǎo)，消除產(chǎn)婦對(duì)分娩的緊張、恐懼情緒，增強(qiáng)自然分娩的信心，減少心因性難產(chǎn)及子宮收縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血［24］；另一方面，建立自然分娩CNP聯(lián)合4T高危因素評(píng)估［25］，有利于開(kāi)展“以助產(chǎn)士為主的產(chǎn)房管理模式”，能夠加強(qiáng)助產(chǎn)士對(duì)產(chǎn)程的觀察與監(jiān)測(cè)，提高助產(chǎn)士識(shí)別和處理危重急癥、異常產(chǎn)程的能力，及時(shí)采取相應(yīng)措施減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。

2.7 在改進(jìn)產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量中的應(yīng)用 CNP體現(xiàn)了以人為本的護(hù)理理念，為孕產(chǎn)婦提供人性化的服務(wù)，有效改善護(hù)患關(guān)系，提高孕產(chǎn)婦的滿意度［26］；CNP規(guī)范、協(xié)調(diào)了護(hù)理人員的工作，減少了護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)時(shí)間，可避免少數(shù)護(hù)士因年資短、業(yè)務(wù)水平低、經(jīng)驗(yàn)不足造成的低效性護(hù)理，進(jìn)一步提高工作的效率和護(hù)理質(zhì)量［27］。李彥彬［28］將CNP應(yīng)用于水中分娩的476名產(chǎn)婦發(fā)現(xiàn)，CNP規(guī)范了助產(chǎn)士的工作流程，提高了工作效率和護(hù)理質(zhì)量，產(chǎn)婦滿意率達(dá)到100%。蔡國(guó)華等［29］認(rèn)為，CNP路徑表的使用，節(jié)省了護(hù)理記錄時(shí)間，使護(hù)理工作更便捷、效率更高。柳愛(ài)蘭［30］在中醫(yī)院產(chǎn)科開(kāi)展中西醫(yī)結(jié)合CNP，在整體護(hù)理的基礎(chǔ)上把中醫(yī)特色護(hù)理加入到CNP中，具有科學(xué)性和實(shí)用性，增強(qiáng)了護(hù)理人員的責(zé)任心，改進(jìn)了護(hù)患關(guān)系，有效提高護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理滿意度。

3 CNP在我國(guó)產(chǎn)科應(yīng)用的建議及展望

CNP在產(chǎn)科應(yīng)用不僅有效降低了醫(yī)療費(fèi)用、縮短了住院時(shí)間，還轉(zhuǎn)變了護(hù)理人員的服務(wù)理念和思維模式，最大限度地調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的工作積極性，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量及產(chǎn)婦滿意度，保障了產(chǎn)婦及新生兒的安全。隨著我國(guó)醫(yī)療體制、醫(yī)療保險(xiǎn)改革的深入，醫(yī)院將面臨更加巨大的挑戰(zhàn)，產(chǎn)科護(hù)理方面也提出了更多的新要求，CNP的應(yīng)用也應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，不斷完善。在今后CNP的應(yīng)用中，提出以下幾點(diǎn)建議。

3.1 CNP需要與優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程有機(jī)結(jié)合2010年衛(wèi)生部提出在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程，即加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，改進(jìn)護(hù)理措施，提高護(hù)理質(zhì)量等［31］。此項(xiàng)活動(dòng)與CNP相結(jié)合，可促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的快速提高。CNP是護(hù)理工作的“樹(shù)干”，護(hù)理人員按照路徑來(lái)逐步逐項(xiàng)實(shí)施；而優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程是護(hù)理工作的“樹(shù)葉”，護(hù)理人員按照具體內(nèi)容有依據(jù)的采取護(hù)理措施。因此，兩者結(jié)合可以實(shí)現(xiàn)護(hù)理知識(shí)在臨床應(yīng)用中的更好發(fā)揮，是醫(yī)院不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要途徑［32］。

3.2 CNP需要通過(guò)循證護(hù)理學(xué)的發(fā)展達(dá)到更高的水平 CNP制定的過(guò)程中，應(yīng)該尋求最佳的證據(jù)以支持各項(xiàng)護(hù)理目標(biāo)的制定和實(shí)施，而在我國(guó)循證護(hù)理發(fā)展相對(duì)落后的情況下，往往依據(jù)多年的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，缺乏科學(xué)的論證，尚未真正實(shí)現(xiàn)最佳路徑的實(shí)施。這實(shí)際上體現(xiàn)了CNP的根基問(wèn)題。只有當(dāng)循證護(hù)理得到深入發(fā)展的時(shí)候，才能夠?qū)€(gè)人經(jīng)驗(yàn)更好的結(jié)合于循證護(hù)理，有效提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升護(hù)理服務(wù)滿意度，使患者獲得最佳的護(hù)理服務(wù)［33］，CNP的實(shí)施才更具意義。

3.3 CNP需要全方位的支持以及開(kāi)展多學(xué)科合作CNP應(yīng)用的成功取決于全體醫(yī)療服務(wù)人員對(duì)它的接受、信念、合作與協(xié)調(diào)。只有從領(lǐng)導(dǎo)層出發(fā)，提高重視程度，將CNP的實(shí)施具體落實(shí)到科室及相關(guān)人員，才能保證護(hù)理路徑實(shí)施的有效性。多學(xué)科成員發(fā)揮團(tuán)隊(duì)精神，進(jìn)行有效合作是CNP實(shí)施成功的關(guān)鍵。

3.4 CNP需要正確認(rèn)識(shí)和分析路徑中出現(xiàn)的變異變異是指患者的結(jié)果或工作人員的路徑工作的實(shí)施沒(méi)有達(dá)到臨床路徑預(yù)期目標(biāo)，變異原因可分為患者因素、醫(yī)護(hù)人員因素、醫(yī)院因素和出院計(jì)劃因素［2］。護(hù)理人員應(yīng)重視臨床護(hù)理中出現(xiàn)的各種變異，并做好記錄。對(duì)于患者方面出現(xiàn)的負(fù)性因素，應(yīng)積極分析，努力為患者找出引起負(fù)性變異的因素，如患者情緒、資金準(zhǔn)備情況等；對(duì)于患者方面出現(xiàn)的正性因素，也應(yīng)積極分析，選擇出最適用的CNP。如變異屬于護(hù)士、醫(yī)師及輔助科室的原因，那么對(duì)正性變異應(yīng)當(dāng)發(fā)揚(yáng)，對(duì)負(fù)性變異應(yīng)該積極協(xié)調(diào)，做好各方面工作［34］。

3.5 CNP需要建立統(tǒng)一、規(guī)范的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系CNP評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的建立，使CNP的管理能得以系統(tǒng)、完整的評(píng)價(jià)，從而使CNP的流程管理得以規(guī)范和不斷優(yōu)化，這對(duì)促進(jìn)CNP的應(yīng)用和發(fā)展有著不可低估的作用［2］。鄧香君等［35］采用德?tīng)柗品ǎ―elphi）篩選CNP管理評(píng)價(jià)指標(biāo)，針對(duì)CNP管理過(guò)程，遵循流程持續(xù)改進(jìn)原則，構(gòu)建了一套CNP管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為CNP的應(yīng)用和改進(jìn)提供了可行有效的評(píng)價(jià)工具，對(duì)促進(jìn)CNP的應(yīng)用和發(fā)展有著一定的導(dǎo)向作用。因此，要真正規(guī)范“路徑”的實(shí)施，應(yīng)將管理過(guò)程評(píng)價(jià)與實(shí)施效果評(píng)價(jià)進(jìn)行有益結(jié)合，兼顧共性和個(gè)性，才能使標(biāo)準(zhǔn)具有廣泛的適用性和權(quán)威性［36］。

4 小結(jié)

CNP作為一種全新的臨床服務(wù)模式，在我國(guó)產(chǎn)科正常分娩、剖宮產(chǎn)和高危妊娠等領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，真正實(shí)現(xiàn)了降低住院費(fèi)用、縮短住院時(shí)間、減少產(chǎn)后出血、加強(qiáng)健康教育有效性、提高產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量和保障母嬰安全等多方面的作用，體現(xiàn)了以人為本的護(hù)理理念。在今后的工作中，應(yīng)將CNP進(jìn)一步深入發(fā)展，使CNP的應(yīng)用既能讓孕產(chǎn)婦獲得最大利益，又能承擔(dān)最小風(fēng)險(xiǎn)和最低費(fèi)用，同時(shí)讓產(chǎn)科護(hù)理水平進(jìn)一步得到提高，為孕產(chǎn)婦提供更優(yōu)質(zhì)、安全的護(hù)理服務(wù)。

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