曹園,李海燕,錢火紅

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院血管外科,上海200433;2.第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院護(hù)理部)

自體外周血干細(xì)胞移植術(shù)治療血栓閉塞性脈管炎患者的護(hù)理

曹園1,李海燕1,錢火紅2

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院血管外科,上海200433;2.第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院護(hù)理部)

血栓閉塞性脈管炎(thromboangiitis obliterans,TAO)主要累及四肢遠(yuǎn)端的中小動(dòng)脈,早期出現(xiàn)患肢的局部缺血癥狀,以至于最后出現(xiàn)患肢的潰瘍壞疽,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前,可通過下肢動(dòng)脈置管溶栓術(shù)、下肢動(dòng)脈支架成形術(shù)等腔內(nèi)治療手段來改善患者的癥狀,減輕患者的痛苦。但部分患者因自身血管條件差,失去以上手術(shù)的機(jī)會(huì)。我院血管外科自2010年1月至2013年2月采用自體外周血干細(xì)胞移植術(shù)來改善血栓閉塞性脈管炎患者下肢缺血的癥狀,取得了較好的臨床效果,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共12例,均為男性,年齡

35～50歲,平均(41.75±12.08)歲,在入院時(shí)均被確診為TAO,其中2例為四肢TAO,另10例均為下肢TAO,具體臨床表現(xiàn)見表1。所有患者既往均無糖尿病、高血壓等并存病。其中1例曾行右下肢干細(xì)胞移植術(shù);3例曾行足趾截趾術(shù)。

表1 12例TAO患者發(fā)病部位及臨床表現(xiàn)[N＝12,n(%)]

1.2 方法

1.2.1 動(dòng)員干細(xì)胞 干細(xì)胞采集前觀察患者的白細(xì)胞情況,皮下注射重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液300 mg,1次/d,連續(xù)3 d,直至白細(xì)胞升至40.000× 1012g/L以上。

1.2.2 提取干細(xì)胞 協(xié)助患者取仰臥位,選擇合適的靜脈,建立兩條靜脈通道,一條通路用于采血,一條通路用于回輸,提取干細(xì)胞時(shí)應(yīng)注意觀察機(jī)器的運(yùn)轉(zhuǎn)情況以及患者的病情變化。

1.2.3 注射方法 在DSA下,協(xié)助患者取仰臥位,常規(guī)腹股溝區(qū)及患肢小腿消毒,鋪無菌巾。局部麻醉成功后,經(jīng)腹股溝區(qū)導(dǎo)管內(nèi)造影顯示下肢血管情況,經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)注入分離的干細(xì)胞約50～80 ml,患肢小腿兩側(cè)分多次注入分離的干細(xì)胞,每處間隔約1 cm,總共注入100～150 ml,注射完畢局部加壓包扎。

1.3 結(jié)果 注射重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液300 mg,3 d后患者的白細(xì)胞到達(dá)(40.18～50.74)× 1012g/L。術(shù)后住院時(shí)間2～7 d,平均(3.5±1.8)d。其中10例患者術(shù)后下肢疼痛明顯減輕,患肢皮溫明顯改善,無痛性行走距離增加300～600米;2例術(shù)后第2天開始出現(xiàn)部分截趾創(chuàng)面滲血、滲液增多,出院時(shí)足趾壞疽界限清晰,出院后4～16周通過換藥后創(chuàng)面愈合。12例患者均順利出院。

2 護(hù)理

2.1 采集自體外周血干細(xì)胞的護(hù)理

2.1.1 動(dòng)員干細(xì)胞的護(hù)理 在使用重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液時(shí),應(yīng)注意觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn),體溫≤37.5℃不需特殊處理,＞37.5℃時(shí)予以物理降溫[1],同時(shí)還應(yīng)觀察有無頭痛、頭脹、乏力、骨痛以及類流感綜合征等不良反應(yīng),必要時(shí)給予相應(yīng)的對(duì)癥措施。護(hù)士要做好相應(yīng)的解釋工作,解除患者的顧慮。干細(xì)胞動(dòng)員期間患者應(yīng)臥床休息,預(yù)防感冒。本組有2例患者出現(xiàn)乏力不適感,囑患者多飲水,臥床休息,多食富含維生素C的食物,動(dòng)員結(jié)束后患者癥狀自行緩解。指導(dǎo)患者采集前1 d禁食油膩食物,以饅頭、蔬菜清淡食物為主,防止出現(xiàn)乳糜血液[2]。由于白細(xì)胞在短時(shí)間內(nèi)快速地增高,可使血液黏稠度增高,易引起血栓的形成,護(hù)理上在嚴(yán)密觀察患者的神志、尿量、生命體征的變化之外,還要對(duì)臥床患者警惕下肢深靜脈血栓的發(fā)生,遵醫(yī)囑使用抗凝劑可預(yù)防心腦血管事件[3]。在使用抗凝劑期間應(yīng)定期檢測(cè)凝血酶原時(shí)間,嚴(yán)密觀察患者的神志、大小便的顏色、皮膚黏膜有無出血等,并觀察患者肢體有無腫脹,疼痛的情況,定期測(cè)量雙下肢周徑,有異常情況時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。本組12例患者未出現(xiàn)深靜脈血栓,其中有2例患者預(yù)防性使用磺達(dá)肝癸鈉注射液2.5 mg皮下注射,1次/d,全身皮膚及黏膜未出現(xiàn)出血傾向。

2.1.2 采集干細(xì)胞時(shí)并發(fā)癥護(hù)理 采集干細(xì)胞時(shí)并發(fā)癥主要有枸櫞酸鈉毒性反應(yīng)。因采集過程中會(huì)引起患者血液中的鈣離子下降,輕度的表現(xiàn)為口周、臉部或手指的發(fā)麻,嚴(yán)重的可引起心律不齊[4]。本組12例患者術(shù)中均預(yù)防性使用10%葡萄酸鈣注射液20～40ml,稀釋后緩慢靜脈推注,推注時(shí)要嚴(yán)密觀察心率的變化。12例患者中無一例出現(xiàn)枸櫞酸鈉毒性反應(yīng)。

2.1.3 采集干細(xì)胞后的護(hù)理 護(hù)士重點(diǎn)做好患者生命體征的觀察并作好記錄。因采集時(shí)間較長(zhǎng),再加上穿刺肢體活動(dòng)受限,患者易出現(xiàn)肢體的麻木,應(yīng)給予肢體適當(dāng)?shù)陌茨?減輕患者的不適感。術(shù)后每日復(fù)查血常規(guī)的變化、直至外周血白細(xì)胞降至正常水平。

2.2 自體外周血干細(xì)胞移植術(shù)前護(hù)理 (1)戒煙。據(jù)統(tǒng)計(jì),該類患者中有吸煙史占80%～95%。戒煙可使病情好轉(zhuǎn),再吸煙后,又再度復(fù)發(fā)[5]。本組12例患者中有10位有吸煙史,入院后向患者及家屬講解吸煙的危害,告知吸煙是導(dǎo)致該病的重要因素,煙堿能使血管收縮,加重癥狀,勸其戒煙,并且護(hù)士加強(qiáng)巡查。12例患者在住院期間均未吸煙。(2)心理護(hù)理。因本組患者均有不同程度的疼痛及生活質(zhì)量下降,嚴(yán)重的有截肢的風(fēng)險(xiǎn),且患者對(duì)該手術(shù)方式陌生,導(dǎo)致患者有不同程度的焦慮。醫(yī)護(hù)人員向患者講解干細(xì)胞移植的原理以及手術(shù)成功的病例,幫助患者建立信心。(3)疼痛護(hù)理?；颊叩奶弁慈Q于患肢動(dòng)脈阻塞的程度、范圍以及側(cè)支循環(huán)的建立。本組12例患者疼痛評(píng)估采用長(zhǎng)海痛尺[6],結(jié)果顯示均有不同程度的疼痛,夜間疼痛明顯加重,其中3例患者為輕度靜息痛,評(píng)估0～2分,未使用止痛劑可入睡;3例患者為中度靜息痛,疼痛評(píng)估2～4分,遵醫(yī)囑給予氨酚羥考酮片(泰勒寧片)330 mg口服4次/d,患者可入睡;2例患者為重度靜息痛,疼痛評(píng)估4～6分,遵醫(yī)囑使用生理鹽水100 ml＋鹽酸哌替啶注射液(哌替啶注射液)50 mg＋非那根注射液25 mg緩慢靜脈滴注,患者主訴疼痛減輕,治療后重新評(píng)估為1～2分。護(hù)理上除遵醫(yī)囑使用擴(kuò)張血管藥物外,還應(yīng)做好患肢局部的保暖,避免使用熱水袋引起燙傷,夜間可根據(jù)患者的情況遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜止痛劑,減輕患者的痛苦,保證患者的睡眠。鼓勵(lì)患者下床活動(dòng),有利于側(cè)支循環(huán)的建立,減輕疼痛。

2.3 自體外周血干細(xì)胞移植術(shù)后護(hù)理

2.3.1 肢體的護(hù)理 患者移植術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)保持移植處敷料清潔干燥,注意觀察患肢穿刺點(diǎn)局部皮膚的顏色,有無腫脹、有無滲血滲液,評(píng)估潰瘍處創(chuàng)面滲血有無增多,做好潰瘍的換藥。同時(shí)還要通過觀察患肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、顏色、皮溫等來判斷患肢末梢血運(yùn),通過長(zhǎng)海痛尺[6]評(píng)估患肢疼痛程度。本組12例患者術(shù)后第1天均有不同程度的患肢腓腸肌的腫脹以及疼痛,有2例患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛明顯,評(píng)估3～4分,遵醫(yī)囑使用氨酚羥考酮片330 mg口服,4次/d,疼痛評(píng)估2分,同時(shí)向患者講解外周血干細(xì)胞移植改善缺血癥狀是個(gè)逐步起效的過程,其機(jī)制是通過側(cè)支循環(huán)的建立[7]。囑患者臥床24～ 48 h,避免患肢劇烈運(yùn)動(dòng),可鼓勵(lì)患者緩步行走,在預(yù)計(jì)發(fā)生間歇性跛行和出現(xiàn)疼痛之前停步休息,如此每天進(jìn)行數(shù)次[8]。同時(shí)除2例已經(jīng)處于壞疽期的患者外,對(duì)其他10例患者術(shù)后48 h指導(dǎo)進(jìn)行Allen-Buerger運(yùn)動(dòng)以增加側(cè)支循環(huán)的建立,48 h后可下床活動(dòng),72 h后加大活動(dòng)量[9],改善下肢血供。

2.3.2 并發(fā)癥的護(hù)理 (1)皮下血腫。因術(shù)中操作者注射干細(xì)胞時(shí),有注入靜脈或動(dòng)脈的可能,故應(yīng)嚴(yán)密觀察患肢注射處有無皮下血腫的形成,重視患者的主訴。對(duì)于患者疼痛的主訴,首先應(yīng)查看注射處皮膚的情況,無異常時(shí),遵醫(yī)囑使用止痛藥物。(2)脂肪栓塞。主要是由于栓塞在不同的部位引起不同的臨床的表現(xiàn),腦栓塞患者會(huì)出現(xiàn)神志的改變,突然昏迷、瞳孔大小不一等[10];肺栓塞患者會(huì)出現(xiàn)胸痛,呼吸困難等臨床表現(xiàn)。由于及時(shí)觀察,及時(shí)處理。本組12例患者均未發(fā)生。

3 小結(jié)

患者采用注射重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液后,提取自體外周血干細(xì)胞,外周干細(xì)胞具有自我更新和多向分化潛能的能力,將自體外周血干細(xì)胞移植治療血栓閉塞性脈管炎,可以使其內(nèi)皮祖細(xì)胞分化,在血管生長(zhǎng)因子的作用下,形成新生血管[11]。為此,動(dòng)員干細(xì)胞、提取干細(xì)胞、移植干細(xì)胞是治療的關(guān)鍵。護(hù)士在動(dòng)員干細(xì)胞、提取干細(xì)胞、移植干細(xì)胞的前后進(jìn)行有針對(duì)性的觀察與護(hù)理是保證治療成功的前提。本組12例患者通過精心的護(hù)理,有效減輕了患者的疼痛,促進(jìn)患者的康復(fù),提高了患者的生活質(zhì)量。

外周干細(xì)胞;移植;血栓閉塞性脈管炎;護(hù)理

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(本文編輯:郁曉路)

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.23.020

R593.27

A

1008-9993(2014)23-0056-03

2014-04-23

2014-07-27

曹園,大專,護(hù)師,主要從事血管外科護(hù)理工作

李海燕,E-mail:sbitxau_2001＠sina.com