★ 陳燁文 許琳 指導(dǎo)：龔一萍

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053)

《中醫(yī)診斷學(xué)》[1]對遲脈的定義為“脈來緩慢，一息不足四至”(相當(dāng)于每分鐘脈搏在60次以下)，其特點(diǎn)是脈管搏動的頻率小于正常脈率，臨床多見于寒證[2]，其中遲而有力為實(shí)寒，遲而無力為虛寒。此外，正常人亦可見生理性的遲脈。遲脈和病證之間，并沒有特異性，如不同的病證可見相同的脈象[3,4]。當(dāng)然，脈象僅是相對類同而已，因?yàn)橛绊懨}象的因素很多，如個體體質(zhì)和四時的氣運(yùn)等，這是人體小宇宙受到自然界大宇宙相影響的必然。在強(qiáng)調(diào)“六氣”對疾病影響的《素問》中，出現(xiàn)“脈遲”，僅有一處，并與“脈疾”對舉，即“其脈遲者，病”(《三部九候論》)，張隱庵認(rèn)為《素問》所謂的“脈遲”是“陰陽藏氣受傷”(《素問集注》)。由于《素問》對“脈遲”相關(guān)論述太少，不足以提供病機(jī)鑒別分析的材料[5]。因此，不能認(rèn)為“脈遲”僅僅主示虛證。

相對來說，《傷寒論》的記載“脈遲”條文卻多見[6]，而且理法方藥詳備，這為研究遲脈的病機(jī)提供豐富的文獻(xiàn)基礎(chǔ)。值得指出的是，“脈遲”是醫(yī)者通過脈診采集到患者脈有遲象，而“遲脈”則是單純說脈象，并不涉及具體的診斷法，這是在類證分析之前必須厘清的概念。茲通過證候類比和以方測證，發(fā)掘張仲景平脈辨證的診斷方法，探討“脈遲”的病機(jī)特點(diǎn)。

1 遲脈病機(jī)主虛證

1.1 主脾胃虛寒 “其脈沉而遲，不能食，身體重，大便反硬，名曰陰結(jié)也，期十四日當(dāng)劇”(《辨脈法》)，陰結(jié)便秘，脈象沉而遲，不能食，身體重，且有加劇的轉(zhuǎn)歸，此“不能食”可與“陽明病中寒”(第190條和第191條)合參，由于脾不主四肢，證見身體沉重，故病機(jī)為脾胃虛寒。同理，“陽明病，脈遲，食難用飽”和“欲作谷疸”(第195條)亦屬上述之病機(jī)?！瓣幗Y(jié)”(便秘)、“陽明中寒”和“欲作谷疸”，此三者都不屬于實(shí)證，而是責(zé)之于脾胃的功能減弱，這點(diǎn)明了“脈遲”虛證的病機(jī)與脾藏系統(tǒng)的關(guān)系密切。

“脈浮而遲，面熱赤而戰(zhàn)惕者，六七日當(dāng)汗出而解，反發(fā)熱者，差遲。遲為無陽，不能作汗，其身必癢也”(《辨脈法》)，對此條之“脈遲”與“無陽”之解析，可參合桂枝二越婢一湯證(第27條)之“無陽，不可發(fā)汗”和陽明病久虛無汗證(第201條)進(jìn)行推斷，即“無陽”屬于虛證，“脈遲”是對患者體質(zhì)的判斷依據(jù)之一。雖然外感有戰(zhàn)汗作解之機(jī)轉(zhuǎn)，但是素體虛弱之人卻不具備戰(zhàn)汗之條件，所以“脈遲”應(yīng)責(zé)之于“無陽”。

“得病六七日，脈遲浮弱，惡風(fēng)寒，手足溫，”(第98條)，本條病因是醫(yī)者誤下之后，再誤用性味辛涼苦寒的柴胡劑攻邪，導(dǎo)致不能飲食，提示了“脈遲”不可妄用攻下法和辛涼苦寒劑的禁忌，若臨證孟浪，則有“食谷者噦”，胃氣敗亡的惡果。另外，脈浮遲亦見于第225條，可是證候卻全然不同，其證候?yàn)椤氨頍崂锖?，下利清谷”，主治用四逆湯，回陽救逆。該條“表熱”見證的病機(jī)非是通脈四逆湯的真寒假熱，而是屬于表證的發(fā)熱，“脈遲”的病機(jī)卻是脾腎虛寒。從此可得出一個結(jié)論，同樣的“脈遲”，其病機(jī)卻有輕重之別，既可以僅僅局限在中焦脾胃，又可以連累及腎陽，呈現(xiàn)脾腎陽氣不足[7]的狀態(tài)。

1.2 主營血不足 《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》[8]對營氣定義為“行于脈中，而有營養(yǎng)作用的氣”，其生理作用是化生血液和營養(yǎng)全身，若營氣虧少，會引起血液虧虛和全身缺少足夠營養(yǎng)，而造成機(jī)能衰退的病理變化。所以素體營血不足的病人，不能使用攻邪的方法治療，必須顧護(hù)陽氣陰液。

在《辨脈法》中討論了“脈遲”的治療禁忌，“屬臟者，攻之，不令發(fā)汗；屬腑者，不令溲數(shù)……脈遲尚未可攻”，此條“脈遲”的病機(jī)實(shí)質(zhì)應(yīng)為營陰(血)不足，對于“不可攻”的理解，應(yīng)為不可麻黃湯、桂枝湯辛溫發(fā)汗攻表；不可用白虎湯寒涼清熱，不可用承氣湯苦寒攻下。另外，誤服柴胡湯也會導(dǎo)致胃氣衰敗，發(fā)生嘔噦的證候。在《平脈法》中記載，“寸口脈弱而遲，弱者衛(wèi)氣微，遲者榮中寒，榮為血，血寒則發(fā)熱”，其中脈遲與脈弱并列對舉，所謂的“寒”，應(yīng)當(dāng)是虛寒衰弱之意，既然榮血不足，由此所產(chǎn)生的發(fā)熱，當(dāng)用后世甘溫除熱法治療，如補(bǔ)中益氣湯和當(dāng)歸補(bǔ)血湯等。

前兩者所討論的“脈遲”病機(jī)，在《傷寒論》的正文部分亦得到充分的印證，如“脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛……假令尺中遲者，不可發(fā)汗……以榮氣不足，血少故也”(第50條)，對于本條條文的臨床指導(dǎo)意義，可以用許氏《本事方》[9]中所記錄的一個醫(yī)案作為注腳：鄉(xiāng)人邱生雖病麻黃證，而尺遲弱，仲景云，尺中遲者，榮氣不足，血?dú)馕⑸?，未可發(fā)汗，用建中湯加歸芪，但只用建中調(diào)榮而已，至五日，遲部方應(yīng)，遂投麻黃湯。

結(jié)合第62條桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯證的“脈沉遲”分析，治療“脈遲”病機(jī)屬于營血不足者，當(dāng)以中焦為本，用甘溫補(bǔ)益法。

2 遲脈病機(jī)屬實(shí)證

2.1 主痰水結(jié)胸 簡言之，脈遲無力屬虛證，脈遲有力屬實(shí)證。但是僅依據(jù)脈象判斷，而脫離了四診合參，這是不全面的，何況張仲景本義是通過脈象來辨別證候的陰陽虛實(shí)，并不是只依靠脈診作為惟一的診斷法。對于病機(jī)屬實(shí)證者，需要運(yùn)用攻下法治療。如134條大陷胸湯證，是由于醫(yī)者誤下，初始之脈作“浮而動數(shù)”，今變“沉遲”，臨床表現(xiàn)胸腹拒按疼痛，短氣煩躁，頭汗出等證，由此可見，該條的“脈沉”為病在里，“脈遲”是實(shí)邪阻滯心胸，所以主治用大陷胸湯泄熱逐水。

2.2 主陽明腑實(shí) 與第134條“脈遲”的病機(jī)同屬實(shí)邪阻滯的例證還有第208條“陽明病，脈遲，汗出不惡寒者……此大便已硬也，大承氣湯主之”。雖然兩者的病機(jī)并不相同，前者為水熱互結(jié)，后者是燥屎阻滯腑氣、腑氣不通，但是卻共同揭示了“脈遲”可主實(shí)證的內(nèi)涵[10]。

“陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯”(第234條)，在陽明病的前提下感受外邪，脈遲應(yīng)為浮遲的相兼脈，此條文單舉“脈遲”可能起到強(qiáng)調(diào)作用，即雖然有陽明證，但是卻非主要方面，治療的原則還是應(yīng)該遵循先解后里。

2.3 主瘀血留阻 因血瘀經(jīng)脈，脈道滯澀，行血不暢，也可見遲澀脈象。如婦人之熱入血室143條：“婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來，得之七八日，熱除脈遲身涼……此為熱入血室也”。此條之“脈遲”應(yīng)當(dāng)是沉遲有力，為瘀熱內(nèi)結(jié)，影響脈道氣血運(yùn)行所致?！督饏T要略》關(guān)于瘀血證候的論述也有：“脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血?！惫署鲅糇枵咭部梢娺t脈。張仲景治療瘀血的眾多方劑，對今天辨治血瘀證仍有巨大的影響，如桃核承氣湯、抵擋湯和桂枝茯苓丸等。

3 遲脈主虛實(shí)夾雜(脾陽郁陷)

與“脈遲”相關(guān)的條文，還出現(xiàn)在357條麻黃升麻湯證，“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至……”。對于此條“脈沉遲”的解釋，《傷寒論譯釋》[11]集合了主要注家的意見，并做了歸納總結(jié)。成無己認(rèn)為是“陽氣內(nèi)陷”，喻嘉言認(rèn)為是“非陽氣衰微”，汪苓友認(rèn)為是“肺脾陽氣下陷”?；趯υ摋l文所描述證候的病因病機(jī)分析，病人外感誤下，正氣受傷，邪氣入里化熱，波及血分，故以“咳唾膿血”為主證。從以方測機(jī)(病機(jī))的角度來看，陽郁之邪需要循其來路用麻黃發(fā)散，升麻升陷下之邪，并且清熱解毒治咽喉疼痛。此外，麻黃升麻湯是一個合方，其實(shí)質(zhì)是越婢湯、桂枝湯、苓桂術(shù)甘湯和理中湯諸方的組合化裁，外加黃芩、石膏清肺胃熱，玉竹、天冬、知母滋陰，當(dāng)歸養(yǎng)血，又能夠制約麻黃辛散發(fā)越之弊，共同針對病機(jī)屬于肺熱脾寒的喉咽不利，咳唾膿血。

4 總結(jié)

綜上所述，仲景選用寸口脈法和趺陽脈法作為診斷的重要參考，因?yàn)榇缈跒椤懊}之大會”(太淵穴)，可以占驗(yàn)人體氣血流行的情況。脈象既與心臟的功能、血壓的變化、血液的質(zhì)、量以及末梢血管功能狀態(tài)有關(guān)[12]，更重要的是脈象的內(nèi)涵，即人體生命之信息[13]。

《傷寒論》涉及“脈遲”的條文較多，通過脈證并舉，并且達(dá)到理法方藥統(tǒng)一的高度，這揭示了遲脈所主病機(jī)的多樣性，體現(xiàn)了中醫(yī)脈診的獨(dú)特內(nèi)涵和外延，提示了醫(yī)者在診病的過程中，必須四診合參，同中求異，知常達(dá)變。遲脈并不專主脾胃虛寒、營血不足等虛證，也主痰水互結(jié)、陽明腑實(shí)、瘀血留阻等實(shí)證，還主虛實(shí)夾雜證。這體現(xiàn)了《傷寒論》的脈法揭示病因，提示病性和病位，指導(dǎo)臨床治療的特點(diǎn)[14]。通過相關(guān)條文間“脈遲”的比較研究，有助于加深對張仲景脈法的認(rèn)識，即從脈證比較的角度切入，以證候和方藥反證脈象所代表的病機(jī)。

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