陳睿，宋恒平

（解放軍第123醫(yī)院骨科5病區(qū)，安徽 蚌埠 233015）

雙陰性血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病是指骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)陰性HLA－B27測(cè)定又達(dá)不到其最低的OD值象限，檢驗(yàn)報(bào)告為陰性，但臨床癥狀又酷似SPA，按抗SPA治療取得滿意效果，又不至于呈現(xiàn)AS的影像學(xué)改變，這類BNSPA門診并不少見(jiàn)，筆者一直疑惑是否提筆報(bào)道，只是在跟蹤診治中，引起筆者進(jìn)一步的關(guān)注?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例，男2例，女18例；年齡18～50 歲，發(fā)病時(shí)間半月～1 年，臨床特點(diǎn)：（1）不明原因的遠(yuǎn)離骶髂關(guān)節(jié)的肩胛區(qū)酸脹，寒冷時(shí)節(jié)癥狀明顯12例；（2）腰骶部不適疼能忍受，兩髖4字癥輕度不適，骨盆擠壓及分離試驗(yàn)輕度陽(yáng)性8例；（3）所有患者隨疾病的發(fā)展，均有夜間明顯，晨起厲害，但活動(dòng)后好轉(zhuǎn)的通有癥狀；（4）所有病例都有口服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥后癥狀明顯控制，感如常人的現(xiàn)象，特別是雙氯酚酸鉀、消炎痛，未正規(guī)治療前，自服上述藥物的間隔時(shí)間逐漸縮短，且劑量自行逐漸增加。

1.2 影像學(xué)檢查 （1）RF檢查全部陰性，免疫球蛋白Ig A有4例略高于正常值，CRP、ESR肌酸激酶在首診檢查中均未見(jiàn)異常；（2）骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查報(bào)告陰性，20例患者骨盆平片報(bào)告正常，5例骶髂關(guān)節(jié)CT，3例骶髂關(guān)節(jié)MRI；均未報(bào)告異常；（3）全部病例HLA－B27檢測(cè)均報(bào)告全部陰性，10例患者的OD值在0.37以上，其中3例0.39-0.937（本院采用磁珠酶聯(lián)免疫法測(cè)定，OD值達(dá)0.4可報(bào)告弱陽(yáng)性），5例有HLA－B27陽(yáng)性家族史；

1.3 治療方法 （1）所有患者采用抗SPA治療后癥狀均得到控制。方案為柳氮磺吡啶（S5公）+雷公藤多甙（或帕夫林，正清風(fēng)痛寧，獨(dú)一味等抗風(fēng)濕藥物），2～3個(gè)月為一療程，癥狀明顯時(shí)加用20%甘露醇 250 ml，VD1/日 5～7 天，來(lái)比林 0.9×2 支，V.D1/日5～7天；除掉急性期有CRP、ESR增高，加用頭孢類抗生素的應(yīng)用外（頭孢三代抗生素3～4g，VD1/日5～7天），采用柳氮磺吡啶（SSZ）+雷公藤多甙（或帕夫林），柳氮磺吡啶（SSZ）+雷公藤多甙+甲氨蝶呤治療（MTX）等方案選擇，柳氮磺吡啶（SSZ）特別適用于改善SPA患者外周關(guān)節(jié)滑膜炎，改善患者的關(guān)節(jié)痛和發(fā)僵，甲氨蝶呤（MTX）對(duì)包括AS在內(nèi)的血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病有明顯療效，特別適用于血沉及CRP增高患者有改善作用，但可產(chǎn)生肝谷丙酶增高，可于口服MTX的同時(shí)口服葉酸片，對(duì)抗其副作用，因葉酸分子結(jié)構(gòu)與MTX類似。一般是柳氮磺吡啶（SSZ）0.5 g口服，雷藤多甙20 mg 3/日，而甲氨蝶呤（MTX）按12周服法，每周一次，第一個(gè)四周為2.5 mg、5 mg、7.5 mg、10 mg，第 2 個(gè)四周 10 mg、10 mg、10 mg，第 3 個(gè) 4 周為 10 mg、7.5 mg、5 mg、2.5 mg，總療程為36片（1片=2.5 mg），每月查肝腎功能一次。（2）口服藥中常規(guī)加服非甾體抗炎藥如雙氯酚酸鉀，且逐步減量，一般3～4周即可停用。

2 結(jié)果

全部病例門診隨訪半年～2年，癥狀均得到明顯控制，有2例一年后骶髂關(guān)節(jié)CT示骶髂關(guān)節(jié)邊緣輕度硬化，但不足診斷骶髂關(guān)節(jié)炎。

3 討論

3.1 雙陰性血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病（BNSPA）在臨床上的存在

SPA是指以中軸關(guān)節(jié)病變?yōu)樘攸c(diǎn)，常累及周圍關(guān)節(jié)，類風(fēng)濕因子多為陰性與HLA－B27密切相關(guān)的一組慢性進(jìn)行性疾病[1]。包括未分化脊柱關(guān)節(jié)?。║SPA-unspondy loarthropathies），但USPA是對(duì)骶髂關(guān)節(jié)無(wú)改變的可疑病例，應(yīng)做HLA－B27檢查，若B27陽(yáng)性，又不具備診斷標(biāo)準(zhǔn)者應(yīng)長(zhǎng)期追蹤觀察，并可按未分化型脊柱關(guān)節(jié)病進(jìn)行診治[1]，但本組全部HLA－B27陰性，故筆者以BNSPA的名下進(jìn)行診治跟蹤。這當(dāng)中也考慮到不同的醫(yī)院，不同的試劑，導(dǎo)致的報(bào)告差異，早期也提醒患者可去其他醫(yī)院重新測(cè)試HLA－B27，有3例去其他醫(yī)院測(cè)試報(bào)告仍為陰性，故后期筆者不做提醒。

3.2 HLA－B27監(jiān)測(cè)在SPA診斷中的重要性

HLA－B27在SPA的諸多病種中均是50%以上的陽(yáng)性率[1]，在強(qiáng)直性脊柱炎中HLA－B27陽(yáng)性率占據(jù)90～95%，腸病性關(guān)節(jié)炎，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎中HLA－B27陽(yáng)性率占據(jù) 75～80%[1]，USPA患者中約半數(shù)以上HLA-B27陽(yáng)性的，筆者在臨床實(shí)踐中對(duì)SPA患者的觀察中發(fā)現(xiàn)了幾種現(xiàn)象：（1）癥狀及骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)顯示陽(yáng)性，確診 AS（Ankylosing spondylitis），但HLA－B27陰性的患者往往有HLA－B27陽(yáng)性家庭史[2]，（2）SPA 患者癥狀發(fā)作時(shí) HLA－B27 檢查弱陽(yáng)性，(OD 值在 0.4～0.8），治療一段時(shí)間后，復(fù)查 HLA－B27，OD值小于0.4，檢驗(yàn)報(bào)告呈陰性，推測(cè)隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民健康體質(zhì)的增長(zhǎng)，國(guó)人免疫能力的普遍提高，HLA－B27人類白細(xì)胞抗原被體內(nèi)對(duì)應(yīng)抗體所牽制，使B27的異乎尋常的結(jié)合作用得以減弱[3]，本院近3年來(lái)就診的SPA患者中HLA－B27絕大多數(shù)呈弱陽(yáng)性，而陽(yáng)性及強(qiáng)陽(yáng)性較少見(jiàn)。（3）HLA－B27的OD值小于0.4在0.37～0.39之間，檢驗(yàn)報(bào)告陰性，其實(shí)是接近0.4的臨界值，推測(cè)是治療干預(yù)所致。

3.3 骶髂關(guān)節(jié)炎（Sacroilliitis sij）的界定

不要以為SIJ沒(méi)有影像學(xué)的表現(xiàn)就否認(rèn)骶髂關(guān)節(jié)炎的存在[4]，從癥狀性骶髂關(guān)節(jié)炎即腰骶部不明原因不適，髖關(guān)節(jié)4字征（+），骨盆擠壓分離試驗(yàn)（+）到骶髂關(guān)節(jié)呈影像學(xué)改變要有一個(gè)過(guò)程[2]，況且筆者所關(guān)注的類似BNSPA病例一直不間斷地門診治療中，對(duì)所有高度懷疑為SPA的患者，筆者一直注重對(duì)骶髂關(guān)節(jié)的物理體征檢查或詢問(wèn)有否腰骶部疼痛史，且每例都常規(guī)攝骨盆X線檢查，因?yàn)镾PA的代表性疾病AS的早期診斷關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎[1]，楊啟保等報(bào)道[5]HLA－B27陰性者，三年后僅10%發(fā)展為AS，所以在臨床上筆者團(tuán)隊(duì)除對(duì)HLAB27陽(yáng)性的USPA進(jìn)行抗SPA治療外，對(duì)HLA－B27陰性的USPA同樣進(jìn)行抗SPA治療，在SPA的診斷上把癥狀性骶髂關(guān)節(jié)炎視同影像學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎同程度的界定標(biāo)準(zhǔn)。

3.4 SPA的骶髂關(guān)節(jié)炎影像學(xué)的診斷誤區(qū)

最常見(jiàn)的是把骶髂關(guān)節(jié)髂骨致密性骨炎誤診為骶髂關(guān)節(jié)炎，該病多發(fā)于20～25歲青年女性，特別是經(jīng)產(chǎn)婦，其臨床表現(xiàn)腰骶部不適，髖4字征，骨盆擠壓分離試驗(yàn)（+），但不表現(xiàn)為炎癥性腰痛性質(zhì)的晨僵，影像學(xué)示骶髂關(guān)節(jié)下2/3髂骨區(qū)有明顯的骨密度均勻的骨小粱間隙閉塞的骨質(zhì)硬化區(qū)，其硬化區(qū)呈橢圓形或犁形，骨結(jié)構(gòu)正常，不侵犯關(guān)節(jié)面，骶髂關(guān)節(jié)間隙整齊，清晰[1]。而SPA中的骶髂關(guān)節(jié)炎，特點(diǎn)在于骶髂關(guān)節(jié)面被侵蝕硬化，最終骶髂關(guān)節(jié)融合強(qiáng)直，輕癥病人在骨盆平片出現(xiàn)明顯的骶髂關(guān)節(jié)炎之前可歷經(jīng)數(shù)年，CT和磁共振能較X線片更早發(fā)現(xiàn)一些異常改變[1]。臨床上早期發(fā)現(xiàn)影像學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎，要在骨盆讀片上下功夫，出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎陽(yáng)性體征的患者，骨盆片骶髂關(guān)節(jié)局部呈現(xiàn)“淡霧樣模糊區(qū)”時(shí)應(yīng)高度懷疑提示隨訪，在骶髂關(guān)節(jié)未發(fā)生實(shí)質(zhì)性侵蝕、硬化前，CT、MRI可以照樣沒(méi)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。本組BNSPA病人中，部分病人骨盆片中骶髂關(guān)節(jié)兩邊出現(xiàn)不寬的條狀硬化帶，筆者認(rèn)為這是SPA中骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅰ－Ⅱ級(jí)的變化，因?yàn)镾PA的特點(diǎn)是破壞關(guān)節(jié)軟骨及骨性關(guān)節(jié)面，逐漸發(fā)生纖維化和骨化。本病的主要病理變化為脊柱和骶髂關(guān)節(jié)的慢性后發(fā)性，非特異性炎癥，以關(guān)節(jié)囊、肌腱、韌帶骨附著點(diǎn)炎為特征，最后受累部位鈣化，新骨形成[1]。BNSPA的患者，一般都較HLA－B27陽(yáng)性者癥狀輕，藥物控制效果奏效快，很難見(jiàn)到骶髂關(guān)節(jié)呈鋸齒狀蟲蝕樣的SIJ，所以關(guān)節(jié)面骨化，就是以說(shuō)明骶髂關(guān)節(jié)炎實(shí)質(zhì)存在，而被誤判陰性。

3.5 BNSPA的治療

治療仍同抗SPA療法，柳氮磺吡啶，雷公藤多甙（可用帕夫林取代），癥狀明顯者加用甲氨蝶呤口服，急性期可靜脈滴注頭孢三代抗生素，20%甘露醇脫水，來(lái)比林滴注，非甾體消炎藥隨著癥狀的控制逐漸減量至停藥。

[1] 陶天遵，新編實(shí)用骨科學(xué)[M].第二版，軍事醫(yī)學(xué)出版社，2008.1620-1637.

[2] 陳睿，宋恒平，倪鳳民.青年官兵強(qiáng)直性脊柱炎（Amkylosing spondylitis AS）的門診關(guān)注及其處理措施[J].頸腰痛雜志，2013，34（1）：62－64.

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