戴駿，宋明旭，周紅

（1．江南大學附屬醫(yī)院檢驗科，江蘇無錫214062；2．江南大學附屬醫(yī)院腫瘤研究所，江蘇無錫214062；3．江蘇大學醫(yī)學院，江蘇鎮(zhèn)江212013）

高危型人乳頭瘤病毒聯(lián)合腫瘤標志物檢測對宮頸鱗癌的診斷價值

戴駿1，宋明旭2，周紅3*

（1．江南大學附屬醫(yī)院檢驗科，江蘇無錫214062；2．江南大學附屬醫(yī)院腫瘤研究所，江蘇無錫214062；3．江蘇大學醫(yī)學院，江蘇鎮(zhèn)江212013）

目的：探討高危型人乳頭瘤病毒（HPV）聯(lián)合血清腫瘤標志物癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、糖類抗原19-9（CA19-9）、糖類抗原72-4（CA72-4）、糖類抗原125（CA125）和鱗狀細胞癌抗原（SCC）及葉酸檢測在宮頸鱗癌診斷中的意義。方法：對66例宮頸鱗狀細胞癌患者、40例宮頸上皮內(nèi)瘤變患者及57例健康對照者進行HPV及上述血清腫瘤指標的檢測，分析不同組別各種指標的差異。結(jié)果：宮頸鱗癌組HPV、CEA、CA19-9、CA72-4、CA125、SCC和葉酸水平與其余兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），AFP水平各組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。ROC曲線顯示在篩選宮頸鱗癌的應(yīng)用上，HPV敏感度最高，其次是SCC，AFP與葉酸無顯著意義。使用多元判別分析顯示，除AFP外的血清腫瘤標志物聯(lián)合診斷準確率可達67．4%；而進一步將上述血清腫瘤標志物聯(lián)合HPV和葉酸，準確率可達80．5%。結(jié)論：HPV聯(lián)合血清腫瘤標志物檢測可輔助宮頸鱗癌的診斷。

宮頸鱗癌；高危型人乳頭瘤病毒；血清腫瘤標志物；葉酸

宮頸癌的發(fā)生率和病死率在女性惡性腫瘤中僅次于乳腺癌，位居第2位［1］。宮頸癌好發(fā)于30～50歲女性，但是近年來其發(fā)病呈現(xiàn)年輕化發(fā)展趨勢［2］。高危型人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染是宮頸癌的致病因子［3］，HPV的持續(xù)感染導致宮頸上皮發(fā)生不典型增生，引起不同程度的宮頸上皮瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN），繼而發(fā)生宮頸癌變。早期診斷和治療宮頸癌和癌前病變對降低宮頸癌的死亡率具有重要意義。除了傳統(tǒng)的宮頸細胞涂片、陰道鏡檢查和液基細胞學檢查（TCT），血清腫瘤標志物檢測在宮頸癌的輔助診斷、復發(fā)監(jiān)測和預后判斷中，應(yīng)用越來越廣。本文旨在探索HPV聯(lián)合血清腫瘤標志物及葉酸檢測在宮頸鱗癌中的診斷價值。

1 對象與方法

1．1 對象

2012年1月至2013年5月本院初次診斷為宮頸鱗癌患者66例，年齡32～77歲，平均（46．6± 7．6）歲。宮頸上皮內(nèi)瘤變組（CIN組）40例，年齡32～74歲，平均（52．6±11．2）歲。健康對照組57例，為排除宮頸病變和其他腫瘤的健康體檢人群，年齡29～81歲，平均（48．6±11．0）歲。全部病例經(jīng)病理診斷證實。

1．2 方法

1．2．1 HPV DNA檢測 用無菌棉拭子插入宮頸口，均勻用力旋轉(zhuǎn)5周，取出后置于培養(yǎng)管中。采用美國Digene公司的第2代基因雜交信號擴大檢測儀和試劑盒檢測13種高危型HPV亞型（即HC2）：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59和68；以HPV DNA檢測結(jié)果＞1．0 pg／mL為陽性。

1．2．2 腫瘤標志物的檢測 受檢者清晨空腹靜脈采血3 mL，2 h內(nèi)離心分離血清。采用羅氏（Roche）E170型全自動化學發(fā)光儀測定癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、糖類抗原19-9（CA19-9）、糖類抗原72-4（CA72-4）、糖類抗原125（CA125）。鱗狀細胞癌抗原（SCC）采用上海透景生命科技有限公司生產(chǎn)的流式熒光發(fā)光儀檢測。以上標志物臨界值分別為參考上限3．4 ng／mL、7 ng／mL、27 U／mL、6．9 U／mL、35 U／mL、1．5 ng／mL。

1．2．3 葉酸的檢測 空腹抽取靜脈血3 mL，2 h內(nèi)離心分離血清。采用貝克曼庫爾特（Beckman Coulter）DX800型全自動化學發(fā)光儀測定葉酸水平。葉酸的臨界參考范圍下限為3 ng／mL。

1．2．4 病理學檢查 陰道鏡下對病變最嚴重處多點取材活檢，如無異常，則常規(guī)取移行帶3、6、9、12點4處。本研究以病理組織學結(jié)果為標準。

1．3 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 17．0進行分析。由于3組結(jié)果屬非正態(tài)分布，所以以中位數(shù)（四分位間距）表示，多組比較采用Kruskal-Wallis H檢驗，組間兩兩比較采用Nemenyi檢驗。宮頸鱗癌組不同臨床分期結(jié)果方差齊性的采用方差分析和LSD-t檢驗，方差不齊則用Nemenyi檢驗。宮頸癌組與CIN組的陽性率比較采用卡方檢驗。聯(lián)合診斷應(yīng)用多元判別分析。

2 結(jié)果

2．1 各組HPV、血清腫瘤標志物和葉酸水平比較

3組間HPV、CEA、CA19-9、CA72-4、CA125、SCC、葉酸水平的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），而3組間AFP水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。進一步進行兩兩比較，宮頸鱗癌組CEA水平明顯高于CIN組（P＜0．05）。宮頸鱗癌組SCC、CA19-9、CA72-4、CA125水平明顯高于CIN組和健康對照組（P＜0．05）。宮頸鱗癌組和CIN組的HPV水平均明顯高于健康對照組（P＜0．05）。見表1。

2．2 不同臨床分期宮頸癌患者HPV、血清腫瘤標志物和葉酸水平比較

66例宮頸鱗癌患者分別來自臨床分期的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，由于Ⅳ期病例數(shù)只有2例，故只比較Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期。Ⅲ期的CEA、SCC水平均明顯高于Ⅰ期，Ⅱ期的SCC水平明顯高于Ⅰ期，Ⅰ期葉酸水平明顯高于Ⅱ期。由于CEA、CA125和SCC方差不齊，故而用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示（表2）。其余指標方差齊性，用均數(shù)±標準差±s）表示，結(jié)果見表3。

表3 不同臨床分期鱗癌AFP、CA19-9、CA72-4、HPV和葉酸水平比較 ±s

a：P＜0．05，與Ⅰ期比較

分期 n AFP（ng／mL） CA19-9（U／mL） CA72-4（U／mL） HPV（pg／m L） 葉酸（ng／mL）Ⅰ期 25 2．73±1．35 20．83±25．07 4．38±4．99 636．61±818．94 9．35±4．06Ⅱ期 28 2．03±1．03 20．42±22．82 5．47±4．37 559．56±672．83 7．20±3．64aⅢ期 11 2．41±0．96 22．30±16．76 6．77±5．87 468．02±572．43 6．98±1．98 F值0．097 0．973 0．524 0．779 0．049 2．424 0．027 0．653 0．251 2．798 P值

2．3 ROC曲線分析

由圖1可知，HPV篩選宮頸鱗癌患者的診斷價值最高，曲線下面積為0．978；其次是SCC，曲線下面積為0．909。而其他血清腫瘤標志物的曲線下面積均未超過0．8。CEA，AFP，CA19-9，CA72-4，CA125和葉酸曲線下面積分別為0．776，0．478， 0．622，0．622，0．655和0．567。

2．4 CIN組與宮頸鱗癌組HPV及腫瘤標志物陽性率比較

宮頸鱗癌組HPV、CEA、CA19-9、CA72-4、CA125和SCC陽性率均明顯高于CIN組（P均＜0．05），但血清AFP水平在兩組未見明顯差異（P＞0．05）。見表4。

2．5 各指標聯(lián)合使用的多元判別分析結(jié)果

對6種腫瘤標志物進行多元判別分析，結(jié)果表明AFP無統(tǒng)計學意義。其余5個指標聯(lián)合診斷的準確率可以達到67．4%（真陽性＋真陰性），超過了表4中單個指標的陽性率。

進一步對這個數(shù)據(jù)聯(lián)合模型加入HPV及葉酸進行修正，聯(lián)合檢驗的準確率在單純腫瘤抗原聯(lián)合診斷的基礎(chǔ)上可提高到80．5%，明顯超過單獨任何一個指標的陽性率。

3 討論

HPV的檢測具有操作簡便，靈敏度高等優(yōu)勢。有研究指出HC2檢測診斷宮頸癌的敏感性達97．1%，特異性是85．6%［4］。陰道鏡檢查、患者過多的宮頸活檢會增加出血和感染的概率，所以高危型HPV檢測在宮頸癌篩查中檢出高風險人群，降低漏診率具有重要意義。腫瘤標志物反映癌的發(fā)生和發(fā)展過程及腫瘤相關(guān)基因的激活或失活程度，但血清腫瘤標志物單獨檢測靈敏度不高。

CEA的濃度與癌癥的早、中、晚期有關(guān)，越到晚期CEA值越高［5］。本研究結(jié)果顯示AFP對于宮頸鱗癌的診斷意義不大。血清CA125水平升高越明顯，表明腫瘤負荷越大［6］，而且CA125的水平與瘤體的大小及淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移密切相關(guān)［7］。有研究表明CA72-4在非消化系統(tǒng)腫瘤中也多見升高，如在宮頸和宮內(nèi)膜癌中增高比例達29．09%［8］。本研究結(jié)果顯示宮頸鱗癌組CA72-4陽性率為25．8%，高于CIN組的7．5%。SCC存在于鱗狀上皮細胞的胞質(zhì)內(nèi)，是一種特異性很好且是最早用于診斷鱗癌的腫瘤標志物。SCC參與腫瘤的生長，有助于所有鱗狀上皮細胞起源癌的診斷和監(jiān)測。本研究結(jié)果顯示宮頸鱗癌組SCC水平顯著高于CIN組和健康對照組。健康對照組和CIN組SCC的陽性率均為0。

葉酸在體內(nèi)主要參與DNA的甲基化和DNA的合成過程，有資料報道葉酸缺乏可導致p53編碼區(qū)的低甲基化［9］。葉酸缺乏可導致DNA鏈斷裂和染色體脆性增加，其中最常見的一個脆性位點是FRA3B，而HPV16 E6癌基因與宿主DNA整合的位點也恰在此處［9］。這表明葉酸可協(xié)同HPV16致宮頸癌及癌前病變。本次研究結(jié)果顯示宮頸鱗癌組與CIN組和健康對照組葉酸水平差異有統(tǒng)計學意義，且鱗癌Ⅰ期組葉酸水平明顯高于Ⅱ期。雖然本研究納入的病例較少，但仍能在一定程度上說明隨著葉酸水平的降低患宮頸癌的危險性有增加的趨勢。

由ROC曲線得知，從單個指標來看HPV篩選宮頸鱗癌的敏感度最好，其次是SCC。但沒有單一的指標可以很好地鑒別診斷鱗癌和瘤變。因此本文嘗試用多元判別分析（multiple discriminant function analysis，MDA）的統(tǒng)計模型對多種診斷指標進行聯(lián)合分析，從而提高診斷能力。MDA方法概括來說是通過建立判別函數(shù)（d＝b0＋b1x1＋b2x2＋L＋bx）把各個變量結(jié)合起來從而得出一個判別函數(shù)分數(shù)d（discriminant score）。多元判別分析結(jié)果表明，聯(lián)合血清腫瘤標志物和HPV及葉酸能提高檢出的陽性率，達到80．5%。

綜上所述，高危型HPV檢查因其具有高靈敏度和無創(chuàng)傷性可作為宮頸癌的首選篩查方法。SCC靈敏度高，特異性高（100%），對宮頸鱗癌針對性最高，可有效地輔助宮頸鱗癌的診斷和預后判斷。血清腫瘤標志物與HPV和葉酸聯(lián)合檢測有助于宮頸鱗癌的診斷。

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R737．33

B

1671－7783（2014）05－0445－04

10．13312／j．issn．1671-7783．y140063

*：通訊作者，教授，碩士生導師，E-mail：hongzhou＠ujs．edu．cn

2014－03－19 ［編輯］何承志