張君莉

陰道鏡下宮頸活檢低診斷CIN2及以上病變的影響因素分析

張君莉

【摘要】目的評價陰道鏡下活檢診斷CIN1的準確性，分析低診斷CIN2及以上病變的影響因素。 方法回顧性分析126例陰道鏡下活檢診斷為CIN1，短期內(nèi)行宮頸環(huán)形電切術（LEEP）的病例資料，對照比較術前術后組織病理學診斷的符合率。應用Logistic回歸分析進行多因素分析。 結果LEEP術前后CIN1的符合率為53.17%（67/126），CIN2及以上病變低診斷為CIN1的比例為46.83%（59/126）。絕經(jīng)、HSIL及以上病變、HR-HPV陽性是陰道鏡下宮頸活檢低診斷CIN2及以上病變的獨立高危因素，其相對危險度OR分別為3.442、3.747、2.368。 結論陰道鏡下活檢診斷CIN1中存在CIN2及以上病變的低診斷。陰道鏡下宮頸活檢診斷CIN1時要重視絕經(jīng)、HSIL及以上病變和HR-HPV陽性等因素，參考細胞學診斷進行確診。

【關鍵詞】宮頸上皮內(nèi)瘤變宮頸活檢CIN2及以上病變低診斷

【 Abstract】 ObjectiveTo investigate the factors related to under-diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia 2(CIN2)or above lesions in CIN1 lesions diagnosed by colposcopic biopsy.MethodsThe clinical data of 126 patients diagnosed as CIN1 lesions by colposcopic biopsy,who then underwent loop electrosurgical procedure(LEEP),were retrospectively analyzed.The coincidence of histopathological diagnosis between colposcopic biopsy and LEEP was evaluated.The related factors to under-diagnosis were analyzed by multivariate Logistic regression.ResultsAmong 126 CIN1 cases diagnosed by colposcopic biopsy,67 cases(53.17%)were consistent with histopathological results after LEEP and 59 cases(46.83%)were under-diagnosed CIN2 or above lesions.Logistic regression analysis showed that menopause,cytological diagnosis of high grade squamous intraepithelial lesion(HSIL)and positive HR-HPV were the risk factors of under-diagnosis of CIN2 or above lesions in CIN1 cases diagnosed by colposcopic biopsy(OR:3.442,3.747 and 2.368 respectively).ConclusionCIN2 and above lesions may under-diagnosed in colposcopic biopsy,the factors related to under-diagnosis should be avoided.

【 Key words】 Cervical intraepithelial neoplasiaCervical biopsyCN2+Under-diagnosis

宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）是一組與宮頸癌密切相關的癌前病變，是宮頸癌防治的關鍵。陰道鏡直視下宮頸活檢是臨床診斷CIN最常用的方法，曾被認為是金標準，但目前有文獻報道,陰道鏡直視下宮頸活檢診斷CIN的準確性尚不十分理想，與宮頸環(huán)形電切術（LEEP）檢查結果相比，容易出現(xiàn)低診斷和診斷過度情況[1-4]。本研究回顧性分析了126例陰道鏡下活檢診斷為CIN1的病例，對其中CIN2及以上（CIN2+）病變的低診斷情況及其影響因素進行分析，旨在為制定針對性的措施提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料2009-01—2013-12我院婦產(chǎn)科經(jīng)陰道鏡下宮頸活檢診斷為CIN1患者126例，知情同意后于短期（3個月）內(nèi)行LEEP術。患者年齡28～60歲，平均（36.9±5.23）歲。LEEP距宮頸活檢時間為8～60d，中位時間23d。

1.2方法

1.2.1宮頸液基細胞學檢查（TCT）宮頸刷收集宮頸脫落上皮細胞，按照TBS（2001）系統(tǒng)進行結果報告。

1.2.2高危人乳頭瘤病毒（HR-HPV）檢測采用美國Digene公司第二代雜交俘獲實驗（HC2）檢測HR-HPV DNA，操作按試劑盒操作說明書進行。標本判斷標準：RLU/CO≥1.0pg/ml為陽性；否則為陰性。

1.2.3陰道鏡下宮頸活檢采用BLM-C8型光學電子數(shù)碼陰道鏡，由專職陰道鏡醫(yī)師進行檢查操作，發(fā)現(xiàn)病變區(qū)進行活檢，未發(fā)現(xiàn)病變區(qū)則行3、6、9、12點活檢。

1.2.4LEEP術采用美國 WALLACH公司生產(chǎn)QUANTUM 2000型LEEP環(huán)形電切刀。患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒，暴露宮頸后，用2%鹽酸利多卡因2ml作宮頸局部麻醉，用碘液標志移行區(qū)范圍，根據(jù)病變程度及范圍選用不同型號的環(huán)形電圈，LEEP刀功率調(diào)至50W，置CUT狀態(tài)后，距病變外緣外0.5cm處進電極，從左至右從上至下緩慢均勻連續(xù)移動電板切割組織，必要時加用方形電極切割部分頸管組織，總深度1.5～2.5cm，用球形或針狀電極電凝止血。宮頸CIN1級別以上病變包括CIN2、CIN3、宮頸鱗狀細胞癌（SCC）。

1.3統(tǒng)計學處理采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，CIN2+病變低診斷的單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用非條件logistic回歸分析進行。

2　結果

2.1LEEP病理檢查情況陰道鏡下宮頸活檢診斷的126例CIN1病例經(jīng)LEEP術后，病理結果顯示黏膜慢性炎癥病例13例（10.32%），CIN1級病例54例（42.86%），CIN2級病例33例（26.18%），CIN3級病例21例（16.67%），SCC病例5例（3.97%）。可以看出CIN1病例的符合率為53.17%（67/126），CIN2及以上病例低診斷為CIN1的比例46.83%（59/126）。

2.2TCT和HR-HPV檢測結果TCT顯示，126例患者中未見異常細胞（NILM）12例，不明確意義的非典型鱗狀上皮細胞（ASC-US）40例，不除外高度病變的非典型鱗狀上皮細胞（ASC-H）13例，低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）23例，高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）36例，宮頸鱗狀細胞癌（SCC）2例。HR-HPV顯示，高危HPV陽性96例（76.19%），陰性30例（23.81%）。

2.3低診斷CIN2及以上病變的影響因素

2.3.1單因素分析單因素分析結果顯示，年齡、絕經(jīng)與否、TCT檢查結果及HR-HPV檢測結果是陰道鏡下宮頸活檢低診斷CIN2+病例的相關因素（均P＜0.05），年齡＞40歲、絕經(jīng)、HSIL及以上病變、HR-HPV陽性的病例容易出現(xiàn)低診斷，詳見表1。

2.3.2多因素分析根據(jù)LEEP術病理檢查，判斷陰道鏡下宮頸活檢結果是否為低診斷為應變量，單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素為自變量進行非條件logistic多因素分析，結果顯示絕經(jīng)、HSIL及以上病變、HR-HPV陽性是陰道鏡下宮頸活檢低診斷CIN2及以上病例的獨立高危因素，其相對危險度OR值分別為3.442、3.747、2.368，即絕經(jīng)、HSIL及以上病變、HR-HPV陽性的病例更容易出現(xiàn)低診斷，詳見表2。

表1　陰道鏡下宮頸活檢CIN2及以上病例低診斷的單因素分析

表2　陰道鏡下宮頸活檢CIN2+病例低診斷的多因素分析

3　討論

隨著宮頸癌篩查的普及及其技術的發(fā)展，臨床診斷的CIN病例增加，治療方法也多種多樣，對治療方法的選擇主要依據(jù)陰道鏡直視下宮頸活檢組織病理學診斷結果，然而近年來隨著臨床實踐的積累，陰道鏡直視下活檢診斷CIN的準確性受到了質(zhì)疑。本研究中，陰道鏡下宮頸活檢結果中CIN2及以上病例低診斷為CIN1的比例為46.83%，與錢敏等[1]研究相近，比其他國內(nèi)外研究[2-4]偏高，可以認為陰道鏡直視下活檢確診CIN尚不夠準確。

本研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)是CIN2及以上病變低診斷的危險因素，研究發(fā)現(xiàn)陰道鏡診斷CIN的敏感度受到鱗狀上皮厚度的影響，醋白上皮厚度＜139μm者，陰道鏡查出CIN的敏感度為31.0%[5]，女性絕經(jīng)后雌激素水平降低，鱗狀上皮和醋白上皮變薄，降低了陰道鏡的敏感性，容易出現(xiàn)低診斷；另一方面，CIN嚴重病變常位于宮頸鱗柱交界，絕經(jīng)后女性的宮頸鱗柱交界退縮，無法明確宮頸鱗柱交界，從而不能進行理想的宮頸活檢，導致出現(xiàn)臨床上的診斷不足[6-7]。

本研究中陰道鏡下宮頸活檢診斷與LEEP術診斷結果符合的病例中HR-HPV陽性比例為68.66%（46/ 67），而低診斷病例中HR-HPV陽性比例為84.75%（50/ 59），兩者間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.050），多因素分析結果顯示HR-HPV陽性病例易出現(xiàn)低診斷。HPV感染尤其是高危型HPV感染是CIN發(fā)生的重要原因，也是其病變發(fā)展為宮頸癌的必要條件，而持續(xù)性HR-HPV感染可導致高級別上皮內(nèi)瘤變，幾乎100%的宮頸癌病例可以檢測到HPV感染[8-9]。CIN1和CIN2發(fā)展成為子宮頸癌的風險性分別為9%和22%，而高危型HPV陽性女性發(fā)展成CIN或更高級病變的風險比HPV陰性女性高100倍[10]。因此，應對CIN1中HR-HPV陽性和持續(xù)感染者應引起重視，縮短隨診間隔，必要時行LEEP術，減少出現(xiàn)低診斷。

有研究發(fā)現(xiàn)陰道鏡檢查前細胞學結果為HSIL的CIN1病例與細胞學結果為LSIL的病例相比，存在未檢出CIN2、CIN3或原位腺癌的危險率更高[11]，陰道鏡檢查前細胞學結果為HSIL的CIN1病例中有84%～97%存在著CIN2及以上病例低診斷[12]。錢敏等研究發(fā)現(xiàn)細胞學為HSIL是陰道鏡下活檢診斷CINI1中漏診CIN2及以上病變的是獨立高危因素（OR值為5.24，95%CI為2.00～13.73）[1]。本研究中多因素分析結果也顯示HSIL及以上病變?yōu)镃IN2+病例低診斷的危險因素（OR值為3.747，95%CI為1.079～13.008）。因此，在細胞學檢查為HSIL及以上病變者要加強對CIN2及以上病變的排查，盡量減少低診斷，在陰道鏡檢查及活檢病理診斷要警惕宮頸浸潤癌的可能[2]。

盡管陰道鏡活檢針對性強，但具有局限性，由于CIN病灶的多中心分布及不同程度病變共存，宮頸管病變隱蔽，活檢取材少，鉗夾組織過少或過淺等可能為影響因素，同時還受到臨床醫(yī)生取材技巧、陰道鏡醫(yī)師水平及病理醫(yī)師判斷等主觀因素的影響，結果容易出現(xiàn)診斷不準確，因此，應針對各檢查過程制定相應的質(zhì)控手段。另外，對陰道鏡下活檢組織學診斷的CIN1病例，建議參考細胞學診斷，因為細胞學檢查取材相對宮頸活檢或陰道鏡檢查，具有可以獲得宮頸深部的細胞的優(yōu)勢，從而減少宮頸管病灶的漏診，可更全面評估病變的程度和范圍，這一優(yōu)勢在絕經(jīng)人群中尤為突出。

4　參考文獻

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（本文編輯：沈昱平）

收稿日期：（2014-03-19）

作者單位：315040寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院婦科

Factors related to under-diagnosis of CIN2 and above lesions in CIN1 lesions diagnosed by colposcopic biopsy

ZHANG Junli.Department of Gynecology,Ningbo Medical Treatment Center Lihuili Hospital,Ningbo 315040,China