楊淑引　陳偉紅　金荷照

剖宮產(chǎn)術中縮宮素應用策略的臨床對比分析

楊淑引陳偉紅金荷照

【摘要】目的探討縮宮素在剖宮產(chǎn)手術中防治產(chǎn)后出血的應用策略。 方法選擇剖宮產(chǎn)手術150例，分成A、B兩組，A組（72例）：鉗夾臍帶時行子宮肌層注射縮宮素20 U（負荷劑量），隨后繼以40 U縮宮素緩慢靜脈滴注；B組（78例）：在鉗夾臍帶時僅以40 U縮宮素緩慢靜脈滴注（無負荷劑量）。比較兩組產(chǎn)婦術中血流動力學狀況（收縮壓、舒張壓及心率）、子宮收縮情況、出血量、手術時間、縮宮素用量及不良反應（惡心、嘔吐及頭痛）的發(fā)生率。 結果兩組產(chǎn)婦一般狀況（年齡、體重、孕齡及孕次）均無統(tǒng)計學差異。A組產(chǎn)婦在給予負荷劑量縮宮素后出現(xiàn)子宮收縮明顯加強（5～10 min）、心率增快（5～20min）、收縮壓（5～15min）及舒張壓（10～15min）下降（均P＜0.05）；A組縮宮素總用量增加（P＜0.05）。兩組產(chǎn)婦的手術持續(xù)時間、總出血量及術后并發(fā)癥均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。 結論剖宮產(chǎn)術中給予負荷劑量的縮宮素雖可提早子宮收縮時間，但對產(chǎn)婦轉歸無明顯影響，反而可影響術中血流動力學平穩(wěn)。無負荷劑量的縮宮素靜脈輸注可對產(chǎn)后出血起到相同的臨床防治效果。

【關鍵詞】縮宮素剖宮產(chǎn)不良反應血流動力學

產(chǎn)后出血是導致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血的主要因素?？s宮素可加強子宮收縮，迅速關閉子宮肌層創(chuàng)面的血竇，阻斷血流,目前仍是治療產(chǎn)后子宮收縮乏力的首選。然而縮宮素也有其固有的不良反應，其中包括抑制心肌收縮力、血管擴張和反射性心動過速等，進而影響血流動力學平穩(wěn)，尤其在大劑量應用時則更為明顯[1]。本研究擬探討剖宮產(chǎn)手術中縮宮素的應用時機及劑量，以期為縮宮素在剖宮產(chǎn)術中的應用提供臨床指導，現(xiàn)報道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料在征得產(chǎn)婦及其家屬同意后，選擇我院婦產(chǎn)科2009-10—2012-02單胎、足月妊娠行剖宮產(chǎn)術的產(chǎn)婦150例，年齡21～42（27.6±5.8）歲；孕齡35～ 42（38.7±1.3）周。按隨機數(shù)字表法將150例產(chǎn)婦分為兩組：負荷劑量縮宮素組（A組）72例；對照組（B組）78例。兩組產(chǎn)婦的一般情況（包括年齡、體重、孕齡及孕次）均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05），見表1。本研究中剖宮產(chǎn)指征：頭盆不稱，產(chǎn)婦骨盆狹窄或畸形，產(chǎn)婦伴有嚴重妊高癥，瘢痕子宮，胎盤早剝或前置胎盤。術前檢查無明顯心、肺疾病，無明顯肝、腎功能損害。排除有精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史及椎管內麻醉禁忌證者。各組產(chǎn)婦均書面同意接受椎管內麻醉，并知曉手術及麻醉可能出現(xiàn)的相關并發(fā)癥。

表1　兩組產(chǎn)婦一般情況比較

1.2方法產(chǎn)婦在術前準備室常規(guī)開放外周靜脈，未給予任何術前用藥。入手術室后給予面罩吸氧（100%氧氣：4L/min），常規(guī)心電監(jiān)護（血壓、心電圖及指脈搏氧飽和度）。各組產(chǎn)婦入手術室后，在側臥位下?lián)馤1～L2行硬膜外阻滯。待麻醉平面至T6時，行子宮下段剖宮產(chǎn)手術。在胎兒娩出，鉗夾臍帶時，A組：子宮肌層注射縮宮素20 U（負荷劑量），隨后繼以40 U縮宮素靜脈滴注（溶于1 000ml 0.9%氯化鈉溶液，滴速：40滴/ min，無負荷劑量）；B組：不給予負荷劑量（靜脈輸入與A組等體積的0.9%氯化鈉溶液作為對照），僅以40 U縮宮素緩慢靜脈滴注（溶于1 000 ml 0.9%氯化鈉溶液，滴速：40滴/min，無負荷劑量）。兩組產(chǎn)婦術后如出現(xiàn)陰道大量出血，可增加縮宮素滴注速度，或給予靜脈緩慢推注5U。如仍不能好轉，則進行手術止血。

1.3觀察指標在給予負荷劑量縮宮素前，記錄3次生命體征取平均值作為用藥前的基礎值。記錄在給予縮宮素負荷劑量后5、10、15、20、25及30min時的收縮壓、舒張壓及心率。記錄心率加快（即：較基礎值增加10次/ min以上者）及血壓降低（即：較基礎值下降超過20%以上者）的患者例數(shù)。同時，在以上各時間點時，利用盲法評估子宮收縮進行評分（0分為子宮較軟，子宮收縮乏力；4分為子宮較硬，子宮收縮有力）。另外，記錄手術持續(xù)時間、產(chǎn)婦術中及術后24 h總出血量、縮宮素總用量，惡心、嘔吐及頭痛等不良反應的發(fā)生例數(shù)。

1.4統(tǒng)計學處理采用GraphPad Prism 5.0統(tǒng)計軟件，并將數(shù)據(jù)生成線圖。測得計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較應用χ2檢驗。

2　結果

2.1兩組子宮收縮評分比較與B組產(chǎn)婦相比，A組產(chǎn)婦在縮宮素給藥后的5～10 min內子宮收縮評分明顯增加（均P＜0.05），其余各時間點均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。詳見圖1。

2.2兩組血壓、心率的比較A組產(chǎn)婦在給藥后的5～ 15min內收縮壓較基礎值明顯降低（均P＜0.05），見圖2A；10和15 min時間點時舒張壓明顯降低（均P＜0.05），見圖2B；B組產(chǎn)婦收縮壓及舒張壓在各時間點的變化無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。在縮宮素給藥的20 min內，A組產(chǎn)婦的心率與基礎值相比明顯增加（均P＜0.05），見圖2C；B組產(chǎn)婦的心率變化不明顯（P＞0.05）。

圖1　兩組子宮收縮評分比較（與B組比較，*P＜0.05）

圖2　兩組血壓、心率的比較（與B組比較，*P＜0.05）

2.3兩組術中血流動力學狀況比較見表2。

由表2可見，A組出現(xiàn)心率加快和血壓降低者較B組明顯增多（均P＜0.05）。

2.4兩組產(chǎn)婦術中情況及術后并發(fā)癥情況比較見表3。

表2　兩組術中血流動力學狀況比較[例（%）]

表3　兩組產(chǎn)婦術中情況及術后并發(fā)癥情況比較

由表3可見，與B組產(chǎn)婦相比，A組產(chǎn)婦的縮宮素總用量明顯較多（P＜0.05）。手術時間和出血量兩組均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。

2.5兩組不良反應比較見表4。

表4　兩組不良反應比較[例（%）]

由表4可見，兩組產(chǎn)婦惡心、嘔吐及頭痛的發(fā)生率未見明顯統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。

按照以前的工藝要求，在運行中如發(fā)現(xiàn)變壓器閥門破裂或者滲漏油，必須將變壓器退出運行，把本體內的油放至需更換的閥門以下。如果是更換位于變壓器底部的閥門，需放掉幾乎全部油，再拆除組件（如風冷器、聯(lián)管等）更換閥門。

3　討論

縮宮素受體廣泛分布于哺乳動物的子宮、乳腺、血管內皮、心肌及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。圍生期應用縮宮素可通過與分布在子宮內的縮宮素受體結合，引起細胞內質網(wǎng)釋放鈣離子增加，促使子宮收縮，進而實現(xiàn)輔助分娩及抑制產(chǎn)后子宮出血的目的[2]。同時，縮宮素與分布在血管內皮細胞上的縮宮素受體結合時，可使血管內皮細胞NO釋放增加、外周擴張血管，導致血壓下降及反射性心動過速[3]。此外，大劑量的縮宮素還可直接抑制心肌收縮，降低心排量[4]。這些不良反應在硬膜外麻醉（該麻醉方式本身即可導致外周血管擴張、血壓下降）及縮宮素大劑量負荷給藥時則更加顯著。

針對剖宮產(chǎn)術后的子宮收縮乏力性出血，臨床處理時多采用不同劑量的縮宮素繼以持續(xù)靜脈滴注。然而縮宮素負荷劑量的給予策略則較為混亂，尤其在基層醫(yī)院。本研究采取較常使用的20U子宮肌層注射作為對照，探討了縮宮素負荷給藥對術中血流動力學及術后轉歸的影響，結果發(fā)現(xiàn)：與未給予負荷劑量的產(chǎn)婦相比，縮宮素負荷給藥雖可暫時加快產(chǎn)婦的子宮收縮（10min），但并不影響產(chǎn)婦術中及術后總出血量，反而可增加術中血壓下降及心率增快的發(fā)生率。

英國及加拿大的用藥指南建議在應對產(chǎn)后出血時，可采用5U縮宮素緩慢靜脈注射[5-6]。近期有研究顯示，對擇期剖宮產(chǎn)術出現(xiàn)的產(chǎn)后出血，靜脈注射2U縮宮素的臨床效果要優(yōu)于5U[7]。Butwick等[8]的研究發(fā)現(xiàn)更低劑量的縮宮素（0.5～3U）也可達到滿意的臨床效果。這些研究結果無疑對傳統(tǒng)大劑量的縮宮素負荷給藥提出了挑戰(zhàn)。Jonsson等[9]的隨機雙盲研究發(fā)現(xiàn)，大劑量的縮宮素應用還與ST段壓低及心肌缺血存在相關性：5U靜脈注射時ST段壓低的發(fā)生率為7.7%，而給予10U時的發(fā)生率則可高達21.6%。本研究中并未發(fā)現(xiàn)明顯ST段異常，其原因可能是由于本研究采用子宮肌層注射的給藥方式，使縮宮素血藥濃度增加相對緩和。Balki等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，大劑量給予外源性的縮宮素可降低縮宮素受體的敏感性。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然傳統(tǒng)用藥組縮宮素的總用量明顯增加，但兩組產(chǎn)婦的總出血量并未見統(tǒng)計學差異，也提示過量的縮宮素可能導致縮宮素受體去敏感化。

總之，本研究結果提示：剖宮產(chǎn)術中給予負荷劑量的縮宮素雖可縮短子宮開始收縮的時間，但對降低產(chǎn)婦子宮收縮乏力性出血并無益處，反而可影響血流動力學穩(wěn)定。因而依據(jù)本研究結果，提倡應對剖宮產(chǎn)術后出血時僅采用縮宮素持續(xù)靜脈滴注，并不建議追加負荷劑量。

4　參考文獻

[1]Clark S L,Simpson K R,Knox G E.Garite TJ Oxytocin:new perspectives on an old drug[J].Am J Obstet Gynecol,2009,200:35 e31-36.

[2]WeiS Q,Luo Z C,QiH P,et al.Fraser WD High-dose vs low-dose oxytocin for labor augmentation:a systematic review[J].Am J Obstet Gynecol,2010,203:296-304.

[3]Thomas J,Koh S,Cooper G.Haemodynamic effects of oxytocin given as iv bolus or infusion on women undergoing Caesarean section[J].Br J Anaesth,2007,98:116-119.

[5]National Collaborating Centre for Women's and Children's Health. Caesarean Section ClinicalGuideline[M].London:RoyalCollege of Obstetricians and Gynaecologists'Press,2004:11.

[6]Schuurmans N,MacKinnon C,Lane C,et al.Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada clinical practice guidelines: prevention and management of postpartum haemorrhage[J].J SOCG,2000,88:1-11.

[7]Sartain J,Barry J,Howat P,et al.Bryant MIntravenous oxytocin bolus of 2 units is superior to 5 units during elective Caesarean sec-tion[J].Br J Anaesth,2008,101:822-826.

[8]Butwick AJ,Coleman L,Cohen S E,et al.Minimum effective bolus dose of oxytocin during elective Caesarean delivery[J].Br J Anaesth,2010,104:338-343.

[9]Jonsson M,Hanson U,LidellC.Nordén-Lindeberg S STdepression at caesarean section and the relation to oxytocin dose[J]. BJOG:An InternationalJournalofObstetrics&Gynaecology,2010, 117:76-83.

[10]Balki M,Ronayne M,Davies S,et al.Minimum oxytocin dose requirement after cesarean delivery for labor arrest[J].Obstet Gynecol,2006,107:45-50.

（本文編輯：沈昱平）

收稿日期：（2013-10-24）

作者單位：311800諸暨市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科

Comparison of different oxytocin administration regimens in cesarean section

YANG Shuyin,CHEN Weihong,JIN Hezhao.Department of Obstetrics and Gynecology,Traditional Chinese Medical Hospital of Zhuji,Zhuji 311800,China

【 Abstract】 ObjectiveTo evaluate the efficacy of different oxytocin administration regimens in treatment or prevention of postpartum hemorrhage in cesarean section.MethodsOne hundred and fifty parturients undergoing elective cesarean section were randomly assigned to receive different oxytocin delivery regimes after umbilical cord clamping.Parturients in group A receive uterine myometrial injection of 20 U oxytocin as a loading dose followed by continuous intravenous infusion of 40U oxytocin; parturients in group B received continuous intravenous infusion of 40 U oxytocin only.Parameters of hemodynamics(heart rate, systolic and diastolic blood pressure),uterine tone,blood loss,duration of surgery,oxytocin requirements and side-effects(nausea,vomiting and headache)were assessed in both groups.ResultsDemographics and obstetric data including age,weight, gestational age and gravidity of two groups had no statistical differences.Parturients in group A had an initial stronger uterine contraction(5～10 min),and an increase of heart rate(5～20 min),but had a lower systolic(5～15 min)and diastolic blood pressure (10～15 min);and had an increase of oxytocin requirements(P＜0.05).There were no significant differences in operative duration, total blood loss and side-effects between two groups(P＞0.05).ConclusionAlthough loading dose of oxytocin triggers initial stronger uterine contraction,this regime does not improve outcomes,but has negative effects on hemodynamic stability.These results suggest that an oxytocin infusion may be adequate without the need for a loading dose.

【Key words】OxytocinCesarean sectionSide effectsHemodynamics