江延姣　葉慧君　宋震坤　祝秀芝

剖宮產術腹壁橫切口4種不同縫合方法的效果比較

江延姣葉慧君宋震坤祝秀芝

【摘要】目的比較剖宮產術中腹壁橫切口4種不同縫合法縫合皮下脂肪及皮膚層的愈合效果。 方法400例行剖宮產術產婦分為4組，每組100例。A組：3-0可吸收縫線皮下脂肪層間斷縫合+5-0可吸收縫線皮內連續(xù)縫合；B組：皮下脂肪層不縫+5-0可吸收縫線皮內連續(xù)縫合；C組：3-0可吸收縫線皮下脂肪層間斷縫合+皮膚縫合器縫合皮膚；D組：皮下脂肪層不縫+皮膚縫合器縫合皮膚。完成隨訪共393例。評價指標：（1）術后切口疼痛程度：術后3d、6周采用視覺模擬評分法(VAS)評估；（2）切口并發(fā)癥：術后至6周切口感染、裂開、血腫、滲液、線結反應或硬結等情況；（3）切口縫合時間、醫(yī)療成本。（4）術后4個月產婦對手術瘢痕的舒適度和滿意度的評估，美容科醫(yī)生對手術瘢痕的滿意度評估：最低0分，最高4分。 結果 （1）4組產婦術后第3天腹壁切口疼痛程度B組與D組更輕，B組明顯輕于A組（P＜0.05），其他各組兩兩比較均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。（2）切口并發(fā)癥，D組發(fā)生率明顯低于A組（P＜0.05），主要是線結反應或硬結，其他各組兩兩比較無統(tǒng)計學差異。（3）縫合時間：各組間兩兩比較均有統(tǒng)計學差異（均P＜0.01），其中D組時間最短，B組次之，A組最長?？p合成本B組最低，C組最高。（4）4組產婦對腹部瘢痕舒適度比較，D、B兩組舒適度明顯高于A、C兩組，均有統(tǒng)計學差異（均P＜0.05）；產婦對瘢痕的滿意度評分B組最高，C組最低，但各組間均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）；美容科醫(yī)生對4組產婦腹部疤痕的滿意度評分，D組最高，B、C、A組依次降低，而且D、B兩組滿意度明顯高于A、C兩組，均有統(tǒng)計學差異（均P＜0.05）。 結論不縫合皮下脂肪層，尤其用皮膚縫合器縫合組不管從縫合的時間、產婦對切口的舒適度、美容科醫(yī)生對切口滿意度評估更優(yōu)于皮下脂肪縫合組。

【關鍵詞】剖宮產橫切口皮膚縫合皮釘

【 Abstract】 ObjectiveTo compare different suturing methods of skin and subcutaneous tissue for abdominal transverse incision in caesarean section.MethodsFour hundred women undergoing caesarean section were randomly assigned to four groups with 100 cases in each group.Group A:closure of the skin by continuous intracutaneous suturing with 3-0 absorbable sutures and closure of the subcutaneous tissue by interrupted suturing with 5-0 absorbable sutures;Group B:closure of the skin by continuous intracutaneous suturing and non-closure of the subcutaneous space;Group C:closure of the skin with staples and closure of the subcutaneous tissue by interrupted suturing with 3-0 absorbable sutures;Group D:closure of the skin with staples and non-closure of the subcutaneous space.The pain of incision was evaluated by using visual analogue scale(VAS)at 3d,6w after operation.The incision complications within 6 weeks after operation were documented,including incision infection,dehiscence,hematoma,drainage,knotting reaction and induration.Cut-suture time and medical costs were also recorded.Patients were asked to complete a survey regarding her comfort level;the satisfaction with the scar were evaluated by both patients and cosmetic surgeons 4 weeks after operation,which was rated as 0～4.ResultsThe degree of pain in group B was significantly lower than that in group A(P＜0.05).The incidence of incision complications in Group D was significantly lower than that in group A(P=0.34).There were significant differences in suture time among groups(P＜0.01):that in group D was the shortest and in group A was the longest.The medical coat in group B was the lowest and that in group C was the highest.The comfort level with the scar by patients in groups D and B was significant higher than that in groups A and C.The satisfaction with the scar by cosmetic surgeons in group D and B was significant higher than that in group A and C,and group D was the highest.ConclusionNon-closure of the subcutaneous space,particularly closure of the skin with staples have better cosmetic effect and shorter suture time,should be be a reasonable choice for abdominal transverse incision in caesarean section.

【 Key words】 Caesarean sectionAbdominal transverse incisionSkin closureStaples

目前剖宮產術在我國乃至全世界已成為婦產科最普通的手術，我國每年出生新生兒約2 000萬，其中約1 000萬的新生兒為剖宮產兒，剖宮產率高達50%，個別城市甚至達到60%～80%。隨著人民生活水平的提高，產婦對切口的美觀及功能方面的要求也越來越高。但目前關于剖宮產腹壁切口縫合的研究報道很少[1]。本研究對剖宮產術腹壁橫切口4種不同縫合皮下組織及皮膚的方法進行了比較，現將結果報道如下。

1　對象和方法

1.1對象選擇2012-01—2013-01本院住院擇期擬行剖宮產術產婦400例，均為首次剖宮產，簽署知情同意，按隨機數字表法分成4組，每組100例。4組產婦的年齡、孕周、血紅蛋白含量、腹壁切口脂肪厚度、切口長度均具可比性（均P＞0.05），詳見表1。納入標準：妊娠≥37周，擇期剖宮產，首次剖宮產，進入產程因非產科因素選擇剖宮產。剔除標準：瘢痕子宮；下腹部手術史；感染征象：胎膜早破、宮腔感染等；糖尿病產婦血糖控制不理想；長期使用糖皮質激素或免疫抑制劑；急診剖宮產術者；拒絕簽署知情同意書者；無隨訪條件者。

表1　4組產婦一般情況比較

1.2材料及器械5-0、3-0微喬抗菌可吸收縫線（美國強生公司產品）。Manipler S-2皮膚縫合器（日本馬尼株式會社產品）。

1.3方法腹壁切口均為Pfannenstiel切口。A組：3-0可吸收縫線皮下脂肪層間斷縫合+5-0可吸收縫線皮內連續(xù)縫合；B組：皮下脂肪層不縫+5-0可吸收縫線皮內連續(xù)縫合；C組：3-0可吸收縫線皮下脂肪層間斷縫合+皮膚縫合器縫合皮膚；D組：皮下脂肪層不縫+皮膚縫合器縫合皮膚。術后第2天常規(guī)切口敷料更換，滲液多及時更換。皮膚縫合器組術后6d拆除縫釘。由1位研究生進行隨訪，電話通知產婦定期來院檢查，隨訪至術后4個月，最后完成隨訪的A組97例，B組99例，C組98例，D組99例。

1.4評價指標 （1）術后切口疼痛程度：術后3d、6周采用視覺模擬評分法（VAS）評估；（2）切口并發(fā)癥：術后至6周切口感染、裂開、血腫、滲液、線結反應或硬結等情況。切口感染：切口紅腫、化膿等需要重新敞開切口；切口血腫：血液或血凝塊積聚需要重新開放切口；滲液：脂肪液化、淋巴液等積聚需要進行引流；切口裂開：切口皮膚裂開需要用蝶形膠布拉攏或縫針縫合；線結反應或硬結：局部滲液、紅腫，需要局部剪除線頭，硬結需紅外線照射、乙醇濕敷等處理。（3）切口縫合時間、醫(yī)療成本。（4）產婦對手術瘢痕的舒適度和滿意度的評估：術后4個月產婦對切口舒適度進行評估，包括：切口周圍區(qū)域的持續(xù)性疼痛程度、壓迫感、牽拽感，由于瘢痕導致的活動及心理受限制程度；對瘢痕的尺寸、可見度的滿意程度。（5）美容科醫(yī)生對手術瘢痕的滿意度評估：術后4個月由2位專業(yè)美容科醫(yī)師對同一位產婦瘢痕進行評估，取平均得分，評估醫(yī)生不知具體縫合方法，包括瘢痕的寬度、高出或低于皮膚的高度、瘢痕及瘢痕周圍組織的連續(xù)性、瘢痕顏色與周圍皮膚顏色的差異、瘢痕與其深層組織的粘連、瘢痕的裂開、瘢痕的收縮及瘢痕疙瘩等。產婦對瘢痕的舒適度、滿意度、美容科醫(yī)生對瘢痕的滿意度根據各項指標進行綜合評估，分值0～4分，最低為0分（很不滿意），最高為4分（很滿意）。

1.5統(tǒng)計學處理采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，測得計量資料采用表示，多組間樣本均數比較采用單因素方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗及Fisher精確概率法。

2　結果

2.14組產婦術后切口疼痛程度VAS評分、縫合時間及成本比較見表2。

表2　4組產婦術后切口疼痛程度VAS評分、縫合時間及成本比較

由表2可見，4組產婦術后第3天腹壁切口疼痛程度均為輕微疼痛，但B組與D疼痛程度更輕，B組與A組相比有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），其他各組兩兩比較無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。術后6周疼痛程度4組兩兩比較均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。縫合時間各組間兩兩比較均有統(tǒng)計學差異（均P＜0.01），其中D組時間最短，B組次之，A組最長。縫合成本比較：縫合成本B組最低（63元），C組最高（223元）。

2.24組產婦術后切口并發(fā)癥比較見表3。

表3　4組產婦術后切口并發(fā)癥比較（例）

由表3可見，4組產婦術后切口并發(fā)癥，A、D兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），A組與其他兩組間以及B、C、D組組間比較均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。2.34組產婦和美容科醫(yī)生對腹部瘢痕的評估比較見表4。

表4　4組產婦和美容科醫(yī)生對產婦腹部瘢痕的評估比較（分）

由表4可見，4組產婦對腹部瘢痕舒適度比較，D、B兩組舒適度明顯高于A、C兩組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），而A組與C組間、B組與D組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。4組產婦對腹部瘢痕的滿意度均較好，其中B組滿意度最高，但各組間均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。美容科醫(yī)生對4組產婦腹部瘢痕的滿意度評分，D組最高，B、C、A組依次降低，而且D、B兩組滿意度明顯高于A、C兩組，均有統(tǒng)計學差異（均P＜0.05），A組與C組間、B組與D組間比較，均無明顯統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。

3　討論

目前剖宮產率居高不下，然而剖宮產術腹壁橫切口關于皮下脂肪縫合或不縫合，以及采用皮膚縫合器或皮內縫合的隨機對照研究國內尚很少，國外部分相關研究其結果又報道不一[2-3]。本研究進行了腹壁橫切口4種不同縫合方法的隨機對照研究。影響切口愈合主要有全身和局部因素。全身因素主要是年齡，營養(yǎng)狀況。局部因素與感染、局部的異物，局部血液循環(huán)，神經支配等因素有關。瘢痕的過度增生其發(fā)生機制尚不完全清楚，可能與體質有關，也可能與組織缺血缺氧，促使其中肥大細胞分泌生長因子，使肉芽組織增生過度有關[4]。

傳統(tǒng)的切口用可吸收線縫合皮下脂肪層及皮膚層,而縫合常包含較多的組織，皮下組織如縫合過緊過密，會導致缺血壞死，引起脂肪層液化，繼而發(fā)生無菌性炎癥，形成傷口的組織增生而成硬結，縫線則會引起組織的異物排斥反應，使腫痛時間延長，甚至形成硬結。縫合的方法技術也直接影響著傷口的愈合及其美觀度，如縫合過淺造成皮下死腔、空腔，縫合過深造成皮膚內陷，深淺不一、錯位對合，則傷口凹凸不平、皮膚切緣錯位等。本研究結果顯示：術后第3天切口疼痛程度VAS評分B組最低，D組次之，可能與該兩組皮下脂肪未縫合，局部牽拉減少以及異物刺激減少有關。同時發(fā)現A組線結反應及硬結發(fā)生率最高，且顯著高于D組，考慮與組織縫合后局部缺血壞死，組織增生及縫線刺激有關。

皮下組織縫合線的吸收時間一般超過3～4個月，即使抗菌縫線也因異物刺激導致炎性反應[5]。本研究術后6周產婦對瘢痕舒適度、美容科醫(yī)生對瘢痕評估的滿意度D組最高，D、B兩組舒適度明顯高于A、C兩組，考慮D、B兩組未縫合皮下脂肪層，使其自然對合，對皮下脂肪層血液供應干擾少，組織平整、柔軟，即恢復術前解剖?？p合器表面光滑，具有高惰性，釘入深度淺，皮下組織異物少，術后3d拆除皮釘，均減少異物反應[6]。Gaertner等[7]認為用U型釘不縫合皮下脂肪層組的切口美觀度比用U型釘縫合皮下脂肪層的切口美觀度高。但Figueroa等[8]研究發(fā)現皮釘縫合增加切口感染率。本研究發(fā)現B、D兩組，因自然對合脂肪層明顯縮短了手術時間。手術成本上B組縫合成本最低，只要63元，明顯低于其他3組。

總之本研究結果顯示：剖宮產腹壁橫切口不縫合皮下脂肪層而使其自然對合，減輕術后切口疼痛程度，降低了術后的切口硬結及線結反應，切口平整美觀，縫合時間短，尤其用皮膚縫合器縫合組不管從縫合的時間、產婦對切口的舒適度、醫(yī)務人員對切口滿意度評估更優(yōu)于皮下脂肪縫合組，皮內縫合組成本最低。而兩組的切口脂肪液化、感染、裂開、血腫、與縫合組無統(tǒng)計學差異，臨床值得推廣。但在腹壁縱切口中的縫合結局需進一步研究。

4　參考文獻

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[8]Figueroa D,Jauk VC,SzychowskiJ M,et al.Surgicalstaples compared wi-th subcuticular suture for skin closure after cesarean delivery:a randomiz-ed controlled trial[J].Am J Obstet Gynecol, 2013,121(1):33-38.

（本文編輯：沈昱平）

收稿日期：（2013-09-26）

基金項目：浙江省醫(yī)學會臨床科研基金項目（2011ZYC-A19）

作者單位：310005杭州，浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)學院婦產科（江延姣、葉慧君、祝秀芝），美容科（宋震坤）

通信作者：葉慧君，E-mail：yehuihui1213@126.com

Comparison of different skin and subcutaneous tissue suturing methods for abdominal transverse incision in caesarean section

JIANG Yanjiao,YE Huijun,SONG Zhenkun,et al.Department of Gynecology and Obstetrics,the Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou 310005,China