周榮璟　徐如君

卵巢無性細(xì)胞瘤7例臨床病理觀察

周榮璟徐如君

【摘要】目的探討卵巢無性細(xì)胞瘤的臨床病理特征、診斷及鑒別診斷。 方法回顧性分析7例卵巢無性細(xì)胞瘤的臨床病理資料。 結(jié)果7例患者最常見的腹部癥狀及體征為腹部包塊（6例，85.71%），腹水（5例，71.43%），腹痛（2例，28.57%）。實(shí)驗(yàn)室檢查LDH升高4例，NSE升高4例，β－HCG升高2例，CA125升高2例，AFP升高1例；7例均為手術(shù)切除標(biāo)本，均行術(shù)中冰凍切片檢查，鏡下表現(xiàn)為瘤細(xì)胞為大小一致的圓形、多角形細(xì)胞組成，胞質(zhì)豐富淡染，瘤細(xì)胞排列成條索狀、巢狀、島嶼狀，其間均可見纖維組織間隔分隔，間隔內(nèi)見多少不一淋巴細(xì)胞浸潤。免疫組化示腫瘤細(xì)胞PLAP、CD117、OCT4、NSE呈不同程度陽性。 結(jié)論卵巢無性細(xì)胞瘤是一種少見的惡性生殖細(xì)胞腫瘤，其臨床表現(xiàn)無特異性，易誤診，需結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，確診需依賴病理學(xué)檢查及免疫組化。該病多見于年輕女性，尤其對(duì)于需保留生殖功能的女性，術(shù)中冰凍檢查的形態(tài)學(xué)鑒別診斷尤為重要。

【關(guān)鍵詞】無性細(xì)胞瘤卵巢臨床病理學(xué)

無性細(xì)胞瘤屬于卵巢的惡性生殖細(xì)胞腫瘤，占卵巢腫瘤的0.7%～3.7%[1]，多見于年輕女性，臨床表現(xiàn)無特異性，易延誤診斷。為提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，本文回顧性分析了7例卵巢無性細(xì)胞瘤的臨床病理資料，探討其診斷與鑒別診斷，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料2008-01—2012-12收住杭州市腫瘤醫(yī)院的無性細(xì)胞瘤患者7例，年齡14～27歲，平均（20.43±4.09）歲；已婚2例，未婚5例。7例患者中，出現(xiàn)腹部包塊6例（85.71%)，腹水5例（71.43%)，尿頻3例（42.86%），腹痛 2例（28.57%)，惡心、納差 2例（28.57%)，胸水1例（14.29%），胸悶、氣急 1例（14.29%）。實(shí)驗(yàn)室檢查乳酸脫氫酶（LDH）升高4例，神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）升高4例，血清絨毛膜促性腺激素（β－HCG）升高2例，CA125升高2例，AFP升高1例。

1.2方法所有患者均行手術(shù)切除，標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛溶液固定，取材，常規(guī)脫水，石蠟包埋，切片經(jīng)HE染色制片，光鏡觀察。免疫組化一抗選用PLAP（胎盤堿性磷酸酶）、CD117、OCT4、NSE、β－HCG、AFP、CK、EMA、ainhibin、CD30和Ki-67，采用EnVision法染色。所有試劑均為即用型，購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司。用PBS代替一抗作陰性對(duì)照，操作步驟嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

2　結(jié)果

2.1巨檢腫瘤最大者22cm×13cm×13cm，最小者10cm×8cm×7cm；發(fā)生在左側(cè)2例，右側(cè)5例；7例切面均為灰白，實(shí)性魚肉樣，其中5例表面光滑，被膜完整，另2例突破卵巢被膜，腫瘤浸潤輸卵管傘端，并累犯盆底及直腸表面。

2.2鏡檢鏡下可見腫瘤細(xì)胞呈條索狀、巢狀2例(圖1)，島嶼狀4例，均可見纖維組織間隔分隔，間隔內(nèi)見多少不一淋巴細(xì)胞浸潤，1例術(shù)前行紫杉醇與順鉑聯(lián)合化療方案（TP）化療后，瘤細(xì)胞由大小混合的多角形細(xì)胞組成，呈散在排列，間質(zhì)大量淋巴細(xì)胞浸潤，無纖維間隔（圖2）；瘤細(xì)胞核形態(tài)一致，胞質(zhì)豐富，細(xì)胞邊界清楚，核圓居中，核仁明顯，核分裂像多少不等；2例伴有壞死，1例瘤細(xì)胞巢邊緣可見增生的卵泡。

圖1　腫瘤細(xì)胞呈條索狀、巢狀排列，其間可見纖維組織間隔分隔，間隔內(nèi)見少量淋巴細(xì)胞浸潤；瘤細(xì)胞核形態(tài)一致，核圓居中（HE染色，×200）

圖2　經(jīng)TP方案化療后無性細(xì)胞瘤，瘤細(xì)胞由大小混合的多角形細(xì)胞組成，呈散在排列，間質(zhì)大量淋巴細(xì)胞浸潤，無纖維間隔（HE染色，×200）

2.3免疫組化7例標(biāo)本的腫瘤細(xì)胞PLAP均陽性（7/ 7）、CD117（圖3、4）均陽性（7/7）、OCT4（圖5、6）均陽性（7/7），其中6例NSE陽性（6/7）；Ki-67增殖指數(shù)為20%～40%，局灶CK陽性有2例（2/7），a-inhibin 1例局部陽性（1/7），β－HCG 1例局灶陽性（1/7）；7例標(biāo)記AFP、EMA、CD30均呈陰性表達(dá)。

3　討論

卵巢無性細(xì)胞瘤是一種由原始生殖細(xì)胞異常增生而形成的惡性腫瘤，多見于10～30歲的年輕女性，平均年齡20歲[2]，屬于非普查對(duì)象，早期診斷較為困難。本病的最常見的首發(fā)癥狀為腹痛、腹脹或發(fā)現(xiàn)腹部包塊，部分伴陰道流血或原發(fā)性閉經(jīng)等，少數(shù)合并性腺發(fā)育不良。其生長快，約2/3患者局限于一側(cè)卵巢[3]。本資料中腹部癥狀、體征為腹部包塊6例，腹水5例，腹痛2例，左側(cè)2例，右側(cè)5例，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4]，以單側(cè)為主，好發(fā)于右側(cè)，可能與右側(cè)性腺發(fā)育分化、發(fā)育比左側(cè)慢有關(guān)[5]。腫瘤多為圓形或橢圓形，常保持卵巢原形，直徑3～ 50cm，質(zhì)如軟橡皮樣，切面為實(shí)性魚肉樣，有不同程度的出血、壞死或囊性變，常有完整的被膜，晚期可突破被膜，本資料有2例突破卵巢被膜并累及盆底及直腸表面。鏡下可見瘤細(xì)胞彌漫分布并被纖維間隔分隔成松散的巢、索和片狀，并常伴明顯的淋巴細(xì)胞浸潤。瘤細(xì)胞胞漿豐富，核大中位，核仁大而嗜酸，核分裂多少不等。少數(shù)可合并存在內(nèi)胚竇瘤、未成熟畸胎瘤、胚胎性癌、絨癌以及性腺母細(xì)胞瘤等其他類型生殖細(xì)胞腫瘤成分[6]。本資料中腫瘤細(xì)胞呈條索狀、巢狀2例，島嶼狀4例，1例術(shù)前行TP方案化療后，瘤細(xì)胞由大小混合的多角形細(xì)胞組成，呈散在排列；2例伴有壞死，1例瘤細(xì)胞巢邊緣可見增生的卵泡，易誤診為合并性腺母細(xì)胞瘤。本組患者均經(jīng)充分取材未見合并其他生殖細(xì)胞腫瘤成分。

本病臨床癥狀無特異，在病理診斷過程中，應(yīng)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，β－HCG、AFP、LDH、NSE、CA125等的檢測，生殖細(xì)胞腫瘤患者可伴有血清β－HCG升高，提示具有兩種細(xì)胞的克隆，一種是合胞體滋養(yǎng)層，如絨毛膜上皮癌等，另一種是合體滋養(yǎng)層巨細(xì)胞，常見于精原細(xì)胞瘤或無性細(xì)胞瘤，β－HCG無特異性，本資料中有2例升高。生殖細(xì)胞腫瘤患者血清AFP常升高，對(duì)無性細(xì)胞瘤亦無特異性。而LDH是一種與各種實(shí)體腫瘤生長與消退相關(guān)的糖分解酶，其升高具有輔助診斷價(jià)值，本資料中升高4例，可能與病例少有關(guān)。本資料中血清NSE升高4例，NSE抗體陽性表達(dá)率85.71%，趙玲玲等[7]報(bào)道其陽性率為70.09%，認(rèn)為NSE抗體研究可作為無性細(xì)胞瘤的組織學(xué)診斷，而血清NSE水平測定可能有助于監(jiān)測無性細(xì)胞瘤的臨床過程及臨床診斷。測定CA125對(duì)卵巢惡性腫瘤具有輔助診斷價(jià)值，特別是卵巢上皮癌，而對(duì)卵巢無性細(xì)胞瘤無特異性[8]。

圖3　無性細(xì)胞瘤中CD117陽性表達(dá)，定位于細(xì)胞膜（EnVision法，×400）

圖4　經(jīng)TP方案化療后無性細(xì)胞瘤CD117陽性表達(dá)，定位于細(xì)胞質(zhì)（EnVision法，×200）

圖5　無性細(xì)胞瘤中OCT4陽性表達(dá)，定位于細(xì)胞核（EnVision法，×200）

圖6　經(jīng)TP方案化療后無性細(xì)胞瘤OCT4陽性表達(dá)，定位于細(xì)胞核（EnVision法，×200）

免疫組化在無性細(xì)胞瘤的診斷中有很大幫助，盧金鑲等[9]報(bào)道PLAP表達(dá)率為97.37%，本資料中其表達(dá)率為100%，與趙玲玲等[7]報(bào)道一致，提示PLAP可作為卵巢無性細(xì)胞瘤的重要標(biāo)記物。田冰等[10]認(rèn)為CD117是卵巢無性細(xì)胞瘤很好的標(biāo)記，卵巢生殖細(xì)胞腫瘤若有CD117陽性表達(dá)，尤其是典型的細(xì)胞膜上的陽性表達(dá)應(yīng)考慮其含有無性細(xì)胞瘤成分，反之如果卵巢生殖細(xì)胞腫瘤中CD117無表達(dá)則非無性細(xì)胞瘤可能性大，本資料7例患者CD117均為陽性，與田冰等[10]報(bào)道一致，6例定位于細(xì)胞膜，1例經(jīng)TP方案化療后定位于細(xì)胞質(zhì),其中的意義有待積累更多病例進(jìn)一步研究。本資料中OCT4表達(dá)率為100%，與Looijenga等[11-12]研究結(jié)果一致，有文獻(xiàn)認(rèn)為OCT4是無性細(xì)胞瘤的一個(gè)特異度和敏感度均較高的標(biāo)記物[13-14]；而CD30均未見表達(dá)，與滕梁紅等[13]報(bào)道一致。

卵巢無性細(xì)胞瘤在冰凍診斷中形態(tài)學(xué)鑒別尤為重要，首先與胚胎性癌鑒別，胚胎性癌細(xì)胞形態(tài)不同，間質(zhì)散在淋巴細(xì)胞無肉芽腫，瘤細(xì)胞中等至大、多邊形、胞界不清，它們經(jīng)常形成合胞體細(xì)胞團(tuán)塊伴有中心壞死，合體滋養(yǎng)層細(xì)胞樣巨細(xì)胞常見，核居中、多形性、含一個(gè)或多個(gè)大的核仁，核分裂常見，大約2/3患者有激素影響癥狀,血清β－HCG水平通常升高；而無性細(xì)胞瘤細(xì)胞形態(tài)及結(jié)構(gòu)一致，間質(zhì)內(nèi)有淋巴細(xì)胞及肉芽腫，合體滋養(yǎng)層細(xì)胞樣巨細(xì)胞少見。其次是卵巢惡性淋巴瘤，其最常見于年齡較大的女性，多累及雙側(cè)卵巢，由形態(tài)不同的淋巴瘤細(xì)胞彌漫分布形成，缺乏纖維間隙，細(xì)胞核經(jīng)常出現(xiàn)卷曲；而無性細(xì)胞瘤之小細(xì)胞型由小圓形細(xì)胞組成，間質(zhì)中有淋巴細(xì)胞浸潤；前者多見于中年以上女性，后者多見于年輕女性。本組病例中1例術(shù)前行TP方案化療腫瘤細(xì)胞僅見少量大細(xì)胞呈團(tuán)或散大分布，間質(zhì)大量小淋巴細(xì)胞浸潤，酷似霍奇金淋巴瘤，因此術(shù)中冰凍檢查對(duì)病史及臨床治療情況的了解同樣很重要。卵巢性腺母細(xì)胞瘤最常見于10～30歲年輕女性，大多具有閉經(jīng)或早期發(fā)生的繼發(fā)性閉經(jīng)，這種腫瘤在1/3以上病例為雙側(cè)，單側(cè)病例顯示右側(cè)稍居多，鏡下一般出現(xiàn)大量界限完好的細(xì)胞巢，每個(gè)巢由厚的基底膜包被且包埋于纖維結(jié)締組織中，可見大生殖細(xì)胞，伴有支持或顆粒樣細(xì)胞，排列呈濾泡狀，腺腔內(nèi)有嗜酸性透明物質(zhì)及鈣化灶；而無性細(xì)胞瘤缺乏這些特征。卵巢透明細(xì)胞癌由透明細(xì)胞和鞋釘細(xì)胞組成，透明細(xì)胞胞質(zhì)透明，易與無性細(xì)胞瘤之大細(xì)胞型混淆，注意鑒別。

綜上所述，卵巢無性細(xì)胞瘤是一種少見的惡性生殖細(xì)胞腫瘤，其臨床表現(xiàn)無特異性，易誤診，需結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，確診需依賴病理學(xué)檢查及免疫組化。該病多見于年輕女性，尤其對(duì)于需保留生殖功能的女性，術(shù)中冰凍檢查的形態(tài)學(xué)鑒別診斷尤為重要。

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（本文編輯：沈昱平）

收稿日期：（2013-12-25）

作者單位：310002杭州市腫瘤醫(yī)院病理科（周榮璟）；杭州市第一人民醫(yī)院病理科（徐如君）

Clinicopathology of ovarian dysgerminoma:a report of 7 cases

ZHOU Rongjing，XU Rujun.Department of Pathology，Hangzhou Cancer Hospital,Hangzhou 310002,China

【 Abstract】ObjectiveTo investigate the clinicopathologic features，diagnosis and differential diagnosis of ovarian dysgerminoma.MethodsThe clinicopathological data of 7 cases of ovarian dysgerminoma were retrospectively analyzed.Results The abdominal symptoms and signs included abdominal mass(n=6),ascites(n=5)and abdominal pain(n=2).The laboratory tests showed elevated serum lactate dehydrogenase(LDH),neuronspecific enolase(NSE),chorionic gonadotropin(β－HCG),carbohydrate antigen 125(CA125)and alpha fetoprotein(AFP)in 4,4,2,2 and 1 cases respectively.All the cases underwent surgical excision of the ovary and frozen sections were made.Microscopically，tumor cells were composed of uniform size circular,polygonal cells with rich and light-stain cytoplasm;tumor cells were ranged as cords，nests and islands and separated by fibrous belts which were thin and contained infiltrated lymphocytes.Immunohistochemistry showed different extent of positive stain of PLAP, CD117,OCT4 and NSE in tumor cells.ConclusionOvarian dysgerminoma is a rare malignant germ cell tumor with no specific clinical manifestations;the diagnosis depends on pathological examination and immunohistochemistry.

【Key words】DysgerminomaOvarianClinical pathology