陳淑萍　習(xí)建華

●臨床研究

不同劑量右美托咪啶復(fù)合麻醉對阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者腭咽成形術(shù)蘇醒期的影響

陳淑萍習(xí)建華

【摘要】目的比較不同劑量右美托咪啶復(fù)合麻醉對阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）患者懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）蘇醒期的影響。 方法選取在全麻下行UPPP的OSAS患者60例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為Ⅰ組、Ⅱ組和Ⅲ組，各20例。Ⅱ組和Ⅲ組在麻醉誘導(dǎo)前先予右美托咪啶0.5μg/kg作為負(fù)荷劑量，術(shù)中Ⅱ組持續(xù)靜脈泵注右美托咪啶0.3μg/（kg·h），Ⅲ組術(shù)中持續(xù)泵注右美托咪啶0.6μg/（kg·h），Ⅰ組持續(xù)泵注等容量0.9%氯化鈉溶液。觀察術(shù)前（T0）、拔管即刻（T1）、拔管后10min（T2）HR、MAP、皮質(zhì)醇濃度變化，記錄氣管拔管時(shí)間、Ramsay鎮(zhèn)靜評分和拔管期不良反應(yīng)發(fā)生率。 結(jié)果3組患者氣管拔管時(shí)間、呼吸抑制、惡心、嘔吐發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。3組患者HR、MAP、皮質(zhì)醇濃度T1、T2較T0明顯增加，Ⅰ組在T1、T2時(shí)點(diǎn)明顯升高（P＜0.01），Ⅱ組和Ⅲ組在T2輕度升高（P＜0.05），在T2升高不明顯（P＞0.05）；Ⅱ組和Ⅲ組較Ⅰ組在T1、T2時(shí)點(diǎn)HR、MAP、皮質(zhì)醇濃度均有明顯下降（P＜0.05或0.01）；與Ⅱ組相比，Ⅲ組患者在T1HR、MAP、皮質(zhì)醇濃度明顯下降（P＜0.05），但在T2差異不明顯（P＞0.05）。與Ⅰ組比較，Ⅱ組和Ⅲ組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯增加（P＜0.05或0.01）；與Ⅱ組相比，Ⅲ組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯增加（P＜0.05）。Ⅱ組和Ⅲ組患者的躁動(dòng)發(fā)生率也低于Ⅰ組（P＜0.01）。 結(jié)論右美托咪啶0.6μg/（kg·h）對OSAS患者UPPP術(shù)后蘇醒期能提供安全有效的拔管條件，減少應(yīng)激反應(yīng)，而不影響呼吸。

【關(guān)鍵詞】右美托咪啶阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征懸雍垂腭咽成形術(shù)蘇醒期

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）患者通常在全麻下行懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）。該類患者對鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物敏感，蘇醒期間易因鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物作用殘留易發(fā)生舌后墜、呼吸抑制而缺氧，而鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛不足又會導(dǎo)致蘇醒期躁動(dòng)，引發(fā)手術(shù)區(qū)出血、氣道水腫、心肌氧耗增加以及缺氧的情況。因此術(shù)后拔管期的麻醉處理是麻醉醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。右美托咪啶具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用，能降低心率、血壓而對呼吸沒有影響。因此，筆者探討了不同劑量右美托咪啶對OSAS患者UPPP術(shù)后蘇醒期的影響，為臨床麻醉提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對象和方法

1.1對象選取2012-01—2013-08在我院擇期行改良腭咽成形手術(shù)患者60例，均為男性，年齡25～46（38.5± 9.2）歲；體重62～89（77.5±8.5）kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：本研究開始前4周內(nèi)曾參加過其他臨床試驗(yàn)；心肺功能不全；糖尿病，酸堿電解質(zhì)失衡者；嚴(yán)重的肝、腎及血液系統(tǒng)功能障礙患者；術(shù)前決定術(shù)后帶管回ICU患者。經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，患者均知情同意。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組，每組20例。3組患者間年齡、體重和手術(shù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1　3組患者年齡、體重和手術(shù)時(shí)間的比較

1.2方法術(shù)前均未用藥，入手術(shù)室后開放靜脈、橈動(dòng)脈，連接多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測有創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度（SpO2）及呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。采用腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）監(jiān)護(hù)儀（美國Aspect Medical Systems公司）監(jiān)測患者麻醉深度。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04mg/kg、丙泊酚1.5～2.0mg/kg、芬太尼3.0～4.0μg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg,待患者意識消失、肌松完全后，可視喉鏡直視下完成氣管插管。機(jī)械通氣：潮氣量8～10ml/kg,呼吸頻率 10～12次/min，呼吸比1∶2，維持PETCO235～40mmHg。麻醉維持：丙泊酚3～5mg/（kg·h），七氟醚1%～2%吸入及持續(xù)靜脈泵入瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min）。通過調(diào)整丙泊酚用量，維持BIS 35～55。必要時(shí)間斷靜脈注射肌松藥。Ⅱ組和Ⅲ組誘導(dǎo)前靜脈注射右美托咪啶0.5μg/kg作為負(fù)荷劑量，并在10min內(nèi)完成，術(shù)中Ⅱ組持續(xù)靜脈泵注右美托咪啶0.3μg（/kg·h），Ⅲ組持續(xù)靜脈泵注右美托咪啶0.6μg（/kg·h），Ⅰ組持續(xù)泵注等容量0.9%氯化鈉溶液。術(shù)畢前30min停用右美托咪啶，術(shù)畢前10min停用其他藥物，靜脈注射氟比洛芬酯50mg、芬太尼30μg。純氧間歇正壓通氣至自主呼吸完全恢復(fù)，吸盡氣道、口腔分泌物，采取頭高位氣管拔管，拔管前新斯的明1mg、阿托品0.5mg靜脈注射拮抗殘余肌松。1.3觀察指標(biāo)分別記錄3組患者拔管時(shí)間以及術(shù)前（T0）、拔管即刻（T1）、拔管后10min（T2）的HR、MAP，并采血檢測皮質(zhì)醇濃度；拔管后10min監(jiān)測呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率，Ramsay鎮(zhèn)靜評分，躁動(dòng)發(fā)生率。Ramsay鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)：1分為煩躁不安；2分為清醒，安靜合作；3分為嗜睡，對指令反應(yīng)敏捷；4分為淺睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分為入睡，對呼喚反應(yīng)遲鈍；6分為深睡，對呼喚無反應(yīng)。躁動(dòng)采用4級評估方法：1級為平靜；2級為輕度躁動(dòng)，但可配合，能夠平靜下來；3級為中度躁動(dòng)，不容易安靜下來；4級為重度躁動(dòng)，定向障礙；1級和2級為無躁動(dòng)，3級和4級為躁動(dòng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用重復(fù)測量方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher確切概率法，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.13組患者氣管拔管時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生率的比較3組患者氣管拔管時(shí)間、呼吸抑制和惡心、嘔吐的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表2。

表2　3組患者氣管拔管時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

2.23組患者HR、MAP、皮質(zhì)醇濃度的變化3組患者在T1、T2時(shí)點(diǎn)HR、MAP、皮質(zhì)醇濃度均較T0時(shí)升高，Ⅰ組在T1、T2均有明顯升高（P＜0.01），Ⅱ組和Ⅲ組在T1輕度升高（P＜0.05），但T2時(shí)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與Ⅰ組相比，Ⅱ組和Ⅲ組在T1、T2時(shí)點(diǎn)HR、MAP、皮質(zhì)醇濃度均有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）；與Ⅱ組相比，Ⅲ組患者在T1時(shí)點(diǎn)HR、MAP、皮質(zhì)醇濃度明顯下降（P＜0.05），但在T2時(shí)點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表3。

表3　3組患者HR、MAP、皮質(zhì)醇的比較

2.33組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分與躁動(dòng)發(fā)生率的比較與Ⅰ組比較，Ⅱ組和Ⅲ組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯增加（P＜0.05或0.01）；與Ⅱ組相比，Ⅲ組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯增加（P＜0.05）。Ⅱ組和Ⅲ組患者的躁動(dòng)發(fā)生率低于Ⅰ組（P＜0.01），詳見表4。

表4　Ramsay鎮(zhèn)靜評分、躁動(dòng)發(fā)生率的比較

3　討論

OSAS患者由于上呼吸道嚴(yán)重梗阻，易引起睡眠不佳、缺氧、心肌缺血等癥狀，行UPPP能緩解患者癥狀，但傳統(tǒng)麻醉方法在蘇醒期由于咽喉黏膜水腫、疼痛等引起血壓增加、心率增快等應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生，患者經(jīng)常煩躁不安、呼吸急促、缺氧甚至墜床等意外發(fā)生[1]。本研究Ⅰ組患者在拔管期HR、MAP、皮質(zhì)醇濃度增加明顯，拔管后躁動(dòng)發(fā)生率高于其他兩組。

右美托咪啶是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有中度鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，且無呼吸抑制作用[2-3]，能抑制去甲腎上腺素的釋放，降低血兒茶酚胺濃度[4-5]，穩(wěn)定血壓。有研究發(fā)現(xiàn)，拔管前應(yīng)用右美托咪啶可以減少頭頸部手術(shù)全麻拔管期患者的不良反應(yīng)，且有術(shù)后早期鎮(zhèn)痛作用[6]。OSAS患者拔管期易于出現(xiàn)心率增快，而右美托咪啶對循環(huán)的影響主要是減慢心率，穩(wěn)定血壓，下調(diào)血皮質(zhì)醇濃度，減少應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生，從而避免了血流動(dòng)力學(xué)紊亂；Ⅱ、Ⅲ組Ramsay鎮(zhèn)靜評分高，躁動(dòng)發(fā)生率低，蘇醒更平穩(wěn)，對惡心、嘔吐也有一定抑制作用，且0.6μg/（kg·h）維持劑量右美托咪啶顯示了更好的蘇醒期管理。

綜上所述，與對照組和0.3μg/（kg·h）組相比，0.6μg/（kg·h）右美托咪啶維持劑量對OSAS患者UPPP術(shù)后蘇醒期能提供較為安全、有效的拔管條件，減少應(yīng)激反應(yīng)，而不影響呼吸。但尚需要進(jìn)一步的研究得出劑量反應(yīng)曲線，明確右旋美托咪啶最低有效劑量。

4　參考文獻(xiàn)

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（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

收稿日期：（2013-12-09）

基金項(xiàng)目：浙江省醫(yī)學(xué)會臨床科研基金項(xiàng)目（2011zyc/A30）

作者單位：310006杭州市第一人民醫(yī)院麻醉科

通信作者：陳淑萍，E-mail：spchencn@163.com

Effects of different doses of dexmedetomidine on recovery of anesthesia in patients with obstructive sleep apnea syndrome undergoing uvulopalatopharyngoplasty

CHEN Shuping,XI Jianhua.Department of Anesthesiology,Hangzhou First People's Hospital,Hangzhou 310006,China

【 Abstract】 ObjectiveTo evaluate the effects of different doses of dexmedetomidine on recovery of anesthesia in patients with obstructive sleep apnea syndrome(OSAS)undergoing uvulopalatopharyngoplasty(UPPP).MethodsSixty OSAS patients scheduled for elective UPPP were randomly divided into three groups with 20 in each:in group I,NS was given as control;in group II and III,a load dose of 0.5μg/kg dexmedetomidine was given followed by infusion of 0.3μg/kg·h-1or 0.6μg/kg·h-1dexmedetomidine respectively.Combined anesthesia was maintained with sevoflurane,propofol and remifentanyl to keep the BIS values between 35 and 55.Heat rate(HR),mean arterial blood pressure(MAP)and serum concentration of cortisol were measured before surgery(T0),on extubation(T1)and 10 min after extubation(T2).The extubation time after anesthesia withdrawal and the occurrence of emergence agitation were documented.The incidences of respiratory depression and post-operation nausea and vomiting(PONV)and Ramsay sedative scores after extubation were also recorded.ResultsIn the group I,HR,MAP and the serum concentration of cortisol at T0were significantly lower than those at T1and T2(P＜0.01),while in the group II and group III, HR,MAP and the serum concentration of cortisol at T1were significantly higher than those at T0(P＜0.05),but they returned to baseline and there were no differences between T2and T0.There were significant differences in these three indexes at T1among 3 groups;there were significant differences at T2between groups I and II,but no difference between groups II and III.There were also significant differences in Ramsay sedative scores among 3 groups(P＜0.05).The incidence of emergence agitation in group I was significantly higher than that in groups II and III(P＜0.01).There were no differences in extubation time,incidence of respiratory depression and PONV among three groups.ConclusionContinuous infusion of 0.6μg/kg·h-1dexmedetomidine duringthe combined anesthesia in OSAS patients undergoing UPPP can attenuate stress response,not affect respiration and result in efficient extubation and a safe and comfortable awaking period.

【Key words】DexmedetomidineObstructive sleep apnea syndromeUvulopalatopharyngoplastyRecovery period