車海斌　卜建朝　倪衛(wèi)國(guó)　馬海峰　柯紀(jì)定

D-二聚體和C反應(yīng)蛋白水平對(duì)輕中型急性胰腺炎胰腺壞死的預(yù)測(cè)作用

車海斌卜建朝倪衛(wèi)國(guó)馬海峰柯紀(jì)定

【摘要】目的評(píng)價(jià)入院時(shí)測(cè)定的D-二聚體和C反應(yīng)蛋白（CRP）水平對(duì)輕中型急性胰腺炎（AP）胰腺壞死的預(yù)測(cè)作用。 方法測(cè)定62例發(fā)病72h內(nèi)輕中型AP患者入院時(shí)D-二聚體和CRP水平，并用ROC曲線分析D-二聚體和CRP對(duì)胰腺壞死的預(yù)測(cè)作用。結(jié)果D-二聚體和CRP水平在多數(shù)患者中升高。ROC曲線分析結(jié)果顯示D-二聚體和CRP水平均可以有效預(yù)測(cè)胰腺壞死的發(fā)生，曲線下面積分別達(dá)到0.927和0.961；其中D-二聚體水平在有無發(fā)生胰腺壞死的患者之間差異明顯（P＜0.001），其預(yù)測(cè)精確性也略高于CRP。 結(jié)論無論是D-二聚體還是CRP水平，對(duì)輕中型AP患者的胰腺壞死均有一定的預(yù)測(cè)作用，D-二聚體的預(yù)測(cè)精確性更高。

【關(guān)鍵詞】急性胰腺炎D-二聚體C-反應(yīng)蛋白R(shí)OC曲線

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是一種常見的胰腺起源的炎癥性疾病，其病理變化可從局限性的水腫滲出到廣泛的壞死感染，病情也由輕到重。因此，胰腺炎的早期分類和預(yù)后預(yù)測(cè)一直是研究的熱點(diǎn)。1992年的亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于輕型胰腺炎和重型胰腺炎的分類方法盡管存在評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)影響因素多、局部并發(fā)癥定義不明確等一系列問題，但仍是目前最被廣泛接受的分類方法[1]?；趤喬靥m大標(biāo)準(zhǔn)存在的問題，Dellinger等[2]根據(jù)患者是否出現(xiàn)一過性或者持續(xù)性器官功能不全，將AP分為輕、中、重、危重四型，其中輕型和中型的病例占據(jù)80%以上。在輕中型患者中，由于是否出現(xiàn)胰腺壞死其預(yù)后和病程也不盡相同。以往常用的診斷方法為增強(qiáng)CT檢查，但在發(fā)病后48h內(nèi)很容易遺漏胰腺壞死，從而低估患者的病情嚴(yán)重程度[3]。如何在AP早期應(yīng)用一些輔助診斷指標(biāo)來判斷胰腺壞死的出現(xiàn)，也成為研究的熱點(diǎn)。本研究通過分析患者入院后24h內(nèi)的D-二聚體和C反應(yīng)蛋白（CRP）水平，評(píng)估這兩個(gè)常用臨床指標(biāo)對(duì)胰腺壞死的預(yù)測(cè)價(jià)值及其與疾病預(yù)后的關(guān)系。

1　對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象 系2008-11—2011-05入住本院的發(fā)病72h內(nèi)的輕中型AP患者。AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：上腹疼痛，血清淀粉酶高于正常上限3倍以上或者CT檢查提示典型的胰腺炎改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：有凝血系統(tǒng)疾病史或者6周內(nèi)有急性心肌梗死或者腦梗死史；妊娠胰腺炎；非首次發(fā)作的AP。本組患者共62例，其中男37例，女25例，年齡（49.8±17.1）歲；病因包括膽源性32例（51.6%），酒精性4例（6.5%），高脂血癥11例（17.7%），自發(fā)性15例（24.2%）；BMI 24.6±3.6 kg/m2；ACHEII評(píng)分7.6±4.1；CT評(píng)分2.5±1.5；Ranson評(píng)分2.0±1.4；發(fā)生胰腺壞死16例(25.8%)；住院時(shí)間（10.1±5.2）d。入院時(shí)D-二聚體水平（0.60±0.93）mg/L，CRP水平（56.6±63.7）mg/L。

1.2診斷定義輕型AP定義為無器官功能不全和胰腺壞死，中型AP定義為有一過性器官功能不全或者胰腺壞死，重型AP定義為有持續(xù)性器官功能不全或胰腺壞死感染，危重型AP定義為合并持續(xù)性器官功能不全或胰腺壞死感染。AP的并發(fā)癥主要包括全身并發(fā)癥（一過性或持續(xù)性器官功能不全）和局部并發(fā)癥（胰腺壞死、胰腺壞死感染）。器官功能不全主要定義3個(gè)器官系統(tǒng)，即心血管：需要血管活性藥物維持功能；腎臟：血肌酐≥171μmol/L；呼吸：PaO2/FiO2≤300mmHg。器官功能不全持續(xù)不超過48h則定義為一過性器官功能不全，反之則定義為持續(xù)性器官功能不全。胰腺壞死由增強(qiáng)CT檢查診斷，胰腺壞死感染則由細(xì)針穿刺或者引流取得的樣本培養(yǎng)結(jié)果來判斷。

1.3治療方法所有患者均依照近年發(fā)表的相關(guān)指南進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化治療[4-5]，包括禁食、補(bǔ)液、抑制胰腺分泌等，對(duì)器官功能不全則采取特殊的支持治療，對(duì)于胰腺壞死感染則采取局部穿刺引流為主的綜合治療方法。

1.4檢測(cè)方法所有患者在入院時(shí)均采靜脈血測(cè)定D-二聚體（正常值0～0.5mg/L）和CRP水平（正常值0～ 8mg/L），所有測(cè)試均在本院中心實(shí)驗(yàn)室完成。

1.5觀察指標(biāo)根據(jù)CT檢查所見，將62例患者分為有或無胰腺壞死兩組，比較兩組患者性別、年齡、病因、BMI、APACHEII評(píng)分、CT評(píng)分、Ranson評(píng)分、住院天數(shù)的差異。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表達(dá)，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以絕對(duì)值或百分?jǐn)?shù)表達(dá)，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用ROC曲線檢測(cè)預(yù)測(cè)指標(biāo)的靈敏度、特異度和最佳閾值。

2　結(jié)果

2.1胰腺有無壞死患者臨床參數(shù)的比較見表1。

表1　胰腺是否壞死患者臨床參數(shù)的比較

表2　D-二聚體和CRP的ROC曲線相關(guān)參數(shù)

由表1可見，APAPCHEⅡ評(píng)分明顯升高提示這些患者病情相對(duì)較重，而且這些患者的D-二聚體水平顯著高于無胰腺壞死的患者；胰腺壞死患者CRP水平雖然也較高，但未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2D-二聚體與CRP對(duì)胰腺壞死的預(yù)測(cè)作用兩項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)預(yù)測(cè)胰腺壞死的ROC曲線圖見圖1、2。

由圖1、2可見，D-二聚體和CRP均對(duì)輕中型胰腺炎患者的胰腺壞死具有良好的預(yù)測(cè)作用，其中D-二聚體的預(yù)測(cè)精確性要高于CRP，兩者的ROC曲線相關(guān)參數(shù)（包括AUC、95%CI、閾值、靈敏度和特異度等）見表2。

3　討論

重型和危重型AP在所有AP病例中所占比例不高，因此目前關(guān)于AP病情發(fā)展預(yù)測(cè)的研究大多集中在病情較重的輕中型AP患者中[6]。輕中型AP患者的病情演變差異較大，早期預(yù)后判斷對(duì)于治療的選擇具有很重要的參考意義。本研究結(jié)果顯示，無論D-二聚體還是CRP，均可以在輕中型AP患者中較好地預(yù)測(cè)胰腺壞死的發(fā)生，從而識(shí)別出相對(duì)病情危重的患者，便于及時(shí)開展相應(yīng)的治療。

在最新的AP分級(jí)體系中，胰腺壞死和胰腺壞死感染、器官功能不全一起被列為決定疾病分級(jí)的最重要并發(fā)癥。過去的研究顯示，AP患者中僅有5%～10%出現(xiàn)胰腺壞死，通常這種壞死同時(shí)包括胰腺實(shí)質(zhì)和胰周組織，而壞死一旦發(fā)生，患者的預(yù)后則明顯較無壞死的患者惡化[7]。因此，入院早期對(duì)胰腺壞死出現(xiàn)與否的判斷決定了是否需要對(duì)患者使用更積極的治療方案，如重癥監(jiān)護(hù)、早期引流等。由于胰腺壞死通常需要數(shù)日的發(fā)展時(shí)間，臨床常用的增強(qiáng)CT檢查在疾病早期缺乏足夠的靈敏度，因此應(yīng)用一些其他指標(biāo)來早期預(yù)測(cè)胰腺壞死的發(fā)生具有重要的臨床意義。

圖1　D-二聚體預(yù)測(cè)胰腺環(huán)死的ROC曲線

圖2　CRP預(yù)測(cè)胰腺環(huán)死的ROC曲線

CRP是一種炎癥的急性相蛋白，其預(yù)測(cè)價(jià)值在以Atlanta分級(jí)為標(biāo)準(zhǔn)的重型AP中多有研究，預(yù)測(cè)精確性被認(rèn)為可以與APACHEII評(píng)分這樣的多參數(shù)綜合評(píng)分體系媲美[8-9]。本研究結(jié)果顯示，AP患者普遍出現(xiàn)CRP水平升高，但是不同患者之間差距較大，是否出現(xiàn)胰腺壞死的患者之間CRP水平的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ROC曲線分析結(jié)果也顯示其對(duì)胰腺壞死的預(yù)測(cè)精確性不如另一項(xiàng)常用的凝血相關(guān)指標(biāo)D-二聚體。

隨著AP發(fā)病機(jī)制研究的深入，人們對(duì)疾病早期胰腺內(nèi)部的凝血系統(tǒng)失調(diào)、灌注不足、局部胰腺組織缺血梗死以及微血栓形成的認(rèn)識(shí)越來越深入，這些凝血和微循環(huán)的局部紊亂被認(rèn)為是胰腺壞死發(fā)生、發(fā)展的重要原因[10]。D-二聚體是纖溶產(chǎn)物，作為一項(xiàng)歷史悠久的臨床凝血指標(biāo)已被應(yīng)用多年，多用來診斷深靜脈血栓形成、肺栓塞、急性心肌梗死等疾病。近年來，其在AP患者中的預(yù)測(cè)價(jià)值廣受關(guān)注[11-14]。本研究探索在輕中型AP患者中D-二聚體對(duì)胰腺壞死的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示其對(duì)胰腺壞死預(yù)測(cè)的靈敏度和特異度俱佳，具備臨床應(yīng)用的潛力。

綜上所述，無論是D-二聚體還是CRP，對(duì)輕中型AP患者是否發(fā)生胰腺壞死均具有一定的預(yù)測(cè)作用，D-二聚體的預(yù)測(cè)精確性更高，但其推廣應(yīng)用仍需更大樣本量的多中心的臨床研究來進(jìn)一步證實(shí)。

4　參考文獻(xiàn)

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（本文編輯：沈叔洪）

收稿日期：（2014-01-13）

基金項(xiàng)目：寧波市鎮(zhèn)海區(qū)科委科研基金資助項(xiàng)目 [鎮(zhèn)科（2012）45號(hào)]

作者單位：315200寧波市鎮(zhèn)海龍賽醫(yī)院消化內(nèi)科

通信作者：柯紀(jì)定，E-mail：kkb85421@163.com

C-reactive protein and D-dimer in prediction of pancreatic necrosis in patients with mild to moderate acute pancreatitis

CHE Haibin,BU Jianchao,NI Weiguo,et al.Department of Gastroenterology,Ningbo Zhenhai Longsai Hospital,Ningbo 315200,China

【 Abstract】 ObjectiveTo assess the predictive value of D-dimer and C-reactive protein(CRP)for pancreatic necrosis in patients with mild to moderate acute pancreatitis.MethodsSixty two patients with acute pancreatitis admitted to Longsai Hospital between November 2008 and May 2011 were included in the study.Serum D-dimer and CRP levels were measured in all patients at admission.Patients received standard treatment and the clinical parameters including complications,length of hospital stay were recorded.ResultsD-dimer and CRP levels were elevated in most patients at admission.The areas under ROC curve of D-dimer and CRP in predicting the pancreatic necrosis were 0.961 and 0.927,respectively.D-dimer level in patients with pancreatic necrosis was significantly higher than that in those without pancreatic necrosis(P＜0.001)and D-dimer also presented better predictive accuracy.ConclusionBoth D-dimer and CRP can well predict pancreatic necrosis in patients with mild to moderate acute pancreatitis.

【Key words】Acute pancreatitisD-dimerC-reactive proteinROC curve