趙嵐　丁士標(biāo)　謝利軍　潘亞萍

微生物培養(yǎng)及藥敏解讀對抗感染治療的影響

趙嵐丁士標(biāo)謝利軍潘亞萍

【摘要】目的探討解讀與遵從微生物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果對感染治療效果的影響，就微生物實(shí)驗(yàn)室與臨床合作共同提高病原學(xué)診斷水平提出對策。 方法回顧性調(diào)查非ICU住院的264例有藥敏報(bào)告的感染病例，調(diào)查該病例使用的抗菌藥物與微生物藥敏解讀的符合度，以是否遵從藥敏結(jié)果分組觀察，比較患者基本情況、治療72h的療效、預(yù)后及細(xì)菌耐藥機(jī)制的影響差異。 結(jié)果29.55%的患者選擇與藥敏一致的抗菌藥物；30.30%的患者根據(jù)藥敏調(diào)整使用抗菌藥物；40.15%的患者仍使用與藥敏不一致的抗菌藥物。遵從藥敏組和非遵從組患者的血WBC計(jì)數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 [（8.5±5.1）×109/L vs（6.8±4.7）×109/L，P=0.011]，兩組72h療效有差異（P=0.016），而轉(zhuǎn)歸無差異（P=0.112）。比較感染產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的患者47例，以及感染產(chǎn)AmpC酶的陰溝腸桿菌病例14例，發(fā)現(xiàn)是否針對耐藥機(jī)制使用抗菌藥物與患者轉(zhuǎn)歸均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.026、0.023）。 結(jié)論正確的微生物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果解讀，尤其是耐藥表型的判斷對感染治療效果有影響。對于重癥或耐藥菌感染的抗菌藥物選擇，需要臨床和微生物人員的共同合作，提高病原學(xué)診斷水平。

【關(guān)鍵詞】微生物培養(yǎng)解讀抗菌藥物影響

【 Abstract】 ObjectiveTo review the therapeutic outcomes of bacterial infection in relation to results of antibiotic susceptibility tests.MethodsClinical data of 264 non-ICU hospitalized patients with bacterial infection were retrospectively reviewed in relation to results of susceptibility reports.The correlation of clinical outcomes with the compliance of susceptibility test results was analyzed.ResultsThe selection of antibiotics was according to susceptibility results in 29.55%cases;the use of antibiotics was based on modified susceptibility test in 30.30%cases;while in 40.15%cases the antibiotics use was not consistent with susceptibility.There was significant difference in WBC counts between compliance and non-compliance groups[（6.8±4.7)×109/L vs(8.5±5.1)×109/L,P=0.011].There was significant difference in 72 h efficacy between two groups（P=0.016）;however,no difference in outcome between two groups（P=0.112）.For patients infected with extended-spectrum β-lactamase(ESBL)-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae(n=47)and patients infected with AmpC β-lactamases-producing Enterobacter cloacae(n=14)there were significant differences in therapeutic outcomes between compliance and non-compliance groups(P=0.026 and 0.023）.ConclusionCorrect interpretation and application of microbial susceptibility tests can improve therapeutic efficacy and outcomes for patients with bacterial infection.

【 Key words】 Microbial culturesInterpretationAntimicrobial drugsAffect

抗菌藥物是最廣泛應(yīng)用于臨床各科的藥物，在控制、預(yù)防和治療各種感染性疾病的同時(shí)，也出現(xiàn)了因不合理應(yīng)用抗菌藥物導(dǎo)致病原菌耐藥，增加患者病死率的不良后果[1]。理想的治療即靶向抗生素治療取決于患者感染初期的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)及對報(bào)告的正確解讀。合理規(guī)范地使用抗菌藥物，對提高細(xì)菌感染的治療水平以及保障患者用藥安全，減少細(xì)菌耐藥性等具有重要的意義。本文就臨床醫(yī)生選擇抗菌藥物時(shí)，如何解讀與遵從微生物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果與及對治療效果和預(yù)后的影響進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料選擇我院2012-01—12共264例診斷存在細(xì)菌感染的患者，其中男131例，女133例；年齡13～99歲，平均（70.27±18.28）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時(shí)或住院過程中明確診斷有單、多部位感染的患者；（2）入住普通病房，無ICU入住史；（3）使用抗菌藥物期間，送檢相應(yīng)感染部位的微生物標(biāo)本培養(yǎng)并且報(bào)告為陽性結(jié)果的。其中社區(qū)獲得性肺炎和重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》2006版[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有感染診斷和陽性微生物培養(yǎng)報(bào)告，但無抗菌藥物使用；（2）住院時(shí)間＜72h；（3）在微生物報(bào)告結(jié)果出來之前或未完成抗感染治療之前，患方主動(dòng)終止治療或出院。

1.2調(diào)查方法記錄患者的體溫、呼吸、血壓、脈搏、入院24h內(nèi)的血WBC值、Hb值、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血尿素氮（BUN）、血糖值，以及患者基礎(chǔ)疾病、感染診斷、本次抗感染治療前和治療中主要使用抗菌藥物的情況，住院72h和出院時(shí)轉(zhuǎn)歸評(píng)價(jià)、住院時(shí)間、住院期間與感染診斷相關(guān)的各種微生物標(biāo)本送檢內(nèi)容、結(jié)果、藥敏與當(dāng)前使用抗菌藥物的一致性、醫(yī)生是否根據(jù)藥敏調(diào)整抗菌藥物等。

1.3微生物鑒定及藥敏和耐藥表型的檢測方法除血培養(yǎng)外所有標(biāo)本直接接種，血標(biāo)本使用BD血培養(yǎng)瓶采集并置入BD BACTECX9240血培養(yǎng)儀培養(yǎng)。使用VITEK-32全自動(dòng)微生物分析鑒定系統(tǒng) (生物梅里埃公司)鑒定菌株，用VITEK-32細(xì)菌鑒定儀鑒定細(xì)菌并行藥敏檢測，按照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（CLSI/ NCCLS）2012年文件M100-S22規(guī)定的折點(diǎn)判定耐藥（R）、中介（I）或敏感（S），報(bào)告單上同時(shí)注明每種敏感試驗(yàn)藥物的最低抑菌濃度（MIC）值。產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL)的腸桿菌科細(xì)菌檢測采用CLSI推薦的紙片擴(kuò)散法表型確證試驗(yàn)。產(chǎn)AmpC酶的腸桿菌科細(xì)菌檢測采用三維試驗(yàn)，將大腸埃希菌標(biāo)準(zhǔn)菌株ATCC25922按NCCLS的K-B法涂布在M-H平板上，在平板的中央貼一張F(tuán)OX紙片，從距離紙片5cm處用無菌刀片在平板的瓊脂上向外緣方向切一裂隙，每一裂隙中加入25～ 30μl的待檢菌株的β-內(nèi)酰胺酶粗提物，35℃培養(yǎng)18～ 24h，觀察裂隙的內(nèi)側(cè)端周圍有無細(xì)菌生長。判斷標(biāo)準(zhǔn)：裂隙的內(nèi)側(cè)端周圍有細(xì)菌生長，導(dǎo)致頭孢西丁紙片抑菌環(huán)有缺失者為該細(xì)菌產(chǎn)AmpC酶[3]。

1.4臨床醫(yī)生對陽性微生物結(jié)果的遵從性判斷和分組若抗感染治療用的抗菌藥物與報(bào)告的微生物及藥敏結(jié)果符合，視作符合不修改（A組）；若抗菌藥物與報(bào)告的微生物及藥敏結(jié)果不符合，臨床醫(yī)生根據(jù)微生物結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，視作不符合修改（B組）；以上兩者視作“遵從微生物結(jié)果組”。若抗菌藥物與報(bào)告的微生物及藥敏結(jié)果不符合，臨床醫(yī)生亦不調(diào)整，視作不符合不修改，即“不遵從微生物結(jié)果組”（C組）。單個(gè)病例同一次住院期間，送檢多次標(biāo)本且報(bào)告陽性者，如有1次根據(jù)微生物結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，視作遵從。

1.5臨床治療效果的評(píng)價(jià)分為治愈、好轉(zhuǎn)、無效、惡化或進(jìn)展及死亡5級(jí)，分別于入院使用抗菌藥物治療72h和出院時(shí)評(píng)估。

1.5.1上呼吸道感染治愈：體溫完全正常，無咳嗽及咽部充血，血WBC計(jì)數(shù)正常；好轉(zhuǎn)：體溫基本正常，咳嗽及咽部充血減輕，血WBC計(jì)數(shù)基本正常；無效：體溫、呼吸道癥狀體征無改善；惡化或進(jìn)展：體溫升高、咳嗽及咽部充血加重，或進(jìn)展為下呼吸道感染。

1.5.2下呼吸道感染包括支氣管擴(kuò)張合并感染、社區(qū)獲得性肺炎、肺炎和重癥肺炎。治愈：體溫正常，咳嗽、咳痰、胸悶氣促、肺部啰音等癥狀體征完全消失，血WBC計(jì)數(shù)正常，X線胸片病灶完全吸收；好轉(zhuǎn)：體溫基本正常，呼吸道感染的癥狀體征不明顯，血WBC計(jì)數(shù)基本正常，X線胸片病灶有吸收；無效：體溫?zé)o明顯下降，呼吸道感染的癥狀、體征無明顯改善，血WBC計(jì)數(shù)無改變或增高，X線胸片病灶無明顯吸收；惡化或進(jìn)展：體溫?zé)o明顯下降或持續(xù)增高，咳嗽咳痰癥狀加重，肺部啰音增多，血WBC計(jì)數(shù)無改變或增高，X線胸片病灶有增多[4]。

1.5.3胃腸道和肝膽系統(tǒng)感染治愈：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查恢復(fù)至發(fā)病前情況，病原菌清除；好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)，病原菌清除，癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查中有1項(xiàng)且只有1項(xiàng)未恢復(fù)；無效：病情無明顯好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果無改善；惡化或進(jìn)展：病情加重，癥狀體征和實(shí)驗(yàn)室檢查無改變[5]。

1.5.4尿路感染治愈：尿頻、尿急等臨床癥狀完全消失，尿細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性，尿常規(guī)檢查正常且尿WBC數(shù)＜5/HP；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀改善明顯，尿常規(guī)檢查正常，尿細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性；無效：臨床癥狀無改善，尿常規(guī)檢查異常，尿細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性；惡化或進(jìn)展：臨床癥狀無改善，出現(xiàn)敗血癥等嚴(yán)重感染的癥狀[6]。

1.5.5皮膚軟組織感染治愈：局部炎性反應(yīng)消失，創(chuàng)面結(jié)痂愈合；好轉(zhuǎn)：局部炎性反應(yīng)消失，創(chuàng)面縮小，肉芽組織生長＞1/2以上；無效：治療前、后無變化；惡化或進(jìn)展：尋求其他治療[7]。

1.5.6敗血癥治愈：發(fā)熱等臨床癥狀體征消失，連續(xù)2次血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性；有效：臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果好轉(zhuǎn)，癥狀和體征減輕，血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性；無效：病情無好轉(zhuǎn)，血液細(xì)菌培養(yǎng)仍有致病菌；惡化或進(jìn)展：發(fā)熱等全身感染癥狀加重，血液培養(yǎng)仍有致病菌或出現(xiàn)新的致病菌[8]。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理全部調(diào)查資料統(tǒng)一采用 Epidata 3.12建立數(shù)據(jù)庫，采用雙次獨(dú)立錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料組間比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1患者的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與抗菌藥物選用符合情況及預(yù)后見表1。

2.2遵從組和不遵從組患者的臨床資料比較比較兩組患者的基本臨床資料，顯示遵從組血WBC計(jì)數(shù)高于不遵從組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.011）；其它因素包括入院前用藥史、年齡、性別、生命體征及Hb、RBC、BUN、CRP、血糖、血鈉等指標(biāo)兩組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。

表1　患者的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與抗菌藥物選用符合情況及預(yù)后

2.3遵從組和不遵從組患者的72h療效與預(yù)后比較入院抗感染治療72h后，遵從組158例患者中，好轉(zhuǎn)109例，無效42例，惡化或進(jìn)展7例；不遵從組106例患者中，好轉(zhuǎn)89例，無效16例，惡化或進(jìn)展1例。比較兩組的72h療效有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.016），當(dāng)患者的72h療效評(píng)估欠佳時(shí)，臨床醫(yī)師對微生物藥敏結(jié)果的遵從性較高。療程結(jié)束時(shí)，遵從組158例患者中治愈10例，好轉(zhuǎn)141例，無效1例，惡化或進(jìn)展1例，死亡5例；不遵從組106例患者中治愈5例，好轉(zhuǎn)89例，無效6例，惡化或進(jìn)展2例，死亡4例，兩組預(yù)后的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.112）。

2.4不同耐藥表型細(xì)菌的抗菌藥物選擇與患者72h療效的關(guān)系感染單產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的患者共47例，初始治療選擇的抗菌藥物符合藥敏解讀結(jié)果的有34例（好轉(zhuǎn)28例，無效及惡化進(jìn)展6例），不符合的13例（好轉(zhuǎn)6例，無效及惡化進(jìn)展7例），兩組療效比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.026）。感染產(chǎn)AmpC酶的陰溝腸桿菌14例，符合的有9例（好轉(zhuǎn)8例，無效及惡化進(jìn)展1例），不符合的5例（好轉(zhuǎn)1例，無效及惡化進(jìn)展4例），兩組療效有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.023）。

3　討論

臨床微生物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)的主要目的是了解細(xì)菌的耐藥性，預(yù)測抗菌藥物的臨床治療效果，為臨床醫(yī)生靶向性地選用藥物提供依據(jù)。有研究發(fā)現(xiàn)提高感染性疾病的標(biāo)本送檢率后，能提高臨床療效和縮短住院時(shí)間[9]。抗感染治療需要綜合患者的臨床癥狀、流行病學(xué)史、感染病學(xué)指標(biāo)、病原學(xué)診斷、藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)及患者的病理生理狀態(tài)選擇方案[10-11]。有效的微生物培養(yǎng)和正確的藥敏結(jié)果解讀是選擇抗菌藥物進(jìn)行合理治療的前提，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果作出病原學(xué)診斷，既要避免盲目調(diào)整抗菌藥物，也不應(yīng)輕視甚至忽視滯后的微生物報(bào)告。本研究中40.15%的患者，即使當(dāng)時(shí)所用抗菌藥物對微生物培養(yǎng)結(jié)果無效或耐藥，臨床醫(yī)生也不將其更換成與藥敏一致的抗菌藥物；只有當(dāng)患者的感染程度較嚴(yán)重或入院72h療效評(píng)估欠佳時(shí)，醫(yī)生才會(huì)認(rèn)同培養(yǎng)結(jié)果并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。耐藥細(xì)菌感染的治療難于普通細(xì)菌感染，腸桿菌科細(xì)菌菌血癥、產(chǎn)ESBLs、延誤治療與患者病死率增加有關(guān)[12]。本研究比較產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，產(chǎn)AmpC酶陰溝腸桿菌的抗菌藥物選擇，發(fā)現(xiàn)不針對耐藥機(jī)制選擇抗菌藥物治療的病例療效較差，說明正確解讀耐藥信息非常重要?？赡艽嬖谀撤N耐藥機(jī)制的細(xì)菌，在抗菌藥物的選擇上就不能完全依賴藥敏報(bào)告的結(jié)果，如產(chǎn)AmpC酶的陰溝腸桿菌就應(yīng)首選碳青霉烯類[13]，而不能完全參照藥敏實(shí)驗(yàn)的結(jié)果。然而當(dāng)前的微生物報(bào)告內(nèi)不常規(guī)注明產(chǎn)AmpC酶、產(chǎn)KPC型碳青霉烯酶等耐藥表型，這些隱含的細(xì)菌耐藥信息，需要從感染或微生物專業(yè)方面進(jìn)行解讀。當(dāng)前臨床抗感染現(xiàn)狀是微生物結(jié)果判讀和用藥均由臨床醫(yī)師單方完成，而臨床醫(yī)師更多地是關(guān)注患者的癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室客觀指標(biāo)和72h療效，常常忽視甚至不了解某種細(xì)菌的耐藥機(jī)制。

本研究中比較遵從和未遵從藥敏組的患者預(yù)后顯示無差異，考慮原因有：（1）無菌部位標(biāo)本較少，血培養(yǎng)標(biāo)本僅占12.50%，未遵從組的病原體可能是定植菌或污染菌；（2）雖然對當(dāng)時(shí)使用的抗菌藥物體外耐藥，根據(jù)藥物的PK/PD，調(diào)整給藥方式和給藥時(shí)間，維持血藥濃度＞細(xì)菌的MIC值，仍可以達(dá)到治療效果。Gary等[14]評(píng)估頭孢噻肟的體外藥敏與療效的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)有64.00%對頭孢噻肟耐藥的患者，其治療結(jié)果仍有改善。

確定致病菌是確診感染性疾病和正確選用抗菌藥物的保障。理想的微生物檢測應(yīng)先剔除不合格標(biāo)本并執(zhí)行三級(jí)報(bào)告方式[15]，以目前國內(nèi)微生物室的人力配置，可操作性不強(qiáng)。很多專家呼吁微生物實(shí)驗(yàn)室工作人員應(yīng)走到臨床與醫(yī)生共同參與抗感染治療，甚至提供個(gè)體化藥敏試驗(yàn)報(bào)告[16-17]。建議微生物室利用信息化手段主動(dòng)獲取反映病情嚴(yán)重程度的信息，以篩選出嚴(yán)重感染病例執(zhí)行三級(jí)報(bào)告，使用電話、短信、電子病歷平臺(tái)等多種方式，協(xié)助醫(yī)生快速正確地作出病原學(xué)診斷[18]。

本研究中感染病例中肺炎占53.00%，痰標(biāo)本中檢測出的白色念珠菌中有56.56%被臨床醫(yī)生視為污染菌而忽視，可能與研究設(shè)計(jì)存在樣本偏倚有關(guān)，需要擴(kuò)大樣本量，以隨機(jī)方式抽取各種部位的感染病例，可以更準(zhǔn)確地了解臨床醫(yī)生對微生物藥敏的遵從性。

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（本文編輯：胥昀）

收稿日期：（2013-11-06）

作者單位：310003杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院院感科（趙嵐、謝利軍），檢驗(yàn)科（丁士彪、潘亞萍）

通信作者：趙嵐，E-mail:zhaolan200508@126.com

Antibiotic susceptibility tests for treatment of bacterial infection

ZHAO Lan,DING Shibiao,XIE Lijun,et al.Department of Infection Control,Hangzhou Red Cross Hospital,Hangzhou 310003,China