鐘誠(chéng)　何浪　孫國(guó)建　欣明花　沈法榮

腎動(dòng)脈消融改善心臟再同步化治療無(wú)效的擴(kuò)張型心肌病患者慢性心力衰竭的臨床研究

鐘誠(chéng)何浪孫國(guó)建欣明花沈法榮

【摘要】目的前瞻性研究腎動(dòng)脈交感神經(jīng)消融術(shù)對(duì)心臟再同步化治療（CRT）無(wú)效的擴(kuò)張型心肌病患者慢性心力衰竭的療效及安全性。 方法共入選6例擴(kuò)張型心肌病患者，均為對(duì)CRT無(wú)反應(yīng)者，予以雙側(cè)腎動(dòng)脈交感神經(jīng)消融術(shù)。隨訪半年，觀察術(shù)后患者血液理化指標(biāo)及心功能的變化。 結(jié)果術(shù)后患者血壓未見(jiàn)明顯變化；腎功能未見(jiàn)明顯變化；心率明顯減慢；左心室舒張收縮末期內(nèi)徑、左心房前后徑明顯變小，左心室射血分?jǐn)?shù)改善，6min步行距離明顯增加；同時(shí)患者血腦利鈉肽前體（Pro-BNP）、腎素、醛固酮、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)等指標(biāo)均有所改善。 結(jié)論腎動(dòng)脈交感神經(jīng)消融術(shù)能改善CRT無(wú)效的擴(kuò)張型心肌病患者的慢性心力衰竭癥狀。

【關(guān)鍵詞 】心臟再同步化治療慢性心力衰竭腎動(dòng)脈消融

慢性心力衰竭是擴(kuò)張型心肌病常見(jiàn)的臨床癥侯群，多見(jiàn)于疾病發(fā)展的終末階段，嚴(yán)重降低患者的生存質(zhì)量，5年存活率與惡性腫瘤相似。目前對(duì)于擴(kuò)張型心肌病伴慢性心力衰竭的治療策略以優(yōu)化藥物治療及心臟再同步化治療（CRT）為主，但仍有30%的患者治療效果不滿意，甚至對(duì)CRT無(wú)效果，稱之為“無(wú)反應(yīng)”。因此，對(duì)于CRT無(wú)反應(yīng)的患者，了解其無(wú)反應(yīng)的病理生理機(jī)制，尋找新的治療策略已成當(dāng)務(wù)之急。目前已明確，心室重構(gòu)是慢性心力衰竭發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ)，而交感神經(jīng)的持續(xù)過(guò)度激活是其中的重要機(jī)制之一。2009年，Krum教授采用經(jīng)皮腎動(dòng)脈去交感神經(jīng)術(shù)（Renal denervation，RDN）靶向去除腎動(dòng)脈管壁分布的交感神經(jīng)，降低患者的全身交感活性。本文旨在觀察腎動(dòng)脈去交感神經(jīng)治療改善CRT無(wú)反應(yīng)的慢性心力衰竭患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料選擇2011-05—2013-05我院擴(kuò)張型心肌病患者6例，均為男性，年齡38～56歲，平均45歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：NYHA心功能分級(jí)均為Ⅲ～Ⅳ級(jí)，給予優(yōu)化藥物治療后癥狀不能改善。所有患者均符合CRTⅠ類指征，給予CRT后半年患者癥狀仍逐漸加重，左心室持續(xù)擴(kuò)大。排除標(biāo)準(zhǔn)：缺血性心肌病、腎動(dòng)脈狹窄、扭曲、腎功能不全等疾病及腹動(dòng)脈瘤或夾層；術(shù)前行腎動(dòng)脈CTA造影術(shù)排除腎動(dòng)脈開(kāi)口異常、多支腎動(dòng)脈及腎動(dòng)脈支架術(shù)后。所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法所有患者術(shù)前均用造影導(dǎo)管行雙側(cè)腎動(dòng)脈造影，明確患者每側(cè)腎動(dòng)脈長(zhǎng)度＞20mm，直徑＞4mm，無(wú)局部狹窄及扭曲，術(shù)中用SJM冷鹽水灌注消融導(dǎo)管行雙側(cè)腎動(dòng)脈消融術(shù)。操作前給予全身抗凝、局部麻醉，鎮(zhèn)痛。經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈，在X線影像下送入射頻消融導(dǎo)管插入至雙側(cè)腎動(dòng)脈。每側(cè)腎動(dòng)脈消融≥8個(gè)部位，消融路徑為螺旋形。每個(gè)消融部位射頻消融持續(xù)約60s或累計(jì)射頻時(shí)間＞60s，射頻能量為10W。術(shù)中密切觀測(cè)射頻消融導(dǎo)管局部溫度，避免溫度過(guò)高。消融結(jié)束后再次行主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈全程造影，確定無(wú)夾層或腎梗死。手術(shù)時(shí)間50～60min。術(shù)后給予患者低分子肝素抗凝7d，阿司匹林和氯吡咯雷抗血小板，阿托伐他汀調(diào)脂治療半年。1.3觀察指標(biāo)檢測(cè)患者術(shù)前及術(shù)后第7天、術(shù)后半年的血清肌酐（Scr）、腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腦利鈉肽前體（Pro-BNP）、腎素、醛固酮等生化指標(biāo)，行超聲心動(dòng)描記術(shù)及6min步行試驗(yàn)觀察左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESd）、左心房前后徑（LAD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、6min步行距離等指標(biāo)，行動(dòng)態(tài)心電圖觀察患者平均心率，行腎動(dòng)脈B超觀察有無(wú)腎動(dòng)脈狹窄。

2　結(jié)果

2.1患者術(shù)后生化指標(biāo)的變化見(jiàn)表1。

表1　患者術(shù)后生化指標(biāo)的變化

由表1可見(jiàn)，腎動(dòng)脈消融術(shù)后7d，患者的腎素、醛固酮水平略有下降，hs-CRP水平略有上升，但患者的Pro-BNP水平下降明顯。術(shù)后半年，患者腎素、醛固酮水平明顯下降，提示患者體內(nèi)交感活性明顯降低；而hs-CRP和Pro-BNP水平明顯下降，提示患者體內(nèi)炎性反應(yīng)水平改善，心力衰竭狀態(tài)明顯改善。同時(shí)患者的腎功能無(wú)變化。

2.2患者術(shù)后血壓、心率、超聲心動(dòng)描記術(shù)及6min步行距離的變化見(jiàn)表2。

由表2可見(jiàn)，腎動(dòng)脈消融術(shù)后7d患者超聲心動(dòng)指標(biāo)描記術(shù)指標(biāo)未見(jiàn)改變，術(shù)后半年，患者左心室大小略有改善，LVEF改善明顯；平均心率下降，6min步行距離明顯增加，提示患者心功能改善顯著。隨訪期間腎動(dòng)脈也未見(jiàn)狹窄，未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥。

表2　患者術(shù)后血壓、心率、超聲心動(dòng)描記術(shù)指標(biāo)及6min步行距離的變化

3　討論

在擴(kuò)張型心肌病的發(fā)生、發(fā)展中，心室重塑自始至終發(fā)揮著重要的作用。心室重塑導(dǎo)致心肌功能低下，臨床上出現(xiàn)心力衰竭的癥狀。CRT是治療擴(kuò)張型心肌病的非藥物治療方法，它通過(guò)改善左右心室間收縮的同步性，改善心臟收縮、舒張功能，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，提高生活質(zhì)量，降低患者的病死率。但是大量臨床研究證實(shí)至少有30%的患者在CRT后，雖然左右心室收縮同步性改善，但患者的心力衰竭癥狀不能緩解，甚至出現(xiàn)進(jìn)行性惡化，對(duì)于這部分患者稱為“無(wú)反應(yīng)者”。因此對(duì)于這部分“無(wú)反應(yīng)者”，目前臨床上尚無(wú)有效的方法改善患者癥狀。

在心力衰竭的發(fā)展過(guò)程中，交感神經(jīng)及其他神經(jīng)體液因素的激活可明顯早于心力衰竭癥狀的出現(xiàn)[1-2]，有研究證明交感神經(jīng)系統(tǒng)比腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）更早激活，在這些復(fù)雜的神經(jīng)體液變化中，交感神經(jīng)的長(zhǎng)期過(guò)度激活似乎處于中心地位。心力衰竭時(shí)伴發(fā)交感神經(jīng)激活的機(jī)制與下列因素有關(guān)[3]：（1）交感神經(jīng)系統(tǒng)傳出神經(jīng)活性的調(diào)節(jié)：①心力衰竭時(shí)，位于動(dòng)脈、心房、心室的壓力感受器功能障礙，反應(yīng)性降低；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，釋放出更多的去甲腎上腺素；③患者運(yùn)動(dòng)后心率、血壓、血管阻力反射性變化的幅度增加，導(dǎo)致傳入神經(jīng)興奮。（2）局部神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)：心力衰竭時(shí)，循環(huán)中去甲腎上腺素量的增加，但是心肌組織的去甲腎上腺素的流入率降低，心肌對(duì)去甲腎上腺素的攝取、儲(chǔ)存、釋放等過(guò)程發(fā)生異常。（3）腎上腺素能受體的調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)的激活可以增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排血量；動(dòng)脈收縮，維持一定的動(dòng)脈壓；同時(shí)伴隨靜脈收縮，回心血量增加，維持心臟功能。但是，動(dòng)脈收縮加重了心臟的后負(fù)荷，循環(huán)血量的增加加重了心臟的前負(fù)荷，心率加快、收縮力增強(qiáng)導(dǎo)致心肌耗氧量增加，最終血液中的兒茶酚胺濃度持續(xù)增加，將導(dǎo)致心肌纖維化、變性、壞死，導(dǎo)致頑固性心力衰竭。

Schlaich等[5]發(fā)現(xiàn)經(jīng)RDN治療的難治性高血壓患者腎素分泌明顯減少，腎臟血流量增加，而腎臟、骨骼肌及其他器官的交感神經(jīng)活性均有所降低，由此提出經(jīng)導(dǎo)管腎動(dòng)脈射頻消融去神經(jīng)治療不僅能夠有效降低血壓，也能夠有效降低全身交感神經(jīng)活性。Brandt等[6]的臨床研究發(fā)現(xiàn)RDN在降低頑固性高血壓患者血壓的同時(shí)還可改善患者的心臟功能和心室重塑情況，這些均提示RDN可能也會(huì)對(duì)心力衰竭患者有效。Nozawa等[7]對(duì)心肌梗死后大鼠行外科腎動(dòng)脈交感神經(jīng)切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后大鼠的心功能得到改善，左心室充盈壓降低。Davies等[8]對(duì)7例慢性心力衰竭患者腎動(dòng)脈交感神經(jīng)消融術(shù)后，患者癥狀有明顯改善，6min步行距離顯著延長(zhǎng)。研究證實(shí)，腎臟交感神經(jīng)系統(tǒng)，特別是最靠近腎動(dòng)脈壁的腎臟交感傳出和傳入神經(jīng)，是高血壓體內(nèi)交感活性特別是高血壓始動(dòng)及維持的重要因素，同時(shí)腎臟交感神經(jīng)主要沿腎動(dòng)脈走行，并呈網(wǎng)絡(luò)樣分布在腎動(dòng)脈的外膜及其周圍，射頻消融能量能夠?qū)颊吣I動(dòng)脈內(nèi)傳出、傳入神經(jīng)產(chǎn)生永久性損傷。有研究指出疾病狀態(tài)時(shí)不同器官的交感活性是被選擇性激活的，并發(fā)現(xiàn)腎臟既是交感神經(jīng)興奮的對(duì)象又是興奮的促進(jìn)者[4]。因此RDN術(shù)能降低全身交感神經(jīng)的活性。

本研究對(duì)CRT無(wú)反應(yīng)的擴(kuò)張型心肌病患者行雙側(cè)腎動(dòng)脈交感神經(jīng)消融，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥，且患者臨床癥狀明顯改善，逐步轉(zhuǎn)換為“有反應(yīng)”。因此，腎動(dòng)脈交感神經(jīng)消融術(shù)可能安全地應(yīng)用于CRT“無(wú)反應(yīng)”的慢性心力衰竭患者，腎動(dòng)脈消融術(shù)可靶向阻滯腎臟交感神經(jīng)的過(guò)度激活，從而降低患者全身的交感活性，可能成為CRT治療擴(kuò)張型心肌病患者的有效方法及補(bǔ)充。但是本文因?yàn)闃颖玖枯^少，需要更多的研究證實(shí)。

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（本文編輯：馬雯娜）

收稿日期：（2014-03-10）

作者單位：310012杭州，浙江綠城心血管病醫(yī)院心內(nèi)科

通信作者：沈法榮，E-mail：shenfarong2011@163.com

Renal sympathetic nerve ablation in treatment of chronic heart failure for patients with dilated cardiomyopathy non-responding to car-diac resynchronization therapy

ZHONG Cheng,HE Lang,SUN Guojian,et al.Department of Cardiology,Greentown Hospital of Cardiovascular Disease,Hangzhou 310012,China

【 Abstract】 ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of renal sympathetic nerve ablation in treatment of chronic heart failure for patients with dilated cardiomyopathy non-responding to cardiac resynchronization therapy.MethodsSix patients with dilated cardiomyopathy who did not respond to cardiac resynchronization therapy were included in the study.Allpatients had bilateral renal artery sympathetic nerve radiofrequency ablation.Patients were followed up for 6 months,and the changes of cardiac function and blood biochemical parameters were observed.ResultsThe heart rates in all patients were decreased without any changes in blood pressure and in renal function after treatment.The left ventricular diastolic systolic diameters,left atrial diameter were significantly reduced;left ventricularejection fraction and 6-min walking distance were significantly improved;and serum BNP, renin,aldosterone and CRP levels were decreased significantly after the treatment.ConclusionRenal denervation can improve symptoms ofchronic heartfailure in patients with dilated cardiomyopathy non-responding to cardiac resynchronization therapy.

【Key words】Cardiac resynchronization therapyChronic heart failureRenal denervation