郭航遠(yuǎn) 何益平

●述 評

院外心臟康復(fù)的研究進(jìn)展

郭航遠(yuǎn) 何益平

院外心臟病的康復(fù)分為二期。第一期：院外康復(fù)期或早期門診康復(fù)，療程一般為3～6個(gè)月，進(jìn)一步連續(xù)至9～12個(gè)月；第二期：院外長期康復(fù)期，即社區(qū)家庭預(yù)防康復(fù)。

1 院外早期康復(fù)或門診康復(fù)期及二級預(yù)防

一般在出院后1～6個(gè)月進(jìn)行。PCI、CABG術(shù)后常規(guī)2～5周進(jìn)行。與院內(nèi)心臟早期康復(fù)不同，除了患者評估、患者教育、日常活動(dòng)指導(dǎo)、心理支持外，此期康復(fù)計(jì)劃增加了每周3～5次心電、血壓監(jiān)護(hù)下的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，包括有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗運(yùn)動(dòng)、柔韌性訓(xùn)練等。每次持續(xù)30～90min，共3個(gè)月左右。推薦運(yùn)動(dòng)康復(fù)次數(shù)為36次，不低于25次。因目前我國冠心病患者住院時(shí)間控制在平均7d左右，因此院內(nèi)康復(fù)的時(shí)間有限，院外康復(fù)為心臟康復(fù)的核心階段，既是院內(nèi)康復(fù)的延續(xù)，又是社區(qū)家庭預(yù)防康復(fù)的基礎(chǔ)。

1.1 門診教育干預(yù) 為有利于心臟康復(fù)項(xiàng)目的實(shí)施，門診教育需要制備標(biāo)準(zhǔn)的心臟教育計(jì)劃，概括出相關(guān)的內(nèi)容和主題；選擇合適的、可讀性強(qiáng)的輔助材料來加強(qiáng)教育效果；在開始宣教前應(yīng)評估患者的學(xué)習(xí)準(zhǔn)備情況；應(yīng)對教育環(huán)節(jié)進(jìn)行評估，必要時(shí)適當(dāng)調(diào)整。

患者及家屬共同參與門診宣教有助于提高患者依從性?；颊吆图彝ブ笇?dǎo)性的宣教材料應(yīng)該符合下述要求：（1）與國家指南保持一致；（2）在已證明有效的行為和教育項(xiàng)目基礎(chǔ)上，由衛(wèi)生保健專家制定；（3）患者和家屬共同參與并提出意見；（4）由合適的機(jī)構(gòu)管理部門批準(zhǔn)。

教育干預(yù)的內(nèi)容應(yīng)包括以下五項(xiàng)：（1）降低心臟病風(fēng)險(xiǎn)（通過低脂膳食、血壓管理、血脂管理、戒煙、糖尿病管理及壓力管理）；（2）管理心臟病急癥（如心絞痛、可疑心臟病發(fā)作、運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛或不適）；（3）理解疾病進(jìn)程（動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病）；（4）保持心理健康（強(qiáng)調(diào)性功能、社會(huì)關(guān)系、抑郁、憤怒、敵意）；（5）適應(yīng)由疾病所帶來的限制（家庭、社會(huì)關(guān)系、工作、愛好和休閑活動(dòng)的角色改變）。

典型的綜合性二級預(yù)防項(xiàng)目以醫(yī)務(wù)人員主辦的課程或團(tuán)隊(duì)支持（包括康復(fù)醫(yī)師、心臟?？谱o(hù)士、物理治療師、營養(yǎng)師、心理醫(yī)師等）作為危險(xiǎn)因素干預(yù)的核心，并通過單獨(dú)面談咨詢及運(yùn)動(dòng)期間非正式的咨詢和教育來加以補(bǔ)充。宣教內(nèi)容宜形式多樣，可用PPT、錄像、小冊子等。為達(dá)到終身的行為改變，項(xiàng)目必須包括可以增強(qiáng)自信心的內(nèi)容，以證明患者自己有能力解決問題，以避免患者養(yǎng)成對工作人員的依賴。

1.2 美國心臟協(xié)會(huì)-美國心臟病學(xué)會(huì)的二級預(yù)防指南 心臟康復(fù)的概念，作為綜合降低危險(xiǎn)因素的功能，被包括在心臟康復(fù)實(shí)踐指南（Cardiac Rehabilitation Clinical Practice Guidelines）的心臟康復(fù)/二級預(yù)防的這一課題下[1]。心臟康復(fù)程序在降低出院患者心血管危險(xiǎn)方面起著關(guān)鍵的作用（詳見表1）。

越來越多的證據(jù)證實(shí)，積極綜合的危險(xiǎn)因素處理，有利于提高患者生存率，減少復(fù)發(fā)事件和介入治療的需要，并提高患者的生活質(zhì)量。美國心臟病協(xié)會(huì)（AHA）及美國心臟病分會(huì)（ACC）根據(jù)循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，制定了關(guān)于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及其他心血管疾病患者的二級預(yù)防指南（表2），我國2012年12月也提出了冠心病康復(fù)二級預(yù)防中國專家共識(shí)，為我們心臟康復(fù)提供了強(qiáng)有力的理論支持。心臟康復(fù)程序有利于縮小院外患者治療和指南間的差距。

AHA-ACC指南要點(diǎn)，源于大量臨床試驗(yàn)支持，這些試驗(yàn)表明，對于確診的冠心病和其他動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病患者進(jìn)行積極的降低危險(xiǎn)因素的措施是有效的（詳見表2）。

心臟康復(fù)后廣泛生活方式干預(yù)研究[Extensive Lifestyle Management Intervention（ELMI）]，是一項(xiàng)為期4年，隨機(jī)、對照的，關(guān)于心臟康復(fù)后危險(xiǎn)因素和生活方式矯正的研究。其結(jié)果顯示系統(tǒng)的干預(yù)（運(yùn)動(dòng)課、電話隨訪、咨詢課及向患者的初級醫(yī)生通報(bào)）降低了患者的血脂、血壓和Framingham危險(xiǎn)評分[2]。

研究表明，形成治療不能達(dá)標(biāo)的原因中患者本身因素占了74%，醫(yī)療體系占23%，醫(yī)師占3%，這一差距為系統(tǒng)改善醫(yī)療（如出院治療、心臟康復(fù)），從而為達(dá)標(biāo)提供了機(jī)遇。以循證為基礎(chǔ)的指南和綜合降低危險(xiǎn)因素的要求是心臟康復(fù)專業(yè)開展工作的有利條件和良機(jī)。

1.3 心理、社會(huì)支持 心臟病患者需要一個(gè)調(diào)整的過程，期間患者會(huì)經(jīng)歷抑郁、焦慮，心理、社會(huì)支持可以幫助患者于社會(huì)支持系統(tǒng)聯(lián)系，并指導(dǎo)患者健康應(yīng)對這些挫折、樹立信心，提高生活質(zhì)量、早日恢復(fù)正常的生活秩序。

1.4 改變久坐的生活方式 久坐的生活方式是最普遍的危險(xiǎn)因素，體力活動(dòng)少可增加冠心病危險(xiǎn)性，活動(dòng)量大的男性和女性，盡管存在危險(xiǎn)因素（高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖），病死率較活動(dòng)量少而沒有其他危險(xiǎn)因素者低?；顒?dòng)量每周超過1 500～2 000kCal者冠心病時(shí)間明顯下降，相同的熱量消耗與粥樣硬化的逆轉(zhuǎn)或其他危險(xiǎn)因素的減少相關(guān)。

研究表明中等強(qiáng)度的規(guī)律運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)內(nèi)皮功能，這可以部分解釋有關(guān)長期運(yùn)動(dòng)研究所提示的病死率下降?；顒?dòng)強(qiáng)度和期限的具體情況，及作用的持續(xù)時(shí)間尚不清楚。然而中等強(qiáng)度和每周6～7d的運(yùn)動(dòng)對于二級預(yù)防來說可能是最有效的運(yùn)動(dòng)處方。

參加二級預(yù)防項(xiàng)目，常規(guī)以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練開始，工作人員應(yīng)在患者入選時(shí)評價(jià)其在事件前的活動(dòng)習(xí)慣，通過運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評價(jià)患者的活動(dòng)能力。

1.5 評估與危險(xiǎn)因素分層及運(yùn)動(dòng)處方 所有入選運(yùn)動(dòng)康復(fù)的心臟病患者都應(yīng)該依據(jù)運(yùn)動(dòng)中發(fā)生心臟事件的可能危險(xiǎn)進(jìn)行評估與危險(xiǎn)分層，以指導(dǎo)實(shí)施個(gè)體化的心臟康復(fù)/二級預(yù)防計(jì)劃。首先需要判斷對預(yù)后有重要影響的3個(gè)因素：缺血心肌的數(shù)量、左心室功能受損的程度和心臟基礎(chǔ)疾病致心律失常的危險(xiǎn)性。對患者的初始評估應(yīng)包括：既往與目前與心血管疾病相關(guān)的診斷、癥狀和危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥與合并癥、平常的生活方式和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、心理狀態(tài)與社會(huì)支持情況，以及必要的心血管輔助檢查，如心臟損傷標(biāo)志物檢查、超聲心動(dòng)圖（判斷有無左心擴(kuò)大、左室射血分?jǐn)?shù)）、心臟負(fù)荷試驗(yàn)等。參考標(biāo)準(zhǔn)見表3。

運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)中發(fā)生事件的危險(xiǎn)分層主要來源于與發(fā)病率與病死率增加相關(guān)的危險(xiǎn)因素的研究。對于參與者來說，這有助于鑒別低危、中危和高危。表3中低危患者具有表中所有特點(diǎn)，高?；颊哂斜碇腥魏我稽c(diǎn)，不屬于任何級別的為中危。

運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)是進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)前重要的監(jiān)測指標(biāo)，主要用于診斷、預(yù)后的判斷、日常生活指導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)處方制定以及療效的評定。常用的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)有心動(dòng)圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和心肺運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。兩種測試方法均有一定風(fēng)險(xiǎn)，關(guān)于運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的適應(yīng)證、禁忌證等內(nèi)容第四章已有詳細(xì)描述。關(guān)于心臟康復(fù)的運(yùn)動(dòng)處方的制定、運(yùn)動(dòng)類型的選擇方面的在內(nèi)容第六章會(huì)有詳盡的描述。1.6 運(yùn)動(dòng)期間的醫(yī)學(xué)觀察 對運(yùn)動(dòng)方案中醫(yī)學(xué)觀察的強(qiáng)度的決定，包括必要的觀察人員、觀察類型和期限及心電圖監(jiān)測頻率（持續(xù)和間隙），應(yīng)該由心臟康復(fù)方案的醫(yī)學(xué)負(fù)責(zé)人來決定，并考慮轉(zhuǎn)診醫(yī)生的建議。醫(yī)學(xué)觀察的強(qiáng)度也由入選運(yùn)動(dòng)方案時(shí)患者的類型所決定，也就是說患者是否在住院治療后恢復(fù)的早期階段（事件后1～2周）、還是在更穩(wěn)定的階段。在心臟康復(fù)中醫(yī)學(xué)觀察是最重要的日常安全因素。

表1 心臟康復(fù)和二級預(yù)防程序中患者治療結(jié)果的評價(jià)

表2 AHA-ACC冠狀動(dòng)脈粥樣硬化與其他心血管疾病患者的二級預(yù)防

表4建議了各種方案的策略，有助于工作人員減少平日事件發(fā)生的危險(xiǎn)。在健康狀況改變、出現(xiàn)癥狀、有其他疾病進(jìn)展的證據(jù)或運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度增加時(shí)，不論患者是否有持續(xù)的心電監(jiān)測，運(yùn)動(dòng)中應(yīng)加強(qiáng)對患者的觀察。運(yùn)動(dòng)前、中、后臨床參數(shù)的監(jiān)測可進(jìn)一步提高安全性。作為醫(yī)學(xué)觀察的一部分，康復(fù)人員必須提供全面的患者教育，在患者癥狀、臨床表現(xiàn)、健康狀態(tài)及對運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)發(fā)生變化時(shí)進(jìn)行自我評價(jià)并報(bào)告給心臟康復(fù)人員。通過與患者的交流和堅(jiān)持對患者進(jìn)行評價(jià)（包括健康狀態(tài)及對運(yùn)動(dòng)處方的耐受性），以確保運(yùn)動(dòng)的安全性和有效性。

心電圖監(jiān)測似乎與危險(xiǎn)性相關(guān)，但沒有確切的預(yù)測因子來幫助辨認(rèn)哪些患者沒有必要進(jìn)行心電監(jiān)測。持續(xù)心電監(jiān)測有利于：（1）鑒別危險(xiǎn)的心律失?；虿l(fā)癥出現(xiàn)前應(yīng)治療的心電圖變化；（2）監(jiān)測運(yùn)動(dòng)處方的順應(yīng)性、尤其是心率；（3）增加患者獨(dú)立生活的信心。心電圖監(jiān)測的類型目前有床邊心電監(jiān)測、遠(yuǎn)程或計(jì)算機(jī)心電監(jiān)測、部分起搏器帶有家庭監(jiān)測功能、周期性心電記錄等。不同危險(xiǎn)分層的患者運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)觀察監(jiān)測的推薦（見表5）。

表2 AHA-ACC冠狀動(dòng)脈粥樣硬化與其他心血管疾病患者的二級預(yù)防

表3 我國冠心病心臟康復(fù)患者的危險(xiǎn)分層

表4 心臟康復(fù)的二級預(yù)防方案中減少運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的策略

表5 運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)觀察監(jiān)測力度推薦

參加二級預(yù)防時(shí)評價(jià)患者的安全性和疾病的進(jìn)程有助于醫(yī)務(wù)人員建立良好的治療模式，有助于患者理解并形成健康的生活方式，并可能辨別最有效的治療方案。心臟康復(fù)絕不僅僅只是運(yùn)動(dòng)康復(fù)，治療疾病發(fā)展的危險(xiǎn)需要多方面的努力。為確保運(yùn)動(dòng)的安全性，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)觀察和必要的心電監(jiān)測很重要，康復(fù)醫(yī)生必須制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案，在整個(gè)運(yùn)動(dòng)方案的實(shí)施中醫(yī)生應(yīng)該隨時(shí)到位進(jìn)行醫(yī)學(xué)會(huì)診和處理急診情況。一份心臟康復(fù)方案必須保證患者在訓(xùn)練現(xiàn)場發(fā)生急診事件時(shí)醫(yī)生在3min內(nèi)能到達(dá)現(xiàn)場。

2 院外長期康復(fù)

也稱社區(qū)或家庭康復(fù)期。為心血管事件1年后的院外患者提供預(yù)防和康復(fù)服務(wù)，是院外早期康復(fù)的延續(xù)。這個(gè)時(shí)期，部分患者已恢復(fù)到可重新工作和恢復(fù)日?；顒?dòng)。為減少心肌梗死或其他心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化生活方式改變，進(jìn)一步的運(yùn)動(dòng)康復(fù)是必要的。此期的關(guān)鍵是維持已形成的健康生活方式和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。另外運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)應(yīng)因人而異，低危患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)無需醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，中、高?；颊叩倪\(yùn)動(dòng)康復(fù)中仍需醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)。因此對患者的評估十分重要，低危及部分中?；颊呖蛇M(jìn)一步在社區(qū)和家庭康復(fù)，高危及部分中?；颊邞?yīng)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)。此外，糾正危險(xiǎn)因素和心理社會(huì)支持仍需繼續(xù)。社區(qū)提供相應(yīng)的醫(yī)學(xué)教育、運(yùn)動(dòng)康復(fù)場所有助于提高心臟康復(fù)依從性。

[1] Wenger N K,Froelicher E S,Smith LK,et al.Cardiac Rehabilitation Clinical Practice Guidelines(AHCPR publication 96-0672).Rockville,MD:Agency for Health Care Policy and Research and the NationalHeart,Lung,and Blood Institute,October,1995.

[2] Lear S A,SpinelliJ J,Linden W,et al.The Extensive Lifestyle Management Intervention(ELMI)after cardiac rehabilitation:a 4-year randomized controlled trial[J].Am Heart J,2006,152:333-339.

2014-02-24）

（本文編輯：田云鵬）

312000 紹興市人民醫(yī)院（浙江大學(xué)紹興醫(yī)院）心內(nèi)科