張東洋

（河南省葉縣人民醫(yī)院，河南 葉縣 467200）

陰式與開腹行全子宮切除術(shù)的臨床對照分析

張東洋

（河南省葉縣人民醫(yī)院，河南 葉縣 467200）

目的探討陰式全子宮切除術(shù)（TVH）的手術(shù)方法、適應(yīng)證、術(shù)后療效及臨床應(yīng)用價值。方法比較TVH 86例（觀察組）和同期開腹全子宮切除術(shù)72例（對照組）患者的手術(shù)情況和術(shù)后情況。結(jié)果觀察組86例成功經(jīng)陰道切除子宮，手術(shù)成功率100%。結(jié)論TVH具有不開腹，對腹腔干擾小，恢復(fù)快，體表無瘢痕等優(yōu)點，是目前較為理想的施行全子宮切除微創(chuàng)手術(shù)的方法之一。

陰式；開腹；全子宮切除

子宮切除手術(shù)的入路有經(jīng)腹和經(jīng)陰道2種，開腹最大的缺點是對腹部創(chuàng)傷大，對腹腔干擾多，術(shù)后疼痛感強烈，恢復(fù)慢，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，TVH日益受到婦產(chǎn)科學(xué)界的重視，近年我院開展了TVH，獲得滿意療效，現(xiàn)介紹并分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年2月至2012年10月，我院施行TVH86例（觀察組），年齡37～62歲，平均48歲，其中子宮肌瘤49例（合并既往有剖宮產(chǎn)病史的1例），子宮腺肌癥10例，子宮增大≤13孕周9例，子宮脫垂11例，功能失調(diào)性子宮出血13例，子宮內(nèi)膜增殖癥3例，排除子宮惡性腫瘤、闊韌帶肌瘤，排除盆、腹腔嚴重粘連等。同期行開腹全子宮切除術(shù)72例（對照組），兩組患者均為有手術(shù)切除子宮的指征、無生育要求、無內(nèi)科重大并發(fā)癥、無手術(shù)禁忌證，所有患者均經(jīng)B超檢查，并準確測量子宮大小，了解子宮的位置、形態(tài)及附件情況，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 體位

取膀胱截石位，最重要的是將患者臀部向下超出手術(shù)臺邊緣10 cm以便操作，大腿支架不宜太高與手術(shù)臺的角度約15°，膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)均呈90°外展，保護好與支架接觸的大腿腘窩部，防止腓總神經(jīng)的損傷，手術(shù)開始時將患者的體位逐漸轉(zhuǎn)成頭低臀高位約15°～20°。

1.2.2 手術(shù)步驟

宮頸鉗鉗夾宮頸后，輕輕上下活動，觀察陰道壁與宮頸部交界處，找到無移動與有移動的宮頸陰道黏膜分界線，再次試驗子宮下降度及尋找確認膀胱底界限，同時還觀察陰道穹隆的深度，可間接評價手術(shù)成功的可能性，向子宮膀胱間隙、宮旁注入1∶20萬腎上腺生理鹽水稀釋液約20 mL（高血壓、心臟病等不用 ），用電刀在膀胱溝下方約0.3 cm橫弧形切開陰道前壁（界限不清時可用金屬導(dǎo)尿管插入膀胱內(nèi)明確），深度為0.3 cm左右，上推膀胱切開膀胱子宮腹膜反折進入腹腔，暴露陰道后穹隆，緊貼宮頸，于兩側(cè)骶骨韌帶中間疏松部用剪刀可直接剪開陰道后壁，后腹膜反折低者，即可在此一起剪開。分次斷扎兩側(cè)主、骶韌帶，宮旁組織、子宮動靜脈，用固有韌帶鉤形鉗鉤取并斷扎卵巢固有韌帶、輸卵管及圓韌帶，切除子宮，檢查附件若有病變根據(jù)病灶情況給予相應(yīng)處理，最后關(guān)閉陰道殘端（前后腹膜與陰道壁不分開縫合），術(shù)野有滲血時，可留置T型引流管，陰道置碘仿紗，留置導(dǎo)尿管，術(shù)畢。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用t檢驗和χ2的檢驗

2 結(jié) 果

觀察組TVH86例，都成功經(jīng)陰道切除子宮，手術(shù)成功率100%，其中有11例患者合并陰道前后壁膨出同時行陰道前后壁修補術(shù)，均于3～7 d出院。術(shù)后病理診斷49例為子宮肌瘤，9例為萎縮子宮，10例為子宮腺肌癥，所有患者術(shù)后1～2個月復(fù)診，陰道殘端愈合良好。觀察組與對照組2組術(shù)中均無并發(fā)癥，手術(shù)前后情況的比較（表1）。

表1 兩組手術(shù)前后臨床指標比較

3 討 論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證

隨著手術(shù)技術(shù)的日臻成熟，許多禁忌證已逐步轉(zhuǎn)化為相對禁忌證或適應(yīng)證，過去視為禁忌證的子宮＞12孕周，無足月陰道分娩史，有前次盆、腹腔手術(shù)史等情況，已不再被視為不可逾越的障礙，印度Sheth教授認為有利于TVH的臨床征象為：①無絕對手術(shù)禁忌證；②子宮能在多個平面活動；③子宮有生理性下降；④子宮與盆壁之間有適當空間；⑤子宮前后陶氏窩的黏膜可滑動；⑥宮頸突向陰道有一定的長度，穹隆有一定的深度[1]。但對于各種惡性腫瘤、盆腔嚴重粘連、巨大的子宮肌瘤以及陰道狹窄及要求保留宮頸者，都須行腹式全宮切除術(shù)，另外，如宮頸、子宮下段、闊韌帶肌瘤也是導(dǎo)致手術(shù)失敗的因素，故此術(shù)仍有局限性。

3.2 大子宮TVH成功的條件

陰式大子宮切除術(shù)必須要考慮的條件是子宮的大小，活動度及陰道的彈性、容量[2]，手術(shù)成功與否，和子宮活動度、子宮形態(tài)至關(guān)重要，但又在很大程度上依賴術(shù)者本人的經(jīng)驗，這一點是與其他手術(shù)有所不同的，我們的體會是：①子宮形態(tài)失常的患者，子宮橫徑增大比前后徑增大容易切除，宮體與宮頸之間的夾角是子宮能否經(jīng)陰道切除的重要參數(shù)，宮頸側(cè)方與宮體邊緣角度＞140°時，比角度在90°時容易切除；②對于子宮活動度目前臨床上尚無很好的測量方法，完全要靠術(shù)者雙合診的檢查，特別是有剖宮產(chǎn)病史的患者，仔細體會限制子宮活動的部位是在宮體還是宮頸周圍，限制部位在宮頸的比在宮體容易切除，活動度不好的在麻醉狀態(tài)下做宮頸牽拉試驗，宮頸不能被牽拉到坐骨棘以下，常提示陰式手術(shù)有困難；③遇到腹膜反折高不能進入時，先處理骶、主韌帶，子宮動靜脈，子宮位置下降后更易找到腹膜反折，再剪開進入腹腔；④為了改善手術(shù)野的顯露，我們多先切除子宮頸，再從前或后穹隆翻出宮體，一旦翻出，卵巢固有韌帶、輸卵管及圓韌帶就很容易被暴露鉗夾；⑤只要翻出有困難，就豪不猶豫的先縮減子宮體積，但條件是先結(jié)扎子宮動靜脈，經(jīng)此步驟后，再減小子宮體積時出血很少，我們常采用子宮對半劈開、肌瘤剜除、去核、碎解幾種方法聯(lián)合應(yīng)用。

3.3 中轉(zhuǎn)開腹的必要性

中轉(zhuǎn)開腹的主要原因為嚴重盆腔粘連和出血，是否中轉(zhuǎn)開腹取決于病變及并發(fā)癥的嚴重程度，中轉(zhuǎn)開腹并不是TVH的失敗，只是手術(shù)指征選擇不當，切忌勉強陰道手術(shù)造成嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，在陰式手術(shù)階段，如處理了主、骶韌帶，甚至子宮血管，再開腹時，因子宮切除的深部操作已完成，腹部部分則僅相當于一個子宮次全切術(shù)，因此，腹部切口可適當縮小，這樣轉(zhuǎn)經(jīng)腹完成并不會給患者帶來額外創(chuàng)傷，是一種臨床可行的術(shù)式。

3.4 術(shù)后定期復(fù)查陰道殘端

若發(fā)現(xiàn)有一條舌狀或多個酷似息肉樣鮮紅色贅生物突起，牽拉時下腹疼，應(yīng)考慮輸卵管脫垂，陰道鏡檢查能定位活檢，靜脈腎盂造影和膀胱注入美蘭液可以與輸卵管陰道瘺和膀胱陰道瘺鑒別，多發(fā)生在縫合陰道殘端時留置T型引流管的患者，它的常見癥狀有陰道排液、性交困難和性交疼痛、接觸性出血、盆腔疼痛等，常在術(shù)后數(shù)月出現(xiàn)，經(jīng)鉗夾可擰出，半數(shù)患者陰道頂端可見一個至數(shù)個絲線頭，拆除后陰道殘端愈合良好，術(shù)前治療好陰道炎癥有助于預(yù)防本病的發(fā)生，或術(shù)中將附件固定在盆腔側(cè)壁圓韌帶的高處，甚至把輸卵管或附件同時切除。

3.5 TVH的優(yōu)越性

本組結(jié)果表明，TVH利用天然孔道作切口，患者愿意接受，也是一種美學(xué)考慮，而且術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短，有學(xué)者研究對比了全子宮切除術(shù)的經(jīng)陰道、腹腔鏡、經(jīng)腹3種手術(shù)過程，認為TVH為最佳選擇[3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，國內(nèi)外近幾年應(yīng)用TVH所占的比例趨勢明顯上升，國外報道TVH與腹式子宮全切除術(shù)之比約為3∶1[4]，近期，國內(nèi)學(xué)者報道最大體積子宮重量達1650 g＞24孕周，通過TVH完成手術(shù)[5]，子宮脫垂、功能失調(diào)性子宮出血、子宮良性腫瘤、子宮腺肌癥等均可進行TVH，特別適合于合并陰道壁脫垂者，可兼做修補術(shù)，對提高患者的生活質(zhì)量有積極意義。

總之無論從經(jīng)濟角度（基層醫(yī)院，沒有腹腔鏡設(shè)備），還是從微創(chuàng)的角度來看，TVH都具有良好的應(yīng)用前景。

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