鄭 鑫陳曉慧

（1 沈陽(yáng)市維康醫(yī)院麻醉科，遼寧 沈陽(yáng) 110021；2 吉林省肝膽病醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130062）

靜脈預(yù)滴甲氧明與聯(lián)合應(yīng)用膠體液對(duì)剖宮產(chǎn)腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉下低血壓的預(yù)防作用

鄭 鑫1陳曉慧2

（1 沈陽(yáng)市維康醫(yī)院麻醉科，遼寧 沈陽(yáng) 110021；2 吉林省肝膽病醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130062）

目的觀察靜脈預(yù)滴甲氧明與聯(lián)合應(yīng)用膠體液對(duì)剖宮產(chǎn)腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉下發(fā)生低血壓預(yù)防作用的效果。方法選擇200例擬行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，隨機(jī)分為靜脈預(yù)滴甲氧明與聯(lián)合應(yīng)用膠體液組（A組），無(wú)甲氧明預(yù)滴只輸入膠體液組（B組）。產(chǎn)婦入手術(shù)室后即以18號(hào)套管針開放上肢靜脈通路，兩組都快速輸入膠體液200～300 mL；同時(shí)請(qǐng)產(chǎn)婦家屬簽署麻醉知情同意書。產(chǎn)婦左側(cè)臥位，行L3～4腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉。A組于注入腰麻藥后靜脈滴注甲氧明1 mg。兩組記錄麻醉前基礎(chǔ)血壓與心率（T0）及麻醉后3 min（T1）、6 min（T2）、9 min（T3）、12 min（T4）、15 min（T5）時(shí)的血壓與心率，并記錄低血壓（收縮壓＜90 mm Hg）、心動(dòng)過(guò)緩（心率＜60次/分）、惡心嘔吐發(fā)生率。結(jié)果 A組與T0比較，T1～T5血無(wú)明顯變化（P＜0.05）；心率變化顯著（P＞0.05）。A組與B組比較，低血壓發(fā)生率、惡心、嘔吐發(fā)生率有差異（P＞0.05）；心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率無(wú)差異（P＜0.05）。結(jié)論 靜脈預(yù)滴甲氧明與聯(lián)合應(yīng)用膠體液對(duì)剖宮產(chǎn)腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉下發(fā)生低血壓 的預(yù)防作用效果確切、可靠。

甲氧明；膠體液；腰-硬聯(lián)合麻醉；低血壓

1981年Brownrige成功地應(yīng)用腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉（CSEA）完成剖宮產(chǎn)手術(shù)后至今，隨著穿刺設(shè)備的發(fā)明與改進(jìn)，因CSEA麻醉起效快，阻滯完善，肌肉松弛好，麻醉時(shí)間不受限[1]，且可實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛，近年被廣泛用于產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉。但CSEA下發(fā)生的低血壓，也是臨床麻醉一直探索的問(wèn)題。本文旨在觀察預(yù)滴甲氧明與聯(lián)合應(yīng)用膠體液對(duì)剖宮產(chǎn)CSEA下低血壓的預(yù)防效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年3～6月在我院擬行剖宮產(chǎn)孕足月、單胎，無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌證，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡21～38歲，身高158～165 cm，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＜30%的產(chǎn)婦200例。除外妊娠合并高血壓疾病，嚴(yán)重心血管疾病，甲亢的產(chǎn)婦?；颊呒覍俸炇鹇樽碇橥鈺?。兩組患者年齡、身高、體質(zhì)量、麻醉平面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

1.2 麻醉方法

所有產(chǎn)婦入手術(shù)室后即以18號(hào)套管針開放上肢靜脈通路，全速輸膠體液200～300 mL后改中速輸液；同時(shí)建立監(jiān)護(hù)：心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度（SpO2）；入室5 min后連續(xù)兩次測(cè)量其血壓、心率，取平均值作為基礎(chǔ)值。產(chǎn)婦在左側(cè)臥位下，選取L3～4間隙，常規(guī)操作進(jìn)行腰-硬聯(lián)合穿刺，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后于0.1 mL/s的速度注入0.5%布比卡因1.5 mL，然后向頭置硬膜外導(dǎo)管3.0 cm行術(shù)后鎮(zhèn)痛?；颊叻砥脚P后將手術(shù)床左傾30°，調(diào)控麻醉無(wú)痛平面在T4～T6以下。腰麻效果不理想排除在本觀察之外。

1.3 觀察分組

200例產(chǎn)婦隨機(jī)分為靜脈預(yù)滴甲氧明與聯(lián)合應(yīng)用膠體液組100例（A組），無(wú)甲氧明預(yù)滴只輸入膠體液組100例（B組）。在腰麻藥注入完成后中速靜滴甲氧明1 mg。麻醉過(guò)程中如果收縮壓＜90 mm Hg，靜脈給予升壓藥；如果心率＜60次/分，靜脈給予阿托品0.3～0.5 mg。

1.4 觀察指標(biāo)

常規(guī)監(jiān)護(hù)心電圖、血壓、SpO2。記錄麻醉前基礎(chǔ)血壓、心率（T0）及麻醉后3 min（T1）、6 min（T2）、9 min（T3）、12 min（T4）、15 min（T5）時(shí)的血壓與心率，并記錄低血壓（收縮壓＜90 mm Hg）、心動(dòng)過(guò)緩（心率＜60次/分）、惡心嘔吐發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)；組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料率的比較采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 A組血壓及心率變化

見表1，與腰麻前基礎(chǔ)血壓相比，靜滴甲氧明后各時(shí)段血壓無(wú)明顯變化（P＜0.05），心率各時(shí)段變化明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組術(shù)中低血壓、惡心、嘔吐發(fā)生率低于B組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討 論

產(chǎn)科麻醉是一門要求多但令人愉悅的亞?？坡樽?。由于對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的廣泛接受和應(yīng)用區(qū)域阻滯麻醉，使產(chǎn)科麻醉成為麻醉工作的重要組成部分。美國(guó)婦產(chǎn)醫(yī)學(xué)院（ACOG）和美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）指南要求：麻醉要起效迅速，可持續(xù)維持剖宮產(chǎn)手術(shù)開始30 min內(nèi)的要求[2]。

今年來(lái)CSEA法已普遍應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉。該法發(fā)揮了脊麻用藥量小，潛伏期短，效果確切的優(yōu)點(diǎn)，又可發(fā)揮連續(xù)硬膜外的靈活性，具有可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)。由于腰麻穿刺針細(xì)（26 G），前端為筆尖式，對(duì)硬脊膜損傷少，產(chǎn)婦脊麻用量為非孕婦的1/2～2/3即可達(dá)到滿意的神經(jīng)阻滯平面（T6～S）[3]。

表1 A組（甲氧明組）不同時(shí)間點(diǎn)血壓和心率

表1 A組（甲氧明組）不同時(shí)間點(diǎn)血壓和心率

時(shí)間 收縮壓(mm Hg)舒張壓(mm Hg) 心率(次/分)腰麻前(T0) 119.78±10.50 74.56±10.95 90.38±15.17腰麻后3 min(T1) 115.45±9.64 72.45±9.55 80.85±13.79 6 min(T2) 112.69±10.32 70.89±10.12 82.66±12.25 9 min(T3) 110.83±11.25 71.67±9.78 84.26±10.36 12 min(T4) 115.25±8.98 73.12±8.85 83.48±11.48 15 min(T5) 114.76±10.65 72.36±9.55 85.16±10.12P值 P＜0.05 P＜0.05 P＞0.05

表2 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況（例）

然而妊娠導(dǎo)致了明顯的生理改變且影響孕婦對(duì)麻藥的正常反應(yīng)。況且，產(chǎn)科麻醉的獨(dú)特之處是相當(dāng)于管理產(chǎn)婦和胎兒2例患者。不考慮這些因素可能導(dǎo)致災(zāi)難性后果。產(chǎn)婦在CSEA下易出現(xiàn)低血壓、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，引起胎盤灌注降低，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、酸中毒等，一直是麻醉手術(shù)中不容忽視的問(wèn)題。

低血壓的發(fā)生主要與用藥量、體位、預(yù)防措施采取與否有關(guān)。預(yù)防措施為輸液、使用血管活性藥和調(diào)節(jié)產(chǎn)婦體位。目前認(rèn)為比較有效的預(yù)防措施是聯(lián)合應(yīng)用膠體和去氧腎上腺素[4]。而甲氧明是一種高選擇性α1受體激動(dòng)藥，對(duì)α2及β受體幾乎無(wú)作用[5]，用于預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓有其獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)。

妊娠期，為了適應(yīng)胚胎生長(zhǎng)發(fā)育需要，在胎盤產(chǎn)生的激素參與和神經(jīng)內(nèi)分泌的影響下，孕婦體內(nèi)各系統(tǒng)都發(fā)生了一系列適應(yīng)變化。而循環(huán)系統(tǒng)中心率于妊娠晚期休息時(shí)每分鐘增加10～15次；血壓在妊娠早期及中期偏低，晚期輕度升高，一般收縮壓無(wú)變化，舒張壓因外周血管擴(kuò)張、血液稀釋及胎盤形成動(dòng)靜脈短路而輕度升高[6]。甲氧明一方面興奮α1受體收縮小動(dòng)脈，使舒張壓升高，提高冠狀動(dòng)脈灌注壓，增加心肌血流灌注；另一方面它對(duì)心肌無(wú)興奮作用，不使心肌耗氧增加，并通過(guò)提高血壓反射性使心率減慢，降低心肌耗氧，有利于心肌保護(hù)。觀察顯示，甲氧明1 mg預(yù)滴與聯(lián)合應(yīng)用膠體液，能有效地維持產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，適當(dāng)降低心率。

綜上所述，靜脈預(yù)滴甲氧明與聯(lián)合應(yīng)用膠體液能有效的預(yù)防CSEA下產(chǎn)婦低血壓的發(fā)生。

[1] 黃盛輝.實(shí)用硬脊膜外腔神經(jīng)阻滯學(xué)[M].2版.科學(xué)出版社,2001.

[2] 主譯岳云,吳新民,羅愛倫.摩根臨床麻醉學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.

[3] 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.

[4] 盛卓人,王俊科.實(shí)用臨床麻醉學(xué)[M].4版.北京:科學(xué)出版社,2009.

[5] 魏璇,韓啟德.α1腎上腺素受體激動(dòng)劑的亞型選擇性[J].中國(guó)藥理學(xué)與毒理學(xué)雜志,1995,9(3):207-211.

[6] 樂杰,謝幸.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.

R714.2

B

1671-8194（2014）11-0196-02