吳章振

（廣東省廉江市青平鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，廣東 廉江 524449）

脾破裂的手術(shù)治療與體會(huì)

吳章振

（廣東省廉江市青平鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，廣東 廉江 524449）

目的探討脾破裂手術(shù)治療的臨床效果和體會(huì)。方法回顧性分析我院治療的264例脾破裂患者的手術(shù)方法、臨床資料、臨床效果及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果接收的264例脾破裂患者中，進(jìn)行全脾切除的患者187例，部分脾切除的患者29例，脾修補(bǔ)術(shù)的患者48例；其中全脾切除手術(shù)的患者中有2例死亡，其余全部治愈。結(jié)論根據(jù)脾破裂損傷的類型、損傷部位和嚴(yán)重程度進(jìn)行針對性的手術(shù)治療，盡量保留脾臟的功能，才能達(dá)到最佳的臨床效果，減少死亡和并發(fā)癥的發(fā)生。

脾破裂；手術(shù)治療；體會(huì)

脾臟是血流豐富，質(zhì)地較脆的實(shí)質(zhì)性器官。臨床上脾破裂損傷占腹部內(nèi)臟損傷的20%～40%，是最重要的腹部臟器損傷類型之一[1]。外部創(chuàng)傷，或脾臟病理性腫大時(shí)劇烈的咳嗽、打噴嚏等自發(fā)性因素都可導(dǎo)致脾臟不同程度的破裂損傷。脾臟切除是最傳統(tǒng)的治療脾臟破裂的方法[2]，但因脾臟在人體免疫系統(tǒng)中發(fā)揮重要的功能，目前全脾臟切除已經(jīng)被認(rèn)為不是最佳的治療方法。我院自2008年9月至2012年9月治療264例脾破裂患者，根據(jù)不同病情實(shí)施了不同的手術(shù)方法，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2008年9月至2012年9月治療264例脾破裂患者，女108例，男156例；年齡12～71歲，平均（37.9±5.3）歲；受傷到入院的時(shí)間1 h～3 d，平均（27.2±9.3）h；受傷原因有交通事故、墜落受傷、摔傷、斗毆受傷、刀刺和擠壓傷；損傷部位有脾臟上極、中部、下極；脾破裂損傷程度根據(jù)美國聯(lián)合會(huì)器官損傷定標(biāo)委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)分為5級，各個(gè)等級患者例數(shù)分布詳見表1；腹腔內(nèi)積血500～3000 mL，平均（1350±98）mL。具體資料見表1。

1.2 方法

1.2.1 診斷

脾破裂的診斷要結(jié)合腹部所受外傷和臨床表現(xiàn)，輔以相應(yīng)的檢查。對于就診時(shí)間極短的傷者，初次腹部 CT 可能表現(xiàn)無異常，對可疑脾破裂者進(jìn)行復(fù)查再做診斷。常用的檢測手段有：①腹腔灌洗，此法不能特異定位損傷的脾臟，且存在少數(shù)假陽性結(jié)果，須與其他的檢查結(jié)果結(jié)合確定。②B型超聲，此法較能顯示破碎的脾臟，較大的脾包膜下面的腹腔內(nèi)積血及血腫。③CT檢查對包膜下的血腫能準(zhǔn)確定位，對脾臟的實(shí)質(zhì)性裂傷可以診斷出，對脾臟的形態(tài)能清晰的顯示出來。④核素掃描，可以用來診斷脾損傷，非常安全。⑤腹腔動(dòng)脈造影，此方法的操作復(fù)雜，但可以較準(zhǔn)確的診斷脾破裂，對傷情穩(wěn)定但其他方法未能確診的閉合性損傷比較適用。

表1 264例患者受傷到入院時(shí)間、受傷原因、損傷部位、損傷程度、腹腔積血資料

1.2.2 手術(shù)方法

1.2.2.1 全脾切除術(shù)

適用于脾蒂斷裂或脾臟嚴(yán)重破碎，且不適于部分脾切除或修補(bǔ)的患者。具體操作如下：①患者取仰臥位，左腰背部墊高。先查肝、胰腺、膽、內(nèi)臟及胃十二指腸等情況，然后了解脾臟是否與其他鄰近器官有粘連等。②對脾臟周圍的韌帶進(jìn)行處理。③分離脾結(jié)腸韌帶。④分離脾腎韌帶。將脾緣和脾面壓向右側(cè)，小心剪開該區(qū)的腹膜，用紗布輕輕分離脾脾背面和腎韌帶與后腹膜之間的粘連。腹膜后靜脈往往呈叢狀擴(kuò)大且結(jié)合成團(tuán)，一旦破裂可造成會(huì)造成大出血，此時(shí)用干紗布填塞，待切除脾臟后，吸凈積血，逐一松開填塞紗布，用細(xì)針線縫扎出血點(diǎn)，控制出血。⑤分離脾膈韌帶。將脾臟向內(nèi)、向下牽拉，切斷結(jié)扎。⑥托出脾臟。先充分離斷脾周圍韌帶后，將下極托出，然后將脾臟均勻、緩慢的挽出，助手在脾上極拉至肋緣時(shí)下壓肋緣，從而將脾上極擠壓出切口。⑦處理脾蒂。預(yù)先結(jié)扎脾動(dòng)脈，但對于脾門與后腹膜嚴(yán)重粘連的患者，采用逆行法處理脾蒂。⑧結(jié)扎脾葉的次級脾蒂。注意在分離脾上、下極時(shí)，可能造成術(shù)中出血[3]。

1.2.2.2 部分脾切除術(shù)

適用于單純修補(bǔ)難以止血的脾臟或受損的脾組織已失去活力。具體手術(shù)操作流程與全脾切除類似，但需要注意的問題如下：①強(qiáng)調(diào)無損傷性游離，既要游離脾臟，又要確保擬保留部分脾臟安全無誤，切忌用手指盲目地過分游離脾臟。②如欲保留脾臟上極的部分脾切除術(shù)，則不要切斷脾胃韌帶上部，以保留胃短血管和脾上極血供。③一般認(rèn)為脾臟部分切除不宜超過2/ 3，因?yàn)橹挥斜Ａ?/ 3 的脾臟方能維持脾臟的功能[4]。

1.2.2.3 脾修補(bǔ)術(shù)

適用于脾包膜裂傷或線形脾實(shí)質(zhì)裂傷。手術(shù)的關(guān)鍵步驟是先將脾臟充分游離，用手指或無損傷血管鉗脾蒂血流進(jìn)行控制，用3-0絲線或1-0細(xì)羊腸線對活動(dòng)性出血點(diǎn)進(jìn)行縫扎，再縫合修補(bǔ)裂口[5，6]。

2 結(jié) 果

2.1 264例患者受傷到入院時(shí)間、受傷原因、損傷部位、損傷程度、腹腔積血資料

將264例患者的受傷到入院時(shí)間、受傷原因、損傷部位、損傷程度、腹腔積血進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，具體結(jié)果見表1。

2.2 264例患者手術(shù)效果和術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)

264例患者經(jīng)手術(shù)治療后 2 例死亡，原因?yàn)槭а孕菘耍∷缆蕿?.8%，其余均痊愈出院。相關(guān)的并發(fā)癥 30 例，具體見表2，進(jìn)行相應(yīng)處理后均痊愈。現(xiàn)將264例患者的術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，具體結(jié)果見表2。

3 討 論

脾破裂是腹部損傷中常見的實(shí)質(zhì)性損傷，常易導(dǎo)致失血性休克，多見于外傷患者。選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，既挽救患者生命，又最大限度地保留脾臟功能。在外傷性脾破裂的手術(shù)治療中，脾臟損傷屬于Ⅰ～Ⅱ度的患者，脾修補(bǔ)術(shù)可以保脾；而交通事故、擠壓等所致的脾破裂往往合并其他損傷，易發(fā)生休克，應(yīng)進(jìn)行全面檢查，考慮全脾切除術(shù)，以止血挽救生命。

表2 264例患者術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)

其中，早診斷是搶救外傷性脾破裂的第一個(gè)重要環(huán)節(jié)，嚴(yán)重的外傷患者一般病情變化較快，醫(yī)師應(yīng)在最短的時(shí)間內(nèi)及早明確診斷和進(jìn)行處理。

根據(jù)患者的損傷破裂程度和部位，給予不同的手術(shù)切除或修補(bǔ)方法。針對脾破裂患者，臨床上常見的手術(shù)方法為切除。脾切除對人體免疫功能的損害是非常明顯的，最大限度的保留脾組織和脾功能，是臨床手術(shù)治療脾破裂的關(guān)鍵。對于外傷性脾破裂，如果脾臟和周圍的器官組織粘連不多，先游離脾臟，保留部分脾胃韌帶，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，手法要輕柔，以防止脾撕裂和損傷胰腺及胃短血管。對于脾臟和周圍粘連比較嚴(yán)重的患者，先結(jié)扎脾動(dòng)脈，然后迅速在原位進(jìn)行脾切除。對于脾破裂不太嚴(yán)重，能夠保留部分脾臟功能的患者，手術(shù)過程中一定注意保護(hù)脾臟和其他組織的連接部位即脾周韌帶，保護(hù)脾臟的生理結(jié)構(gòu)。對于粉碎性脾破裂患者，不應(yīng)因?yàn)橐Ａ羝⑴K而造成生命危險(xiǎn)，手術(shù)應(yīng)堅(jiān)持“生命第一，保脾第二”的原則。最后，縫合時(shí)打結(jié)的力度要適當(dāng)，不能太緊，以保證保留部分的脾臟供血；對于出血過多的患者，要適當(dāng)給予血液補(bǔ)充或者生理鹽水補(bǔ)充，以維持血容量和壓力穩(wěn)定。

總之，早診斷，選擇正確的手術(shù)方法，術(shù)中合理處理脾的粘連，對提高脾破裂的復(fù)合傷患者救治成功率，改善預(yù)后有重要意義。

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