劉光強(qiáng) 張 麗 何 勇 許發(fā)珍 王茂生 李中杰 陳 沖 邱龍興

（高州市人民醫(yī)院，廣東 茂名 525200）

234例青少年小主動(dòng)脈瓣環(huán)主動(dòng)脈瓣病變外科手術(shù)效果的臨床分析

劉光強(qiáng) 張 麗 何 勇 許發(fā)珍 王茂生 李中杰 陳 沖 邱龍興

（高州市人民醫(yī)院，廣東 茂名 525200）

目的探討青少年小主動(dòng)脈瓣環(huán)主動(dòng)脈瓣病變的外科手術(shù)效果臨床分析，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐及臨床療效。方法入選我院小主動(dòng)脈瓣環(huán)主動(dòng)脈瓣病變青少年患者234例，隨機(jī)分為兩組各117例，觀察組應(yīng)用主動(dòng)脈瓣置換術(shù)同時(shí)行瓣環(huán)擴(kuò)大術(shù)，其中25例行Nicks法，36例行Konno法，C組56例行Ross法，對(duì)照組進(jìn)行施行傳統(tǒng)單純換瓣膜手術(shù)療法（主動(dòng)脈瓣環(huán)不擴(kuò)大），術(shù)后復(fù)查心臟彩超，評(píng)估兩組的心功能改善情況及各手術(shù)參數(shù)指標(biāo)情況。結(jié)果術(shù)后隨訪1～3年，觀察組的左室質(zhì)量指數(shù)、左室后壁厚度、主動(dòng)脈跨瓣壓差等情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后兩組的心功能NYHA等級(jí)均有改善，但觀察組的心功能NYHA等級(jí)改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論主動(dòng)脈瓣置換術(shù)同時(shí)行瓣環(huán)擴(kuò)大手術(shù)，可有效提高手術(shù)成功率，術(shù)后恢復(fù)快，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育，改善患者生活質(zhì)量，提高遠(yuǎn)期生存率，臨床效果確切，值得臨床推廣。

臨床分析；瓣環(huán)擴(kuò)大術(shù)；主動(dòng)脈瓣置換術(shù)

小主動(dòng)脈瓣環(huán)主動(dòng)脈瓣病變是最常見(jiàn)的先心病之一，由于胚胎時(shí)期發(fā)育不完善，臨床較為常見(jiàn)[1]。該病如未能及時(shí)有效治療，進(jìn)一步發(fā)展則會(huì)導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死，嚴(yán)重影響患者的生命健康及質(zhì)量[2]。有研究認(rèn)為，該病在瓣膜置換術(shù)的同時(shí)需行瓣環(huán)擴(kuò)大成形術(shù)，才能植入與體表面積相匹配的人工心臟瓣膜，臨床效果確切[3]。探析小主動(dòng)脈瓣環(huán)主動(dòng)脈瓣病變的最佳治療方案至關(guān)重要，故我院對(duì)117例小主動(dòng)脈瓣環(huán)主動(dòng)脈瓣病變青少年患者進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)并瓣環(huán)擴(kuò)大成形術(shù)療法，取得滿意效果，現(xiàn)做如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選我院2011年1月至2013年11月234例小主動(dòng)脈瓣環(huán)主動(dòng)脈瓣病變患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：符合2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管科學(xué)會(huì)制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；經(jīng)胸部CT、MRI、心臟彩超檢查確診為小主動(dòng)脈瓣環(huán)主動(dòng)脈瓣病變患者。其中男150例，女84例，年齡5～18歲，平均年齡（12.9± 1.2）歲。所有患者隨機(jī)分入兩組各117例，患者入院時(shí)的平均年齡、性別、病變部位、疾病類型、病情嚴(yán)重程度等基線特征均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 方法

觀察組：進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)并瓣環(huán)擴(kuò)大成形術(shù)，在中度低溫體外循環(huán)下進(jìn)行，主動(dòng)脈瓣環(huán)上約15 mm處斜向切開(kāi)升主動(dòng)脈。切開(kāi)主動(dòng)脈后將冷血含氧停跳液順行灌注入左右冠狀動(dòng)脈。細(xì)小主動(dòng)脈根部切口拓寬：Nicks術(shù)式順無(wú)冠竇壁中線切開(kāi)升主動(dòng)脈向下至無(wú)冠瓣底下方5 mm處延伸；Konno術(shù)式順左右冠瓣交界向下延伸近端左室流出道狹窄處，在右心室流出道前壁切開(kāi)30 mm； Ross法：肺動(dòng)脈分叉處前壁橫向切開(kāi)，如瓣膜良好，切口延長(zhǎng)，橫斷肺動(dòng)脈，在右心室流出道前壁肺動(dòng)脈瓣環(huán)下4 mm處切開(kāi)右室壁，延伸至后方及兩側(cè)，肺動(dòng)脈根部及肺動(dòng)脈瓣完全切斷，肺動(dòng)脈瓣修整好后，置于右心室腔或心包腔內(nèi)保存；測(cè)定拓寬部位的長(zhǎng)度及寬度，取一橢圓形血管片，長(zhǎng)30～35 mm，寬20～25 mm，內(nèi)墊襯自體心包，心包片的光滑面與主動(dòng)脈腔內(nèi)相貼合，間斷固定縫合于血管片上利于下一步縫合。沿主動(dòng)脈瓣環(huán)褥式間斷縫合，人工血管片與主動(dòng)脈壁的銜接處跨越縫合至人工主動(dòng)脈瓣縫合環(huán)上，固定打結(jié)。對(duì)照組：施行傳統(tǒng)單純換瓣膜手術(shù)療法（主動(dòng)脈瓣環(huán)不擴(kuò)大）。術(shù)后復(fù)查心臟彩超，評(píng)估兩組的心功能改善情況及各手術(shù)參數(shù)指標(biāo)情況。

1.3 判斷和評(píng)估指標(biāo)

術(shù)后評(píng)估兩組的左室質(zhì)量指數(shù)、左室后壁厚度、主動(dòng)脈跨瓣壓差、心功能改善情況。心功能NYHA分級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)：心功能代償期，日?；顒?dòng)不受限，無(wú)心悸乏力、呼吸困難等；Ⅱ級(jí)：日常活動(dòng)輕度受限，休息無(wú)癥狀，活動(dòng)時(shí)引起輕微的上述癥狀；Ⅲ級(jí)：日?；顒?dòng)顯著受限，活動(dòng)時(shí)上述癥狀顯著；Ⅳ級(jí)：無(wú)法進(jìn)行任何日?；顒?dòng)，休息時(shí)出現(xiàn)心絞痛或充血性心力衰竭，活動(dòng)后加重[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析

采用SPSS17.0軟件系統(tǒng)分析所有數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，P＜0.05則具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組的臨床效果比較

術(shù)后隨訪1～3年，觀察組的左室質(zhì)量指數(shù)、左室后壁厚度、主動(dòng)脈跨瓣壓差等情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組的臨床效果比較

表1 兩組的臨床效果比較

注：*P＜0.05，與術(shù)前比較；#P＜0.05，與對(duì)照組比較

主動(dòng)脈跨瓣壓差(mm Hg)觀察組 術(shù)前 12.45±2.02 156.8±62.3 78.3±11.4術(shù)后1年 9.89±1.72*# 96.7±43.6*# 29.7±10.6*#術(shù)后3年 9.37±1.48*# 89.6±36.9*# 25.3±10.2*#對(duì)照組 術(shù)前 12.39±2.01 160.1±63.4 80.1±11.2術(shù)后1年 11.34±1.98* 127.6±50.7* 34.6±10.9*術(shù)后3年 10.32±1.86* 97.6±32.8* 28.7±10.6*組別 時(shí)間 左室后壁厚度(mm)左室質(zhì)量指數(shù)(g/m2)

2.2 兩組患者術(shù)后心功能NYHA等級(jí)評(píng)估

術(shù)后隨訪，治療后兩組的心功能NYHA等級(jí)均有改善，但觀察組的心功能NYHA等級(jí)改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討 論

主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大術(shù)是解決主動(dòng)脈小瓣環(huán)問(wèn)題的最終途徑，經(jīng)典的方法有3種：Nicks法、Konno法、Ross法[6]。選用理想人工瓣膜應(yīng)該是術(shù)后人工瓣膜的有效開(kāi)口面積（EOAI）＞0.85 cm2/m2[7]。選擇合適主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大術(shù)，擴(kuò)大主動(dòng)脈瓣環(huán)以植入較大的理想人工瓣膜。

本研究對(duì)于小主動(dòng)脈瓣環(huán)主動(dòng)脈瓣病變患者在采用主動(dòng)脈瓣置換術(shù)同時(shí)行瓣環(huán)擴(kuò)大手術(shù)，術(shù)中根據(jù)患者體表面積選擇合適大小的人工瓣膜，能更好地解除心內(nèi)畸形，改善血流動(dòng)力學(xué)，左心室-主動(dòng)脈之間的壓力差下降至正常，左心室收縮和舒張功能得到顯著改善，左室流出道狹窄解除后肥厚心肌可逐漸恢復(fù)正常，避免左心室心肌進(jìn)行性肥厚，大大減少心律失常甚至心臟猝死的概率。采用主動(dòng)脈瓣置換術(shù)同時(shí)行瓣環(huán)擴(kuò)大手術(shù)，結(jié)果顯示：術(shù)后隨訪1～3年，觀察組的左室質(zhì)量指數(shù)、左室后壁厚度、主動(dòng)脈跨瓣壓差等情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后兩組的心功能NYHA等級(jí)均有改善，但觀察組的心功能NYHA等級(jí)改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明主動(dòng)脈瓣置換術(shù)同時(shí)行瓣環(huán)擴(kuò)大術(shù)可以提高手術(shù)成功率，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，臨床效果確切，值得臨床推廣。

表2 兩組患者術(shù)后心功能NYHA等級(jí)評(píng)估n（%）]

表2 兩組患者術(shù)后心功能NYHA等級(jí)評(píng)估n（%）]

注：P＜0.05，與對(duì)照組比較

組別 例數(shù) 下降2個(gè)等級(jí) 下降1個(gè)等級(jí) 無(wú)顯著變化觀察組 117 91(77.78) 23(19.66) 3(2.65)對(duì)照組 117 67(57.26) 39(33.33) 11(9.40)

[1] 張力,王平凡,梁志強(qiáng),等.風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣病變行主動(dòng)脈瓣成形術(shù)34例臨床分析[J].中國(guó)心血管病研究,2011,9(10):173-174.

[2] 石秋霞,賈世杰,張健群,等.自體肺動(dòng)脈瓣移植術(shù)圍術(shù)期治療[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2010,13(14):153-155.

[3] 陳衛(wèi)民,王奇,劉媛.小主動(dòng)脈瓣環(huán)患者應(yīng)用ATS.AP瓣置換20例效果分析[J].中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué),2010,37(8):172-174.

[4] 張春曦,羅兆榴,黃達(dá)德,等.成年人小主動(dòng)脈瓣環(huán)者機(jī)械瓣膜置換術(shù)后遠(yuǎn)期療效[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2011,34(32):216-217.

[5] 廖健毅,嚴(yán)勤,徐志偉.兒童先天性主動(dòng)脈瓣上狹窄的外科治療[J].中華小兒外科雜志,2009,30(5):162-163.

[6] 陳景偉,羅瑞芳,鐘煥清,等.主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大術(shù)在主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中的應(yīng)用[J].中華全科醫(yī)學(xué),2009,7(2):245-246.

[7] 武忠,周慶,王強(qiáng),等.主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中人工心臟瓣膜-患者不匹配現(xiàn)象的預(yù)防[J].中華胸心血管外科雜志,2012,28(8):154-156.

Clinical Analysis an 234 Cases of Adolescents with Small Aortic Annulus Aortic Valve Disease Surgical Operation Effect

LIU Guang-qiang, ZHANG Li, HE Yong, XU Fa-zhen, WANG Mao-sheng, LI Zhong-jie, CHEN Chong, QIU Long-xing
(Gaozhou People's Hospital, Maoming 525200, China)

ObjectiveTo explore the clinical analysis of surgical operation effect of adolescent small aortic annulus aortic valve disease, and to guide clinical practice and clinical effect.MethodsIn our hospital in small aortic annulus aortic valve disease in adolescent patients with 234 cases, were randomly divided into two groups with 117 cases in each group, to observe the application of aortic valve replacement and annulus enlargement, including 25 cases of Nicks, 36 cases of Konno, 56 cases in group C were treated by Ross, the control group received traditional operation therapy, echocardiography evaluation of cardiac function after operation, two groups to improve the situation and the operation parameter index.ResultsThe patients were followed up for 1-3 years, left ventricular mass index, observation group, posterior wall thickness, the aortic transvalvular pressure difference were significantly better than control group(P＜0.05); improve heart function class NYHA has two groups after treatment, but NYHA cardiac function grade observation group improved more significantly than the control group(P＜0.05).ConclusionAortic valve replacement and mitral annular dilation operation, can effectively improve the success rate of operation, rapid postoperative recovery, promote growth, improve the quality of life of patients, increase the survival rate, clinical effect, is worth the clinical promotion.

Clinical analysis; Annulus enlargement; Aortic valve replacement

R654.2

B

1671-8194（2014）11-0075-02

茂名市科學(xué)技術(shù)局2013年科研項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：20130331）