嚴(yán)峰 何偉 楊建兵 王浩杰 李軍

McGrath-5型視頻喉鏡和直接喉鏡在殘齒老年患者氣管插管中的比較

嚴(yán)峰 何偉 楊建兵 王浩杰 李軍

目的 比較McGrath-5型視頻喉鏡和Macintosh直接喉鏡用于殘齒老年患者氣管插管的臨床效果。方法選取殘齒老年全麻患者80例，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)，按隨機(jī)數(shù)字表法分為McGrath-5視頻喉鏡組（A組）和Macintosh直接喉鏡組（B組），各40例。觀察患者在誘導(dǎo)前（T0）、誘導(dǎo)后2min（T1）、喉鏡置入會(huì)厭谷即刻（T2）、導(dǎo)管進(jìn)入聲門即刻（T3）、插管后1 min（T4）、插管后3min（T5）、插管后5 min（T6）各時(shí)點(diǎn)的SBP、DBP及HR的變化。記錄兩組患者聲門暴露分級(jí)、一次插管成功率和插管時(shí)間以及口腔黏膜、牙齒、牙齦損傷、咽痛和聲嘶等并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果兩組患者誘導(dǎo)后各時(shí)點(diǎn)的SBP、DBP及HR均較T0時(shí)點(diǎn)明顯下降（P＜0．05），B組T2時(shí)點(diǎn)HR明顯低于A組（P＜0．05）。A組Cormack-Lehane分級(jí)中Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)者明顯高于B組（P＜0．05），一次插管成功率明顯高于B組（P＜0．05），插管時(shí)間明顯短于B組（P＜0．05），且插管損傷的并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于B組（P＜0．05）。結(jié)論McGrath-5型視頻喉鏡用于氣管插管，較Macintosh直接喉鏡刺激小、暴露好、插管時(shí)間短，并發(fā)癥少，適合在殘齒老年患者中應(yīng)用。

McGrath-5視頻喉鏡 Macintosh直接喉鏡 殘齒患者 氣管插管 并發(fā)癥

殘齒是指從中切牙到第2前磨牙有缺損者。老年患者由于身體功能退化，常伴有門齒殘缺或孤立、松動(dòng)甚至完全缺如，對(duì)該類患者行氣管插管時(shí)插管難度增加，強(qiáng)行插管易造成牙齒、牙齦損傷，增加插管并發(fā)癥。因此在殘齒患者麻醉中氣管插管時(shí)進(jìn)行牙齒、牙齦的保護(hù)尤為重要。McGrath-5型視頻喉鏡是Aircraft醫(yī)療公司研發(fā)的一種新型便攜式視頻喉鏡，具有喉部顯露清晰、操作簡(jiǎn)單、便于教學(xué)和降低氣管插管難度等優(yōu)點(diǎn)，是目前解決困難氣管插管的有效工具之一[1]。筆者分別將Mc-Grath-5視頻喉鏡和Macintosh直接喉鏡用于殘齒老年患者，比較兩者氣管插管的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取余姚市人民醫(yī)院2011-03—2013-08殘齒老年全麻氣管插管患者80例，男43例，女37例；年齡68～90歲，平均（71.56±8.58）歲；體重45～70kg，平均（53.51±12.12）kg；ASAⅠ～Ⅲ級(jí)。其中胃癌10例，腸癌13例，肝癌2例，膽囊、膽總管結(jié)石35例，消化道穿孔4例，腸梗阻2例，腎輸尿管切開取石10例，全膀胱切除3例，門靜脈高壓癥行脾切除1例。術(shù)前簽署患者知情同意書。排除有上呼吸道損傷、腫瘤、氣道異物、胃食管反流和計(jì)劃清醒插管的患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為McGrath-5視頻喉鏡組（A組）和Macintosh直接喉鏡組（B組），每組40例。兩組患者性別、年齡、體重、身高及殘齒數(shù)等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 兩組患者均未予術(shù)前用藥。入手術(shù)室后建立肘前靜脈通道，輸注乳酸鈉林格注射液6ml/（kg·h）。連接Philip監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖和脈搏血氧飽和度（SpO2），穿刺橈動(dòng)脈連續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，生命體征穩(wěn)定5min后的測(cè)量值作為誘導(dǎo)前的基礎(chǔ)值（T0）。順序靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04mg/kg、舒芬太尼0.2μg/kg、丙泊酚1.2mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.2mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，面罩手控加壓供氧4min后行氣管插管。兩組患者均采用一次性加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管（上海泰科公司），管芯塑型，弧度同所用鏡片，涂上石蠟油潤(rùn)滑備用；插管操作均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉主治醫(yī)師實(shí)施，氣管導(dǎo)管男性ID為 7.5mm，女性ID為7.0mm。A組采用McGrath-5視頻喉鏡。麻醉誘導(dǎo)前視頻喉鏡裝上合適長(zhǎng)度的一次性特制鏡片，根據(jù)患者調(diào)節(jié)鏡片長(zhǎng)度，并檢查光源和顯像效果；麻醉誘導(dǎo)后操作者位于患者的頭頂部，助手站立于患者頭部右側(cè)，患者頭部處于自然位置，操作者左手持喉鏡，喉鏡片從患者口腔正中進(jìn)入，沿舌體弧度接近舌根，然后將鏡桿移至口腔正中線，繼續(xù)將鏡桿未用任何上提的力順勢(shì)推進(jìn)至咽腔。當(dāng)看到會(huì)厭后再稍稍往里到舌根會(huì)厭部，自然暴露聲門，用右手輕輕將氣管導(dǎo)管尖端送入聲門口，然后助手輕輕抽去管芯，同時(shí)順勢(shì)把導(dǎo)管推進(jìn)聲門至合適深度，然后退出喉鏡，完成插管。B組采用Macintosh直接喉鏡插管。左手持直接喉鏡按傳統(tǒng)方法挑起會(huì)厭、暴露聲門，右手置入帶管芯氣管導(dǎo)管，入聲門后拔除管芯完成插管。通過聽診和監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置，固定氣管導(dǎo)管，連接麻醉機(jī)控制通氣，潮氣量10ml/kg，呼吸頻率12次/min。兩組均采用1.0%～2.0%七氟烷維持麻醉。使用同種喉鏡2次插管不成功即插管失敗，遂改用其他方式進(jìn)行插管，同時(shí)該患者退出本研究。

1.3 觀察指標(biāo) 在誘導(dǎo)前（T0）、誘導(dǎo)后2min（T1）、喉鏡置入會(huì)厭谷即刻（T2）、導(dǎo)管進(jìn)入聲門即刻（T3）、插管后1min（T4）、插管后3min（T5）、插管后5 min（T6）各時(shí)間點(diǎn)記錄患者SBP、DBP及HR的變化。記錄兩組患者插管中的聲門暴露程度，采用Cormack-Lehane分級(jí)評(píng)估，Ⅰ級(jí)為聲門完全顯露，Ⅱ級(jí)為聲門部分顯露，Ⅲ級(jí)為不能顯露聲門（僅見會(huì)厭或會(huì)厭尖端），Ⅳ級(jí)為聲門和會(huì)厭均不能顯露。記錄插管總成功率、插管一次成功率和插管時(shí)間（從喉鏡進(jìn)入口腔至離開口腔的時(shí)間）。記錄插管并發(fā)癥如口腔黏膜損傷、牙齒、牙齦損傷、咽痛和聲嘶等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位間距）表示，組間比較非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者Cormack-Lehane分級(jí)的比較 A組Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)總和占75%，明顯高于B組（50%），而Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)總和占25%，明顯低于B組（50%），兩組患者Cormack-Lehane分級(jí)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者Cormack-Lehane分級(jí)的比較[例（%）]

2.2 兩組患者插管及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 A組患者一次插管時(shí)間為19（10～62）s，明顯短于B組的31（9～74）s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組一次插管成功率（97.5%），明顯高于B組（87.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組40例患者二次插管成功，而B組二次插管仍有2例失敗，換上級(jí)醫(yī)師盲探插管成功。A組插管并發(fā)癥如牙齦損傷、口腔黏膜損傷、咽喉痛及總并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于B組（均P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者插管及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[例（%）]

2.3 兩組患者插管前后各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較A組與B組插管期間血流動(dòng)力學(xué)各指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)波動(dòng)，麻醉誘導(dǎo)后T1、T2各時(shí)點(diǎn)的SBP、DBP及HR均較T0時(shí)點(diǎn)明顯下降（P＜0.05），T2時(shí)點(diǎn)降到最低，T3后逐漸恢復(fù)到正常水平。B組T2時(shí)點(diǎn)HR明顯低于A組（P＜0.05），其余時(shí)間兩組間血流動(dòng)力學(xué)各指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表4。

表4 兩組患者插管前后各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

3 討論

老年人心肺功能生理性衰退，容易引發(fā)圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的劇烈改變，因此降低圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生頻率、程度是維護(hù)老年患者安全，順利實(shí)施麻醉與手術(shù)的首要條件[2]。

目前在臨床應(yīng)用最多、最普遍的氣管插管方式仍使用普通Macintosh喉鏡，該喉鏡由于視野小暴露受限，易造成組織損傷。隨著科技不斷發(fā)展，已通過改善喉鏡形狀、性能等發(fā)明或技術(shù)以減少對(duì)會(huì)厭、舌根及咽喉部組織的直接刺激、同時(shí)也可減少了不良的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，趨勢(shì)之一就是插管技術(shù)的電子化和視頻化[2]。Mc-Grath-5型視頻喉鏡操作時(shí)不必直視聲門，改變了觀察喉部結(jié)構(gòu)的視角，降低了喉鏡的上提力，通過光學(xué)鏡片系統(tǒng)可在無需口咽喉三軸一線的情況下清楚觀察到聲門，順利完成插管[3-5]。本研究發(fā)現(xiàn)，A組Cormack-Lehane分級(jí)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)總和占75%，明顯高于B組，說明視頻喉鏡可降低患者Cormack-Lehane分級(jí)，聲門顯露顯著優(yōu)于直接喉鏡，減少了插管危險(xiǎn)性。Su等[6]對(duì)氣管插管技術(shù)與方法進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，視頻喉鏡在氣管插管方面是一個(gè)很好的直接喉鏡替代產(chǎn)品，且遇到困難插管優(yōu)勢(shì)更加突出[7]。本研究也發(fā)現(xiàn)，B組插管時(shí)間長(zhǎng)且一次插管成功率低，說明殘齒增加了直接喉鏡插管的難度，因?yàn)閷?duì)殘齒患者用直接喉鏡行氣管插管時(shí)，為避免對(duì)牙齒的損傷，需人為避開殘缺牙齒，從而影響聲門暴露，增加插管難度并延長(zhǎng)了插管的時(shí)間。而視頻喉鏡獨(dú)特的桿型設(shè)計(jì)，使其在插管過程中不依賴于患者的張口度，可以避開殘缺的牙齒，所以其插管時(shí)間短，且一次插管成功率高。

有研究顯示，氣管插管的傷害性刺激強(qiáng)度約是切皮刺激強(qiáng)度的150%，氣管插管刺激由上提喉鏡暴露喉部結(jié)構(gòu)對(duì)舌根、喉部組織的刺激和氣管導(dǎo)管對(duì)氣管黏膜的刺激組成，操作期間幾乎都發(fā)生血壓及心率反應(yīng)，并可誘發(fā)心律失常，增大了麻醉的危險(xiǎn)性[8-9]。亦有研究發(fā)現(xiàn)Macintosh喉鏡顯露聲門時(shí)，喉鏡片作用于舌根部的力量可高達(dá)5.4kg[10]，視頻喉鏡顯露聲門容易，無需口、咽和聲門成一直線,顯露聲門時(shí)所需上提用力明顯低于Macintosh喉鏡，從而減輕了對(duì)舌根和咽喉部的刺激，暴露充分，從理論上講較普通喉鏡的應(yīng)激反應(yīng)輕[11-12]。喉鏡暴露會(huì)厭谷時(shí)迷走神經(jīng)興奮最為明顯，本研究發(fā)現(xiàn)視頻喉鏡組挑起會(huì)厭時(shí)的心率降低程度明顯弱于普通喉鏡組，進(jìn)一步驗(yàn)證其導(dǎo)致的心血管應(yīng)激反應(yīng)較輕。而兩組插管期其他時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)各指標(biāo)的變化比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究表明氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)是整個(gè)操作過程中最強(qiáng)烈的刺激，導(dǎo)管對(duì)氣管內(nèi)黏膜的摩擦是血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)發(fā)生變化的原因之一[13]，與本文的研究結(jié)果基本一致。

牙齦損傷、口腔黏膜損傷、咽喉痛等均是氣管插管的常見并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)A組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組，說明使用視頻喉鏡插管可減少牙及咽喉部的刺激與損傷，與Walker等[14]研究一致。既往研究表明氣管插管技術(shù)導(dǎo)致牙齒、牙齦損傷的發(fā)生率為0.02%～0.1%[15-16]，而本研究為5%及22.5%，說明殘齒患者氣管插管時(shí)的損傷發(fā)生率顯著增加。Warner等[15]對(duì)598 904例患者的回顧性研究指出，術(shù)前較差的牙齒狀況是圍麻醉期牙齒損傷的危險(xiǎn)因素，上頜中切牙是最容易在插管中受損的部位。因此對(duì)殘齒患者進(jìn)行氣管插管時(shí)應(yīng)特別注意上頜中切牙的保護(hù)。

總之，McGrath-5型視頻喉鏡較普通喉鏡對(duì)氣管插管的血流動(dòng)力學(xué)影響小且持續(xù)時(shí)間短。對(duì)門齒殘缺或有松動(dòng)的老年患者，應(yīng)避免采用普通喉鏡以免增加損傷。視頻喉鏡避免插管困難老人反復(fù)插管，減少了麻醉并發(fā)癥，是門齒缺損、全身情況較差、心肺功能嚴(yán)重受損以及并存癥復(fù)雜的老年患者手術(shù)麻醉的首選。

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Comparison of McGrath-5 video laryngoscopy and direct laryngoscopy applied in tracheal intubation for elderly patients with residual teeth

Objective To compare the efficacy of McGrath-5 video laryngoscopy and Macintosh direct laryngoscopy for tracheal intubation in elderly patients with residual teeth．MethodsEighty elderly ASA gradeⅠ～Ⅲpatients with residual teeth undergoing general anesthesia in our hospital from 2011 March to 2013 August,were randomly assigned to receive McGrath-5 video laryngoscopy(group A,n=40)or Macintosh laryngoscopy(group B,n=40)for tracheal intubation．Systolic blood pressure (SBP),diastolic blood pressure(DBP)and heart rate(HR)changes were observed before induction(T0),2 min after induction(T1), laryngoscope into vallecula(T2),endotracheal tube into the glottis(T3),1 min(T4),3 min(T5)and 5 min after intubation(T6)．Cormack-Lehane class,the successful rate of first intubation and intubation time were recorded．The incidence of complications including oral mucosa,teeth and gums injury,sore throat and hoarseness were also documented．ResultsSBP,DBP and HR at each time point after induction in two group decreased significantly compared with T0 time point（P＜0．05）．HR at T2 was lower in group B than that in group A（P＜0．05）．Cormack-Lehane class in gradeⅠ+Ⅱaccounted 75%in group A,which was significantly higher than that in group B(50%,P＜0．05)．Intubation time in group A was significantly shorter than that in group B[19(10～62)s vs 31(9～74)s,P＜0．05],the successful rate of first intubation in group A was significantly higher than that in group B(97．5%vs 87．5%,P＜0．05),and the incidence of complications with intubation injury in group A was significantly lower than that in group B (30%vs 90%,P＜0．05)．ConclusionCompared with Macintosh laryngoscopy,McGrath-5 video laryngoscopy for endotracheal intubation has advantages of less irritation,better exposure,shorter intubation time and fewer complications,it is suitable for elderly patients with residual teeth．

McGrath-5 video laryngoscope Macintosh direct laryngoscope Residual tooth patients Endotracheal intubation Complications

2013-10-08）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

325027 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科（嚴(yán)峰、何偉、李軍，嚴(yán)峰為余姚市人民醫(yī)院在職研究生）；余姚市人民醫(yī)院麻醉科（楊建兵、王浩杰）

李軍，E-mail：lijun0068@163.com