張一帆 鄭約楠 邵國(guó)建

維持性血液透析患者血管通路感染因素分析

張一帆 鄭約楠 邵國(guó)建

血管通路是血液透析患者的生命線，K/DOQI血管通路的臨床實(shí)踐指南建議維持性血液透析患者的血管通路首選動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，其次可選用帶滌綸套長(zhǎng)期透析導(dǎo)管透析[1]。部分患者由于高齡、糖尿病、心功能差等因素使血管條件受限或無(wú)法建立長(zhǎng)期動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，導(dǎo)致長(zhǎng)期透析導(dǎo)管使用率較高。但血液透析長(zhǎng)期導(dǎo)管的導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率高，一直是臨床工作中的常見(jiàn)問(wèn)題。筆者分析了96例維持性血液透析患者血管通路的感染情況，為進(jìn)一步的治療提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2010-10—2013-12在我科留置血液透析長(zhǎng)期導(dǎo)管的維持性血液透析患者96例，男56例，女40例，年齡28～87歲，平均（63.82±13.88）歲。導(dǎo)管留置時(shí)間98～1 134d。原發(fā)病包括糖尿病腎病46例，間質(zhì)性腎炎4例，慢性腎小球腎炎17例，高血壓腎病15例，梗阻性腎病4例，多囊腎2例，腎癌術(shù)后孤立腎2例，痛風(fēng)腎2例，肝硬化相關(guān)性腎炎2例，狼瘡腎2例。

1.2 血管通路的建立情況

1.2.1 長(zhǎng)期血液透析導(dǎo)管 采用昆頓或巴德帶滌綸環(huán)雙腔導(dǎo)管，由我科醫(yī)師在門(mén)診手術(shù)室局麻下實(shí)行。右頸內(nèi)靜脈入路92例，股靜脈入路3例，左頸內(nèi)靜脈入路1例；應(yīng)用Seldinger技術(shù)，并采用撕脫型擴(kuò)張導(dǎo)管置管法，滌綸環(huán)距離導(dǎo)管皮膚出口處約2～3cm。

1.2.2 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 22例的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者由長(zhǎng)期導(dǎo)管過(guò)渡而來(lái)，均在我院門(mén)診手術(shù)室由我科醫(yī)師完成，內(nèi)瘺均為前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，其中左側(cè)19例，右側(cè)3例。

1.3 導(dǎo)管相關(guān)性血源性感染診斷方法及處理 導(dǎo)管置入后出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，典型表現(xiàn)為透析中或透析后24h內(nèi)畏冷、發(fā)熱，并排除其他部位感染者。從導(dǎo)管遠(yuǎn)端定量培養(yǎng)以及血培養(yǎng)中培養(yǎng)出同種病原體。診斷導(dǎo)管感染者立即行導(dǎo)管抽血培養(yǎng)，并給予抗感染治療，療程14d。診斷標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)見(jiàn)參考文獻(xiàn)[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 為排除不同患者、不同導(dǎo)管留置時(shí)間對(duì)感染率的影響，加入導(dǎo)管日及導(dǎo)管月的概念，即患者隨訪時(shí)間由置管當(dāng)天開(kāi)始計(jì)算，每天為1個(gè)導(dǎo)管日，每30d為1個(gè)導(dǎo)管月。如該導(dǎo)管月未發(fā)生感染，則計(jì)為陰性；如果在該導(dǎo)管月發(fā)生感染，則計(jì)為陽(yáng)性；本次感染治療結(jié)束后即進(jìn)入下個(gè)導(dǎo)管月。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 血管通路使用及退出情況 96例患者中，在我院繼續(xù)治療并改用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者共22例，仍然使用長(zhǎng)期導(dǎo)管30例（已有動(dòng)靜脈內(nèi)瘺但仍然使用長(zhǎng)期導(dǎo)管11例），死亡19例，轉(zhuǎn)腹膜透析1例，另外轉(zhuǎn)院18例，腎移植3例，退出3例。

2.2 病原菌分布情況 使用長(zhǎng)期導(dǎo)管的96例患者中出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血源性感染共22例次，其中革蘭陽(yáng)性菌感染共8例次，革蘭陰性菌感染共14例次，詳見(jiàn)表1。后改用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的22例患者均未再出現(xiàn)血管通路的細(xì)菌感染情況。

2.3 血管通路血源性感染情況 96例長(zhǎng)期導(dǎo)管患者中，右頸內(nèi)導(dǎo)管共感染21例次，留置股靜脈導(dǎo)管患者感染1例次。在96例導(dǎo)管置入患者中，共1 166導(dǎo)管月（34 994導(dǎo)管日），其中發(fā)生22例次導(dǎo)管相關(guān)性感染，感染率為1.8%（0.628次/1 000導(dǎo)管日）。在我院后來(lái)轉(zhuǎn)為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析的22例患者至2013年末為止均未發(fā)生感染，共267導(dǎo)管月（7 998導(dǎo)管日）。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者感染發(fā)生率較長(zhǎng)期導(dǎo)管患者低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.116，P=0.024）；在長(zhǎng)期導(dǎo)管患者中，導(dǎo)管留置時(shí)間＜1年的感染發(fā)生率低于導(dǎo)管留置時(shí)間≥1年以上的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.528，P=0.001）；而長(zhǎng)期導(dǎo)管患者中，不同性別、原發(fā)病、年齡、白蛋白、前白蛋白水平的患者間感染率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見(jiàn)表2～4。

表1 長(zhǎng)期導(dǎo)管感染細(xì)菌分布情況

表2 通路類(lèi)型對(duì)血管通路感染率的影響

表3 通路類(lèi)型對(duì)血管通路感染率的影響

表4 其他影響長(zhǎng)期導(dǎo)管感染率的因素

3 討論

感染是血液透析長(zhǎng)期導(dǎo)管應(yīng)用的常見(jiàn)問(wèn)題。長(zhǎng)期留置導(dǎo)管相關(guān)性病原性感染包括導(dǎo)管出口感染、導(dǎo)管皮下隧道感染、導(dǎo)管相關(guān)性血源性感染。本研究發(fā)現(xiàn)，我科血液透析中心帶滌綸套長(zhǎng)期透析導(dǎo)管相關(guān)性血源性感染感染率為1.8%，而有文獻(xiàn)報(bào)道為2.5～5.5次/ 1 000導(dǎo)管日[3]。我科低于上述報(bào)道，可能是因患者絕大部分為頸內(nèi)靜脈留置長(zhǎng)期導(dǎo)管，極少使用股靜脈留置長(zhǎng)期導(dǎo)管，而有數(shù)據(jù)顯示頸靜脈留置長(zhǎng)期導(dǎo)管感染發(fā)病率較股靜脈低[4]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我院導(dǎo)管相關(guān)性感染以革蘭陰性菌為主，包括肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、嗜麥芽假單胞菌以及銅綠假單胞菌等，而革蘭陽(yáng)性菌則以金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌多見(jiàn)。這與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)常見(jiàn)報(bào)道不同，大部分報(bào)道血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染致病菌主要來(lái)源是革蘭陽(yáng)性細(xì)菌，尤其是金黃色葡萄球菌和白色葡萄球菌，主要來(lái)源于皮膚表面[5-6]，但也有報(bào)道發(fā)現(xiàn)部分血液透析中心以革蘭陰性菌感染為主，如葉朝陽(yáng)等[2]報(bào)道革蘭陰性桿菌更多見(jiàn)。我院血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染以革蘭陰性菌為主的原因有：（1）我院血液透需患者平均年齡（63.82±13.88）歲，血液透析患者整體年齡偏大；（2）本組患者中糖尿病共47例，接近半數(shù)，存在自身免疫力低下；（3）發(fā)生感染的患者白蛋白水平（35.49±6.32）g/L，接近正常低限，營(yíng)養(yǎng)狀況不良；（4）本研究主要針對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性血源性感染，未統(tǒng)計(jì)導(dǎo)管隧道感染和導(dǎo)管出口感染有關(guān)，而導(dǎo)管隧道或出口感染可能包括更多革蘭陽(yáng)性菌。本研究培養(yǎng)結(jié)果提示，血液透析室導(dǎo)管感染抗生素的經(jīng)驗(yàn)治療不能忽視對(duì)革蘭陰性菌的治療，而要采用兩者兼顧的方案，例如治療上應(yīng)用萬(wàn)古霉素治療革蘭陽(yáng)性菌，聯(lián)合氨基糖甙類(lèi)和第三代頭孢治療革蘭陰性菌[7]。同時(shí)及時(shí)行外周血培養(yǎng)及導(dǎo)管培養(yǎng)，待培養(yǎng)結(jié)果明確后應(yīng)改用敏感的抗生素抗感染治療。

本研究中，筆者將由長(zhǎng)期導(dǎo)管改為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者與行長(zhǎng)期導(dǎo)管血液透析者的感染情況進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)22例患者改為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺后均未發(fā)生感染，而行長(zhǎng)期導(dǎo)管血液透析的患者中發(fā)生感染22例次，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這也與K/DOQI指南推薦動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為首選血管通路[1]要求相符。而使用長(zhǎng)期導(dǎo)管血液透析的患者中，隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，感染率明顯升高，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示導(dǎo)管留置時(shí)間越長(zhǎng)感染率越高。如果剔除時(shí)間因素，用導(dǎo)管月表示，≥60歲的患者感染率比＜60歲患者感染率高；白蛋白或前白蛋白水平高的患者感染率低于白蛋白或前白蛋白水平低的患者，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，可能需更大的患者數(shù)或更長(zhǎng)的時(shí)間來(lái)明確。另外，本研究中有3例股靜脈導(dǎo)管，其中感染1例，是否提示股靜脈長(zhǎng)期留置管的感染率要高于頸內(nèi)靜脈留置管，仍需要更多的樣本量進(jìn)一步探討。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)血液透析中心細(xì)菌感染可能以革蘭陰性菌感染為主；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的感染率要低于長(zhǎng)期導(dǎo)管的感染率。隨著長(zhǎng)期導(dǎo)管留置時(shí)間延長(zhǎng)，感染率逐步升高。而老年以及營(yíng)養(yǎng)狀況差的患者感染率要高于年輕的或營(yíng)養(yǎng)狀況佳的患者。

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2014-01-26）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

325000 溫州市中心醫(yī)院腎內(nèi)科

張一帆，E-mail：zhangyf0727@126.com