徐曉英 吳清美 陳其云 唐淑娟 王敏玲

血管超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)在PICC置管中的應(yīng)用

徐曉英 吳清美 陳其云 唐淑娟 王敏玲

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）能迅速稀釋藥物、解除藥物對周圍血管的損傷，保護患者上肢靜脈，減輕因反復(fù)穿刺及輸注強刺激藥物而引起的疼痛，因其操作簡便、使用安全、便于長期留置、經(jīng)濟、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢在臨床上廣泛應(yīng)用，尤其在腫瘤化療及靜脈高營養(yǎng)治療中[1]。雖然具有諸多優(yōu)點，但在臨床使用過程中仍出現(xiàn)部分不良反應(yīng)和并發(fā)癥，如肥胖（體重指數(shù)＞28）、水腫、反復(fù)治療等患者的血管條件不佳，肘部血管彈性差、無法直視或觸及，導(dǎo)管使用時間短，評估困難，一次性穿刺成功率低等因素，影響治療過程，增加患者的經(jīng)濟負擔。血管超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)（MST）PICC置管最早由美國靜脈注射治療護士Royer于2000年開展，可明顯提高PICC置管的一次性穿刺成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生，已成為國際上廣泛應(yīng)用的新技術(shù)[2]。我院靜脈輸液小組運用血管超聲評估結(jié)合MST進行PICC置管，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2012-01—2013-06在我院住院需行PICC置管的患者118例，采用抽簽法將其分為觀察組59例和對照組59例，觀察組男25例，女34例，年齡43～78歲，平均（58.4±10.1）歲。包括肺癌12例，乳腺癌術(shù)后12例，肝硬化、胰腺炎4例，食管癌2例，胃癌18例，結(jié)、直腸癌10例，惡性畸胎瘤1例。對照組男36例，女23例，年齡27～75歲，平均（57.5±11.7）歲。包括肺癌11例，乳腺癌術(shù)后9例，肝硬化、胰腺炎3例，食管癌3例，胃癌18例，結(jié)、直腸癌14例，惡性畸胎瘤1例。兩組患者性別、年齡、疾病類別比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。所有患者均知情同意。

1.2 儀器和材料 采用是美國SonoSite公司生產(chǎn)的SNerve型超聲儀，探頭型號及頻率為HFL38x/13-6MHz。導(dǎo)管選擇美國BD公司生產(chǎn)的PICC導(dǎo)管，全長65cm，型號5Fr，外徑1.70mm，內(nèi)徑0.76mm；型號4Fr，外徑1.2mm，內(nèi)徑0.6mm。MST穿刺套件（22G穿刺針、50cm直型導(dǎo)絲、擴皮刀、帶擴張器的撕裂性置管鞘）、PICC置管穿刺包、S-Nerve型超聲引導(dǎo)系統(tǒng)1臺、各種消毒用物、透明貼膜、皮尺、注射器（20ml、1ml各1個）、2%利多卡因、0.9%氯化鈉溶液、標記水筆、耦合劑等。

1.3 方法 PICC置管前，應(yīng)進行解剖學測量決定所需導(dǎo)管長度，以保證導(dǎo)管可完全進入上腔靜脈的下三分之一處及上腔靜脈與右心房的連接處?；颊呷∑脚P位，手臂外展90°（盡量與肩平行），置管的長度從預(yù)穿刺點沿靜脈走向測量至同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間隙。

1.3.1 對照組置管方法 采用常規(guī)方法置管：（1）扎止血帶，眼看手指觸摸進行血管評估[3]。（2）常規(guī)消毒、鋪無菌巾、穿無菌手術(shù)衣，建立無菌區(qū)；部位首選肘關(guān)節(jié)下的貴要靜脈，其次為肘正中靜脈和頭靜脈[4]；（3）操作者左手固定皮膚，右手持針，針尖斜面朝上，15°～30°進行靜脈穿刺，見回血，降低穿刺針與皮膚角度，再進1～2mm保持針芯位置，推進外套管，用左手拇指固定套管遠心端，食指或中指壓住近心端，右手撤出針芯，將PICC導(dǎo)管緩慢勻速送入靜脈，當導(dǎo)管置入10～15cm時囑患者向穿刺側(cè)轉(zhuǎn)頭，并將下頜壓低，抵住肩部，以防導(dǎo)管進入頸靜脈，送至預(yù)定深度，撤出套管、導(dǎo)絲，妥善固定。

1.3.2 觀察組置管方法 采用血管超聲引導(dǎo)下MST置管：（1）扎止血帶，用探頭探查肘關(guān)節(jié)上血管橫斷面，選擇貴要靜脈為靶向血管，再次了解血管內(nèi)徑以及與置入導(dǎo)管外徑匹配程度、皮下深度、走向和位置范圍，并在該位置作標記，松開止血帶。（2）常規(guī)消毒、鋪無菌巾、穿無菌手術(shù)衣，建立無菌區(qū)；部位首選肘關(guān)節(jié)上的貴要靜脈，其次為肘正中靜脈和頭靜脈[4]。（3）操作者持無菌探頭緊貼皮膚垂直（操作全程必須保持此角度）探查肘關(guān)節(jié)上內(nèi)側(cè)貴要靜脈的橫斷面圖像，保持穿刺針的斜面方向向上，操作者雙眼直視顯示屏，靶向血管在顯示器的垂直水平線上，左手保持探頭位置穩(wěn)定，右手持針穿刺；見回血后將穿刺針與探頭分離，左手穩(wěn)定穿刺針，降低進針角度，右手置入導(dǎo)絲，當體外導(dǎo)絲在體外剩下 10～15cm后停止送入；在導(dǎo)絲右方0.2～0.3cm處皮下注射2%利多卡因0.1～0.2ml，用擴皮刀鈍性擴出0.2～0.3cm小切口；檢查擴張器和撕裂性置管鞘是否旋緊，將導(dǎo)絲尾端穿過帶擴張器的撕裂性置管鞘；將置管鞘沿導(dǎo)絲送入血管后，右手將擴張器和導(dǎo)絲一同撤出；保留置管鞘在血管中，左手示指和中指按壓鞘尖端處止血；自置管鞘處置入導(dǎo)管，插管至預(yù)定深度后，退出置管鞘用力撕裂并取下，調(diào)整導(dǎo)管至所需長度。

1.4 療效評價及相關(guān)并發(fā)癥判斷標準 觀察并記錄兩組患者一次穿刺成功率，一次置管成功率（通過超聲檢查以確定導(dǎo)管頭端位置），置管2周內(nèi)靜脈炎發(fā)生率，2個月內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓發(fā)生率；發(fā)放滿意度測評表對置管時的疼痛感和導(dǎo)管固定舒適度等滿意度進行測評，總分10分，6分以上為滿意。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

穿刺靜脈選貴要靜脈57例，正中靜脈35例，頭靜脈26例；右臂穿刺94例，左臂穿刺24例；導(dǎo)管留置時間3～10個月；置管長度38～52cm，平均長度48.2cm。觀察組一次穿刺成功率、一次置管成功率及置管時滿意度均明顯高于對照組（P＜0.05），置管2周內(nèi)靜脈炎發(fā)生率、2個月內(nèi)靜脈血栓發(fā)生率均明顯低于對照組（P＜0.05），詳見表 1。

表1 兩組各項指標比較[例（%）]

3 討論

3.1 血管超聲引導(dǎo)下MST可提高PICC置管成功率 傳統(tǒng)的PICC置管采用肉眼觀察在肘窩或肘下靜脈進行盲穿，此法定位不精確，常需反復(fù)穿刺，一次成功率為65%～91%。本研究中對照組一次穿刺成功率81.3%，與文獻報道相符[5]。采用B超引導(dǎo)技術(shù)輔助穿刺能直接觀察血管的解剖結(jié)構(gòu)、清楚辨別動靜脈，探頭可提供多種深度的掃描（可探血管深度1.5～6.0cm，掃描寬度達1.9cm），對血管直徑、深度有直觀表達[6]，同時還能確定導(dǎo)管走向，實時引導(dǎo)穿刺進入血管腔，本研究中觀察組置管一次穿刺成功率為98.3%，明顯高于對照組。傳統(tǒng)PICC置管的穿刺針穿刺皮膚，潛行后直刺血管，對血管損傷大；對局部血管狀況差的特殊人群，如肥胖、水腫、反復(fù)化療等外周淺靜脈不可視而又觸摸不到的患者，穿刺成功率更低。MST采用細針進行穿刺，對組織損傷小，擴大了穿刺適用范圍，減少了傳統(tǒng)常規(guī)方法多次反復(fù)穿刺給患者帶來的皮膚損害和心理負擔。

3.2 血管超聲引導(dǎo)下MST可降低PICC相關(guān)并發(fā)癥 傳統(tǒng)常規(guī)方法置管操作對靜脈穿刺點處的靜脈角度、靜脈瓣、血管是否變細只能作出直觀的判斷和評估，不能對血管與置入導(dǎo)管的外徑是否匹配進行分析；且對血管的選擇穿刺均采用肉眼觀察和手觸摸估計的方法盲穿，有損傷神經(jīng)和動脈的風險；并采用14～16G穿刺針，穿刺時疼痛感明顯且對血管壁損傷大，常有反復(fù)回針探刺血管造成血腫現(xiàn)象發(fā)生，存在安全隱患；而穿刺部位均選擇肘關(guān)節(jié)下二橫指的地方，由于肘關(guān)節(jié)的活動，導(dǎo)管容易在穿刺點移動，頻繁對血管內(nèi)膜產(chǎn)生摩擦造成機械性靜脈炎和血栓。MST是應(yīng)用較細的穿刺針（22G）穿刺置入導(dǎo)絲，通過導(dǎo)絲置入帶擴張器的撕裂性置管鞘、撤出導(dǎo)絲和擴張器留置撕裂性置管鞘、再置入導(dǎo)管的方法。血管超聲引導(dǎo)下MST可及時判斷導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈并進行處置[7]。另外導(dǎo)管異位于其他靜脈，也易發(fā)生靜脈炎、靜脈血栓、導(dǎo)管堵塞。

3.3 血管超聲引導(dǎo)下MST可提高患者滿意度 血管超聲引導(dǎo)下MST進行PICC置管由于其使用超聲儀進行血管顯像，能清晰地探測到被穿刺血管具體位置，實時引導(dǎo)穿刺針進行血管穿刺，大大提高了一次性穿刺成功率，避免反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦，且較常規(guī)方法選用的針頭小，穿刺時疼痛感輕，對組織及血管損傷小，降低了PICC置管的并發(fā)癥，能明顯提高患者滿意度。不足之處是置管后不能及時定位上腔靜脈，需要行胸部X線檢查定位，但可排除導(dǎo)管頸外異位。

綜上所述，血管超聲引導(dǎo)下MST行PICC置管，能有效的減輕患者疼痛，提高一次性置管成功率，降低相關(guān)PICC并發(fā)癥，增加患者的滿意度和舒適度，減少了因血管條件不佳而置管失敗引起的經(jīng)濟損失，值得臨床推廣應(yīng)用。

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2013-12-11）

（本文編輯：嚴瑋雯）

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